Hemos leído con interés el trabajo del Dr. de la Plaza Llamas et al.1, sobre el neumomediastino y enfisema cervical como signo inicial en una dehiscencia anastomótica colorrectal. Recientemente tuvimos ocasión de tratar un caso similar, y lo excepcional del mismo nos ha animado a divulgarlo, así como comentar algunos detalles del caso de los referidos autores.
Varón de 85 años en estudio por anemia ferropénica se diagnostica de adenocarcinoma de sigma. Se realiza TC toraco-abdominal que no evidencia enfermedad a distancia, informando de una estadificación radiológica T2N0M0. Es intervenido mediante abordaje laparoscópico, realizando sigmoidectomía con anastomosis colorrectal término-terminal mecánica. El paciente evoluciona de forma favorable, presentando al 4.o día del postoperatorio un marcado enfisema cervical supraclavicular, que se extiende a miembros superiores, tórax y abdomen, sin asociar clínica de dolor abdominal. Se realiza TC toraco-abdominal que informa de importante enfisema cervical y neumomediastino (fig. 1A y B), destacando a nivel abdominal neumoperitoneo moderado en compartimento supramesocólico (fig. 1C) y 2 mínimas burbujas en la vecindad de la anastomosis colorrectal (fig. 1D), sin presencia de líquido ni otras alteraciones. Se realiza nuevo abordaje laparoscópico, hallando dehiscencia puntiforme en la cara anterior de la anastomosis colorrectal, que se evidencia mediante test de estanqueidad bajo aire, sin presencia de peritonitis asociada, realizando resección de la misma y nueva anastomosis colorrectal término-terminal mecánica. Durante el postoperatorio el paciente evoluciona de forma favorable, con resolución del enfisema de forma espontánea, sin tratamiento específico, por lo que es dado de alta 7 días después de la reintervención.
1A) Corte axial de la TC que muestra enfisema cervical supraclavicular anterior y posterior. B) Corte axial de la TC que muestra neumomediastino (flechas). C) Corte axial de la TC que muestra neumoperitoneo moderado (flecha). D) Corte axial de la TC que muestra mínima burbuja extraluminal en vecindad de anastomosis colorrectal (flecha).
El neumomediastino y enfisema cervical es un signo infrecuente como comienzo de dehiscencia de una anastomosis colorrectal1,2, habiendo sido hallado también en casos de diverticulitis perforada3 y perforación tras polipectomía endoscópica4. Como señala la literatura, el tiempo de demora en el diagnóstico es el que marca el pronóstico2. En nuestro caso, el diagnóstico se produjo en los primeros días postoperatorios, lo que permitió un tratamiento precoz, evitando el desarrollo de una peritonitis y la morbilidad asociada, y permitiendo realizar una nueva anastomosis. El hecho de no poder diagnosticar en el caso citado1 la dehiscencia hasta 11 días después de la intervención, dado que la paciente no presentó síntomas durante su estancia hospitalaria, alargó la estancia hasta los 60 días asociando, suponemos, importante morbilidad postoperatoria, y no permitiendo realizar una anastomosis durante el acto quirúrgico.
Queremos resaltar que, aunque el neumomediastino y el enfisema cervical pueden ser el primer signo de presentación de una dehiscencia de anastomosis colorrectal, el tiempo de demora en el diagnóstico y las condiciones intraabdominales que nos encontremos serán las que marcarán la actitud terapéutica y el pronóstico del cuadro, no debiendo ser de forma obligada un cuadro grave asociado a importante morbilidad y estancia prolongada.
