Introducción. El objetivo del presente estudio es exponer los resultados obtenidos en el tratamiento de la enfermedad pilonidal crónica por el método de exéresis en bloque con sutura primaria y profilaxis antibiótica preoperatoria.
Pacientes y método. Se estudian retrospectivamente 100 pacientes, intervenidos de enfermedad pilonidal sacrococcígea crónica, durante el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1998. Se analizan la técnica quirúrgica, la estancia media, la morbilidad y la tasa de recurrencia. El período medio de seguimiento ha sido de 19 meses (rango, 12-34 meses).
Resultados. De los 100 pacientes operados, hubo 70 curaciones y en 30 casos aparecieron las siguientes complicaciones: tres hematomas, tres seromas, ocho infecciones de la herida y 11 dehiscencias parciales. Un 6% de los casos fueron recidivados. La duración media de la hospitalización fue 10 días y el tiempo medio de cicatrización de 12 días.
Conclusiones. La resección simple más cierre primario en la enfermedad pilonidal crónica es bien tolerada por los pacientes, tiene un tiempo de cicatrización corto y permite una rápida incorporación al trabajo.
Introduction. The objective of the present study was to report the results obtained in the treatment of chronic pilonidal sinus disease by means of en bloc excision involving primary closure and preoperative antibiotic prophylaxis.
Patients and methods. A retrospective study was carried out in 100 patients who had been treated surgically for chronic sacrococcygeal pilonidal sinus disease between January 1997 and December 1998. The surgical technique, mean hospital stay, morbidity and recurrence rate were analyzed. The mean follow-up period was 19 months (range: 12 to 34 months).
Results. Of the 100 patients in the series, 70 were cured; the following complications were recorded: hematoma (n = 3), seroma (n = 3), wound infection (n = 8) and partial dehiscence (n = 11). The recurrence rate was 6%. The mean hospital stay was 10 days and the mean time to wound closure was 12 days.
Conclusions. In chronic pilonidal sinus disease, simple excision plus primary closure is well tolerated by the patients and is associated with a short time to wound closure and a rapid return to work.
Introducción
La enfermedad pilonidal interglútea fue descrita por Herbert Mayo en 1833 y Anderson en 1847, siendo Hodges, en 1880, quien la denominó seno pilonidal ("nido de pelos"). Esta lesión hace referencia a una o varias formaciones quisticofistulosas mediales sacrococcígeas, revestidas por epitelio escamoso, que pueden contener pelos1.
Es un trastorno frecuente que afecta fundamentalmente a varones en el segundo y tercer decenios de la vida. Se han implicado como factores etiopatogénicos la obesidad, la fricción y las hormonas sexuales2. Su etiología está en discusión; una teoría postula el origen congénito (defendida por Stone y Fox) y otra el adquirido (Patey y Scarff), siendo esta última la de mayor aceptación actualmente y la que proporciona una mejor explicación a las lesiones recidivantes1,3, aunque la principal controversia radica en la modalidad de su tratamiento quirúrgico.
Presentamos un estudio retrospectivo de 100 pacientes con enfermedad pilonidal, tratados mediante exéresis en bloque con sutura primaria. El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia con dicha técnica.
Pacientes y método
Incluimos en este estudio a 100 pacientes con quistes pilonidales crónicos, no infectados, intervenidos con la técnica de "exéresis en bloque" y cierre primario, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Vigil de Quiñones de Sevilla, desde enero de 1997 a diciembre de 1998; fueron excluidos otros 14 pacientes operados en este período por no acudir a las revisiones postoperatorias.
Los datos clínicos evaluados han sido: edad, sexo, antecedentes, intervalo entre el comienzo de los síntomas y la cirugía programada, duración de la hospitalización, complicaciones postoperatorias, tiempo de cicatrización y recidivas.
Antes de la intervención, el área sacrococcígea es rasurada, lavada y desinfectada con povidona yodada. Se aplicó anestesia raquídea en 94 casos, general en tres, local más sedación en dos y epidural en un caso. El paciente es situado en posición prona y los glúteos separados con tiras de esparadrapo, para aumentar el campo quirúrgico. En el 97% de los casos aplicamos profilaxis antibiótica, administrando 1 g de ceftriaxona 1 h antes de la intervención. Dejamos drenaje aspirativo en una ocasión. Respecto a la técnica quirúrgica, primero exploramos con estilete los trayectos fistulosos, después realizamos una incisión en huso y extirpación en bloque del sinus, hasta alcanzar la fascia sacra. Efectuamos una meticulosa hemostasia con bisturí eléctrico. La herida se cierra con puntos sueltos de ácido poliglicólico, incluyendo en ambos lados tejido celular subcutáneo y fascia sacra, para eliminar los espacios muertos y anudándose sobre rollos de gasas. La piel se suturó con seda o monofilamento. El estudio histológico de las piezas extirpadas confirmó el diagnóstico en todos los casos.
Los puntos profundos de ácido poliglicólico fueron extraídos al quinto día y los superficiales al octavo o décimo día. Consideramos como infección cualquier exudado purulento drenado por la herida, independientemente de la confirmación mediante cultivo. Se prohibió la sedestación durante una semana después de la operación. Al ser dados de alta hospitalaria, aconsejamos a los pacientes el rasurado cuidadoso de la piel cercana a la herida y una higiene rigurosa. El seguimiento ha sido de 12-34 meses (media, 19 meses).
Resultados
Fueron intervenidos 92 varones y 8 mujeres. La edad media fue de 21 años (rangos 18-50 años) (tabla 1). En cuanto a los antecedentes quirúrgicos sobre el sinus, 10 pacientes habían sido operados anteriormente y seis precisaron drenaje de absceso sacrococcígeo.
El intervalo entre el comienzo de los síntomas y la cirugía programada fue de 11 meses, oscilando entre uno y 48 meses.
La estancia postoperatoria media fue de 10 días, dato no valorable por tratarse de un hospital militar, en el que la mayoría de los pacientes son dados de alta hospitalaria con la resolución del proceso.
La morbilidad postoperatoria consistió en tres seromas, tres hematomas, ocho infecciones de la herida y 11 dehiscencias parciales (tabla 2). En los casos de infección, los microorganismos aerobios hallados fueron: E. coli, S. aureus, enterococo, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.
El tiempo medio de cicatrización en los casos no complicados fue de 12 días y en los infectados 41 días.
El porcentaje de recidivas ha sido del 6%, con un tiempo medio de aparición de recidiva de 96 días.
Discusión
La enfermedad pilonidal afecta principalmente a varones jóvenes y supone el 20% de la cirugía de área4. Es útil clasificar esta afección en tres categorías: a) absceso pilonidal; b) enfermedad pilonidal crónica, y c) enfermedad pilonidal compleja, precisando cada una de tratamiento específico5. Nosotros revisaremos la enfermedad pilonidal crónica, que suele cursar con episodios de agudización, los cuales requieren en ocasiones drenaje quirúrgico (el 6% en nuestra serie) y tienen una importante repercusión socioeconómica6.
Hay una gran diversidad de técnicas quirúrgicas empleadas en su tratamiento (tabla 3), aunque ninguna es la más eficaz. Las intervenciones propuestas comprenden desde la inyección de fenol7 a técnicas de colgajo cutáneo8 o incisión asimétrica9. Los objetivos de la cirugía deben ser: eliminar la enfermedad, reducir el tiempo de cicatrización, las complicaciones, las recidivas y minimizar el coste económico para la comunidad10.
Nosotros, si no hay signos de infección, realizamos resección y cierre primario, que logra una cicatrización más rápida, es mejor tolerada por los pacientes y permite una pronta reincorporación al trabajo. En nuestros casos, el tiempo medio de curación fue de 12 días, semejante al de otras series, y muy por debajo al del método por segunda intención (2-3 meses)11.
Diversos autores han defendido la profilaxis antibiótica, por considerar esta cirugía contaminada con riesgo4, debiendo cubrirse el espectro de los gramnegativos, grampositivos y anaerobios, al presentarse una flora mixta en muchas ocasiones12,13, como ha ocurrido en varios de nuestros casos. Está en discusión qué antibiótico debe utilizarse y el número de dosis14,15. En nuestra serie hemos usado ceftriaxona (1-3 dosis), que posee una vida media prolongada. El porcentaje de infección de la herida fue del 8%, que coincide con el promedio de la bibliografía revisada (tabla 4).
Las dehiscencias espontáneas parciales suponen 11 casos, por debajo de las cifras referidas en otras publicaciones16. Coincidimos con Blasco Segura en que la infección y dehiscencia, que complican esta técnica cerrada, retrasan la cicatrización final; sin embargo, ésta se alcanza antes que si se emplea la técnica abierta de entrada2.
En la enfermedad pilonidal crónica la mayoría de las recidivas aparecen en los primeros 3 años11. Las precoces ocurren antes de los 6 meses y se deberían a exéresis incompleta, hematoma profundo o deficiente cicatrización6. Nuestro índice de recurrencia fue del 6%, similar al de otros autores (1,16) (tabla 5). La recidiva más tardía ocurrió a los 200 días (media, 96 días). Es muy importante una higiene rigurosa y el rasurado de la piel interglútea para evitar la aparición de recurrencias, al impedir la acumulación de detritus, así como la penetración del pelo en la cicatriz.
En conclusión, para nosotros la exéresis y el cierre simple es la intervención de elección en la enfermedad pilonidal crónica, ya que permite la curación en la mayoría de los pacientes a las 2 semanas, es muy bien tolerada y facilita una reincorporación laboral precoz. El uso de un antibiótico profiláctico es aconsejable para mejorar los resultados quirúrgicos. Empleamos la técnica abierta en los casos operados en fase de infección. Los pacientes tributarios de resecciones amplias precisarían técnicas de colgajo cutáneo, que disminuyen la tensión de la cicatriz y la fricción8.
