Buscar en
Cirugía Española
Toda la web
Inicio Cirugía Española Enfermedad persistente y recaída en el carcinoma medular de tiroides. Serie de ...
Información de la revista
Vol. 97. Núm. 4.
Páginas 234-237 (Abril 2019)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 97. Núm. 4.
Páginas 234-237 (Abril 2019)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.ciresp.2018.08.008
Acceso a texto completo
Enfermedad persistente y recaída en el carcinoma medular de tiroides. Serie de casos
Persistent disease and recurrence in medullary thyroid carcinoma: A case series
Visitas
...
Ana Alicia Tejera Hernándeza,
Autor para correspondencia
anath15@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, María Isabel Gutiérrez Ginera, Juan Carlos Rocca Cárdenasb, Fructuoso Rodríguez Rodrígueza, Juan Ramón Hernández Hernándeza
a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Características de los pacientes intervenidos (n=12)
Tabla 2. Relación de los niveles de calcitonina con la enfermedad persistente y la recaída loco-regional (n=12)
Mostrar másMostrar menos
Texto completo

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es una enfermedad poco frecuente que cursa de forma silente, y que se suele diagnosticar en estadios avanzados. Esta entidad representa de un 2 a un 5% de todos los cánceres de tiroides, y a través de los años se conoce mejor su relación con los factores genéticos y la presencia de infiltración ganglionar. Se puede presentar de forma esporádica (70-80%) o asociado a un complejo grupo de endocrinopatías familiares (20-30%)1. Las mutaciones del proto-oncogén RET localizado en el cromosoma 10q11.2 producen una alteración del receptor transmembrana de la tirosina-quinasa causante de las manifestaciones clínicas en el tiroides, en el caso del tipo esporádico y en diferentes órganos cuando está asociado a los síndromes familiares2. EL CMT afecta a las células parafoliculares, aumentando la secreción de calcitonina, convirtiendo estos niveles en un marcador útil para evaluar la respuesta al tratamiento y mantener un seguimiento. En la mitad de los casos, al momento del diagnóstico, el paciente presenta afectación ganglionar o a distancia, disminuyendo la supervivencia media en estos últimos a 3 años con altas tasas de enfermedad persistente y recaída loco-regional3. Presentamos una serie de 12 casos, analizando las características relacionadas con la persistencia y recaída de la enfermedad.

Desde 2000 a 2016 se intervinieron en nuestro centro 12 pacientes por CMT, con un seguimiento medio de 86 meses, y una supervivencia media global de 7,1 años. La mayoría eran mujeres (58%), con una edad media de 52 años, y sin antecedentes familiares de carcinoma, indicándose el estudio de las mutaciones del proto-oncogén RET solo en 3 casos. Clínicamente, el 33% iniciaron con adenopatías cervicales palpables, asociadas a otros síntomas como presencia de bocio, nódulo o disnea, y en más de la mitad de los enfermos el diagnóstico se obtuvo en el estudio histológico de la pieza de forma incidental, requiriendo como consecuencia más de 2 intervenciones quirúrgicas para su tratamiento (tabla 1). El estudio analítico (descartar otros tumores endocrinos), la ecografía cervical (valoración de cadenas ganglionares laterales) y el TAC cérvico-torácico, se realizó de forma sistemática como estudio de extensión en todos los pacientes durante el preoperatorio, completándose antes de la cirugía totalizadora en aquellos donde el diagnóstico fue incidental. Se realizó tiroidectomía total en todos los enfermos, con vaciamiento central bilateral en 7 de ellos, el 57% durante el mismo acto quirúrgico y el resto en una segunda cirugía, realizando el vaciamiento del compartimento lateral solo a 4 (casos n.° 8-11). En 4 enfermos la cirugía se realizó de forma paliativa, ya que presentaban invasión muscular o esofágica extensa, asociada a enfermedad metastásica principalmente mediastínica o pulmonar. Tres pacientes presentaron complicaciones (tabla 1) como parálisis recurrencial bilateral (caso n.° 3), hipoparatiroidismo transitorio (caso n.° 8) y hematoma asfíctico (caso n.° 9), derivando este último en reintervención.

Tabla 1.

