Introducción
El diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones tardías de las incisiones laparotómicas, con independencia de su procedimiento original, siguen encomendados a la cirugía general. Con mayor frecuencia se trata de hernias ventrales, y en menos casos de granulomas por suturas. Sin embargo, otras entidades patológicas pueden radicar en la antigua cicatriz, algunas de difícil catalogación inicial1, por lo que son motivo de consultas recurrentes o de error diagnóstico preoperatorio. En la población femenina premenopáusica, una vez excluidos los procesos más comunes, debe considerarse el diagnóstico de endometriosis ectópica en la cicatriz, máxime si existen antecedentes de laparotomía2 o laparoscopia3 por intervención obstétrica o ginecológica. A continuación, presentamos los casos de 2 pacientes con nódulo doloroso en la cicatriz de laparotomía por cesárea, clínicamente sugestivos de endometriosis extrapelviana, confirmada por el examen anatomopatológico tras su extirpación.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 30 años, con antecedentes de cesárea 7 años antes. Consulta por dolor en incisión laparotómica media infraumbilical desde hacía 4 meses, de características más o menos cíclicas, y ocasionalmente intenso en el período premenstrual. No refería otros antecedentes patológicos de interés, salvo dismenorrea de reciente instauración. En la exploración física, se apreciaba, en el tercio superior de la cicatriz, una zona indurada y mal definida de 4 cm, selectivamente dolorosa y fija en la pared abdominal; el resto del examen era normal. Con la sospecha clínica de endometrioma laparotómico se practicó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, que mostraba un nódulo de 1,5 cm de diámetro, compatible con la orientación diagnóstica, por encima de la unión de ambos músculos rectos anteriores (fig. 1). En la intervención, tras la resección de la cicatriz cutánea, se halló, en el espacio celular subcutáneo, un nódulo no encapsulado de 2 cm, adherido al plano aponeurótico, que se extirpó con amplitud. El curso postoperatorio fue normal. El informe anatomopatológico confirmaba el diagnóstico de endometriosis.
Figura 1. TC abdominal, con contraste intravenoso. Lesión nodular de 1,6 cm de límites ligeramente irregulares, que se realza de forma discreta con el contraste intravenoso a nivel infraumbilical y por delante de la unión de ambos músculos rectos anteriores.
Caso 2
Mujer de 33 años, con antecedentes de cesárea hacía 7 años. Consulta por dolor selectivo, de características cíclicas intermenstruales, en el extremo derecho de la cicatriz de Pfannenstiel y en la proximidad a una incisión de apendicectomía remota. En la exploración destacaba dolor a punta de dedo, sin nódulo palpable. La ecografía-Doppler demostraba, en el tercio inferior del músculo recto anterior derecho, una formación nodular sólida de 9 x 4 mm que, repetida en período premenstrual, presentaba hipervascularización (fig. 2). La punción-aspiración con aguja fina confirmó citología compatible con tejido endometrial. En la intervención quirúrgica, se realizó una exéresis del nódulo descrito por la ecografía en su localización muscular. El curso postoperatorio no presentó complicaciones. El examen anatomopatológico del nódulo resecado confirmó el diagnóstico de endometriosis. Dos años después fue intervenida, en otro centro hospitalario, de endometriosis pelviana sintomática sin detectarse recidiva en la incisión.
Figura 2. Ecografía con Doppler Color. Nódulo sólido de 9 mm, hipoecoico y bastante bien delimitado, en el espesor de las fibras del músculo recto anterior derecho, detectándose moderado flujo vascular en su interior.
Discusión
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, y ocurre con mayor frecuencia en el espacio pelviano. En torno a un 8-15% de la población femenina en edad reproductiva padece este trastorno. Su presentación extrapelviana se ha descrito en numerosas instancias y en diversas localizaciones anatómicas, aunque la mayor incidencia asienta en las cicatrices laparotómicas tras la cirugía ginecológica u obstétrica. Entre el 0,03 y el 0,4% de las incisiones abdominales por cesárea4 acaba desarrollando, a lo largo del tiempo, el crecimiento de endometriomas. Su fisiopatología es controvertida y podría obedecer a cualquiera de las 2 teorías más aceptadas5,6. La primera de ellas consistiría en el transporte y depósito de células endometriales por regurgitación a través de las trompas de Falopio, por diseminación vascular o linfática, o por implante directo en la cicatriz tras la apertura uterina. La segunda se basaría en fenómenos de metaplasia en células con capacidad multipotencial localizadas fuera del tracto uterino, las cuales experimentarían, bajo estímulos específicos, una transformación endometriósica. En los casos clínicos descritos, cualquiera de los 2 mecanismos podría hallarse involucrado, aunque la teoría del implante directo se ajustaría mejor al primer caso, mientras que en el segundo caso la existencia de una grave endometriosis pelviana podría correlacionarse con evolución metaplásica producida bajo estímulos endocrinos mantenidos en el tiempo. También se han descrito endometriomas en los puertos de trocares laparoscópicos3, así como sin cirugía previa de ningún tipo7, aunque su prevalencia en la bibliografía es baja.
El diagnóstico de la endometriosis incisional debe emprenderse desde la sospecha clínica y tras considerar las causas más frecuentes de las alteraciones tardías en la herida laparotómica, como eventraciones, granulomas a suturas, abscesos crónicos y otras menos frecuentes, como tumores desmoides, sarcomas o nódulos metastásicos. La valoración, tras una historia clínica minuciosa, de un nódulo cíclicamente doloroso y localizado en una cicatriz laparotómica ginecológica u obstétrica previa, en una mujer en edad reproductiva, resulta, cuando menos, altamente sugestiva de endometriosis ectópica, y algunos autores consideran la indicación quirúrgica sin más pruebas complementarias. En cuanto a los procedimientos diagnósticos directos, la citología obtenida por punción-aspiración con aguja fina a ciegas o mejor guiada por ecografía puede resultar patognomónica8, si bien su negatividad no la descarta. Se utilizó este procedimiento para el segundo caso clínico referido, que confirmó el proceso. Los métodos de imagen9, la ecografía, la TC y la resonancia magnética, contribuyen fundamentalmente a la localización precisa de la lesión endometriósica y al diagnóstico diferencial con otras enfermedades más frecuentes, sobre todo con eventraciones laparotómicas, aunque no poseen una alta sensibilidad ni una especificidad de certeza.
El tratamiento de la endometriosis ectópica incisional es quirúrgico, una vez establecido el diagnóstico o con sospecha de éste. La extirpación amplia de la lesión, con márgenes libres, es lo apropiado. En pocas ocasiones debe recurrirse al empleo de mallas protésicas para la cobertura de los defectos fasciales, y se desaconseja incluso su implantación para la reparación de hernias de la pared abdominal en mujeres con endometriosis pelviana10 por riesgo de metaplasia local. Pueden existir recurrencias que deben tratarse con una nueva extirpación. Se ha recomendado la administración de danazol (antigonadotropina) en la prevención de recidivas, máxime si existe endometriosis pelviana concomitante.
Como conclusión, la aparición de endometriosis incisional en mujeres con antecedentes quirúrgicos obstétricos o ginecológicos, si bien es de baja frecuencia, plantea problemas diagnósticos que suelen resolverse con un grado de sospecha clínica adecuado y/o recurriendo a la citología tras la punción de la lesión; en la mayoría de casos la extirpación es curativa.
Correspondencia: Dr. J. Vilalta.
Hospital Salud de Barbastro.
Ctra. Nacional 240, s/n. 22300 Barbastro. Huesca. España.
Correo electrónico: jvillalta@salud.aragob.es
Manuscrito recibido el 24-1-2005 y aceptado el 18-3-2005.