Características de los pacientes intervenidos (n=12)

Caso  Edad  Sexo  Tipo  Motivo de consulta  Diagnóstico  Cirugía  Complicaciones  Histología  Adyuvancia 
50  Nódulo + bocio  Postoperatorio  TTA    CMT 25mm   
53  Nódulo + bocio  Postoperatorio  TT    CMT 35mm, multifocal, IV e IP  Iodo 
66  Bocio
+ disnea 
Preoperatorio  TTB  Parálisis recurrencial  CMT 12mm, multifocal, IC e IL  Iodo
Radioterapia 
72  MEN  Adenopatías
+ disnea 
Preoperatorio  TTBa    CMT 50mm, multifocal, IV, IP e IL  Radioterapia
 
51  Nódulo
+ adenopatías 
Postoperatorio  TTBa    CMT 50mm, multifocal, bilateral, IC, IV, IP, IM e IL  Radioterapia 
46  Nódulo  Postoperatorio  TT    CMT 22mm   
43  Nódulo + bocio  Preoperatorio  TTA    CMT 40mm e IC   
44  Nódulo  Postoperatorio  TTA  HipoPTH transitorio  CMT 11mm   
57  Adenopatías  Preoperatorio  TTAa  Hematoma asfíctico  CMT 20mm, multifocal, bilateral, IC, IV, IP, IM e IL  Radioterapia 
10  35  Adenopatías  Preoperatorio  TTAa    CMT 35mm, multifocal, bilateral, IC, IV, IP, IM e IL  Radioterapia vandetanib 
11  62  Nódulo + bocio  Postoperatorio  TTA    CMT 12mm   
12  51  Nódulo  Postoperatorio  TTA    CMT 80mm   

CMT: carcinoma medular de tiroides; E: esporádico; F: familiar; IC: infiltración capsular; IL: infiltración linfática; IM: infiltración muscular; IP: infiltración perineural; IV: infiltración vascular; M: mujer; MEN: multiple endocrine neoplasia; TT: tiroidectomía total; TTA: tiroidectomía total ampliada; TTB: tiroidectomía total + biopsia de adenopatía; V: varón.

a

Cirugía paliativa

Se consideró enfermedad persistente a la elevación mantenida de la calcitonina 6 meses después de la cirugía, y recidiva al aumento de la misma después de su descenso o normalización en este periodo de tiempo4. El 71% de los pacientes con persistencia o recaída de la enfermedad presentaban al diagnóstico cifras de calcitonina superiores a 500pg/ml (tabla 2). Cuatro pacientes presentaron enfermedad persistente (casos n.° 4, 5, 9 y 10), en 2 de ellos (casos n.° 4 y 5) no se observó descenso de los niveles de calcitonina tras la cirugía, y durante el seguimiento fueron aumentando progresivamente, mientras que en el resto (casos n.° 9 y 10) estos niveles descendieron inicialmente, pero volvieron a aumentar a los pocos meses. El mantenimiento de los niveles elevados del primer grupo se explica por la presencia de enfermedad metastásica no resecada, y la aparición de afectación en nuevas localizaciones5,6, mientras que la disminución de la carga tumoral explicaría el descenso inicial de la calcitonina en el segundo grupo6. Aunque está ampliamente aceptado que los niveles de calcitonina tienen relación con el pronóstico de estos enfermos, no siempre coincidirán con la cantidad de depósitos metastásicos en los mismos, pudiendo observarse enfermedad diseminada con niveles no muy elevados de este parámetro7.

Tabla 2.

Relación de los niveles de calcitonina con la enfermedad persistente y la recaída loco-regional (n=12)

Caso  Recidiva/persistencia  Niveles de calcitonina (pg/ml)Metástasis  Supervivencia (años) 
    Diagnóstico  <6>6   
  50  ↓  ↑    17 
Recidiva (3a)  70  ↓  ↑  Hepáticas pulmonares  12 
Recidiva (10a)  768  ↓  ↑  Mediastínicas  17 
Persistencia  48.000  ↑  Mediastínicasa  <1 
Persistencia  7.900  ↑  Pulmonaresa  7 
Recidiva (3a)  109  ↓  ↑  Mediastínicas  17 
  15  ↓  ↑   
  ↓  ↑   
Persistencia  1.534  ↓  ↑  Mediastínicasa pulmonares 
10  Persistencia  6.027  ↓  ↑  Pulmonaresa 
11    140  ↓  ↑   
12    19  ↓  ↑    <

a: años de aparición desde la cirugía inicial; m: meses; ↓: descenso; ↑: aumento; =: igual; †: exitus.

a

Aparición al momento del diagnóstico.

En cuanto a las recidivas (casos n.° 2, 3 y 6), observamos que la cirugía inicial se limitó al tiroides con biopsia selectiva de alguna adenopatía y, aunque existía infiltración capsular, vascular o linfática en la histología, no se realizó ningún otro procedimiento quirúrgico en ese momento. Esto pudiera confirmar la necesidad de realizar un vaciamiento central bilateral en todos los enfermos, en especial si presentan niveles elevados de calcitonina y adenopatías sospechosas en la ecografia8–10, dejando el vaciamiento del compartimento lateral a casos seleccionados (evidencia de adenopatías patológicas centrales y laterales)9. Con el tiempo se ha demostrado que la realización de un vaciamiento central bilateral reglado disminuye las tasas de recidivas loco-regionales, por lo que técnicas como el «berry-picking» no son recomendadas8,9.

Observamos características comunes en ambos grupos de pacientes (persistentes y recidivas), la mayoría presentaban adenopatías patológicas en el inicio de la enfermedad y se les había realizado una cirugía inicial del tiroides incompleta. Además, los tumores eran de mayor tamaño, multifocales y con infiltración capsular o vascular. Todos factores pronósticos desfavorables conocidos en la literatura1,8,9,11. El caso n° 6 sería una excepción a tener en cuenta, ya que se trata de un tumor de menor tamaño (22mm), unifocal, sin infiltración capsular o vascular y con una larga supervivencia a pesar de haber recidivado a los 3 años de la cirugía inicial. La radioterapia externa es la opción adyuvante más común sobre todo en los 4 pacientes paliativos y en uno de los que recidivó, utilizándose el vandetanib en uno de los casos más recientes con buena respuesta hasta el momento actual. El iodo radiactivo se utilizó como adyuvancia en 2 enfermos que presentaban carcinoma papilar asociado. Todos los pacientes que recidivaron presentaron durante el seguimiento enfermedad metastásica, siendo la primera causa de muerte general la insuficiencia respiratoria derivada de las mismas.

Los niveles de calcitonina siguen siendo piedra angular en el seguimiento de los enfermos, que asociado a otras características (tratamiento quirúrgico incompleto, presencia de infiltración ganglionar, tamaño tumoral y características anatomopatológicas desfavorables de la tumoración), pueden predecir el pronóstico de los mismos. Nuevas terapias como los inhibidores de tirosina-quinasa están siendo utilizados con buenos resultados iniciales, pero su uso está limitado solo a pacientes con gran carga tumoral y evidencia de progresión de la enfermedad2. Hasta que aparezcan nuevas líneas de tratamiento será la cirugía el único tratamiento efectivo de esta enfermedad y son los factores pronósticos los que nos ayudaran a seleccionar la mejor opción terapéutica para cada tipo de pacientes.

Autorías

Todos los autores han participado en el diseño del estudio, adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.

Bibliografía
[1]
W. Douglas Ball.
Medullary Thyroid Cancer: Monitoring and Therapy.
Endocrinol Metab Clin North Am, 36 (2007), pp. 823-837
[2]
E. Grande, S. Santamaría, J. Capdevila, E. Navarro, C. Zafón, Y. Ramón, et al.
Consensus on management of advanced medullary thyroid carcinoma on behalf of the Working Group of Thyroid Cancer of the Spanish Society of Endocrinology (SEEN) and the Spanish Task Force Group for Orphan and Infrequent Tumors (GETHI).
Clin Transl Oncol, 18 (2016), pp. 769-775
[3]
H. Song, C. Lin, E. Yao, K. Zhang, X. Li, Q. Wu, et al.
Selective Ablation of Tumor Suppressors in Parafollicular C Cells Elicits Medullary Thyroid Carcinoma.
J Biol Chem, 292 (2017), pp. 3888-3899
[4]
A. Machens, H. Dralle.
Benefit-risk balance of reoperation for persistent medullary thyroid cancer.
Ann Surg, 257 (2013), pp. 751-757
[5]
J.M. Villar, V. Soria, A. Colina, B. Flores, M.T. Gutiérrez, J. Ortega, et al.
Clinical Pathway for Thyroidectomy [Article in English, Spanish].
[6]
S.A. Wells, S.L. Asa, H. Dralle, R. Elisei, D.B. Evans, R.F. Gagel, American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma, et al.
Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma.
Thyroid, 25 (2015), pp. 567-610
[7]
M.R. Pelizzo, F. Torresan, A. da Roit, I. Merante, S. Chondrogiannis, L. Rampin, et al.
Mild to moderate increase of serum calcitonin levels only in presence of large medullary thyroid cancer deposits.
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol, 34 (2015), pp. 378-382
[8]
S. Momin, D. Chute, B. Burkey, J. Scharpf.
Prognostic variables affecting primary treatment outcome for medullary thyroid cancer.
Endocr Pract, 23 (2017), pp. 1053-1058
[9]
L.X. Jin, J.F. Moley.
Surgery for lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma: A review.
Cancer, 122 (2016), pp. 358-366
[10]
L.A. Magracha, A. Varelaa, B. Barceloa, R. Lozoyaa, J. Garijoa.
Cirugía de la recidiva del carcinoma medular de tiroides.
Cir Esp, 68 (2000), pp. 183-184
[11]
A. Ríos, J.M. Rodríguez, J.M. Acosta, M.D. Balsalobre, N. Torregrosa, J. Sola, et al.
Prognostic value of histological and immunohistochemical characteristics for predicting the recurrence of medullary thyroid carcinoma.
Ann Surg Oncol, 17 (2010), pp. 2444-2451
Copyright © 2018. AEC
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos