Objetivo. Analizar el impacto y la forma de incorporación de la cirugía laparoscópica en la docencia de la cirugía litiásica biliar en los médicos residentes.
Pacientes y método. Se han incluido en este estudio 219 pacientes intervenidos en nuestro servicio entre 1995 y 1996 con el diagnóstico de litiasis biliar con o sin coledocolitiasis acompañante como único diagnóstico. De estos pacientes, 123 fueron intervenidos por médicos de plantilla y 96 por médicos residentes, efectuando estos últimos 48 colecistectomías laparoscópicas.
Resultados. No se han producido diferencias significativas entre ambos grupos establecidos (médicos de plantilla frente a residentes) en estudios preoperatorios, enfermedad acompañante, indicación quirúrgica, tiempo de ingreso, morbimortalidad e índice de reconversión de cirugía laparoscópica a abierta.
Conclusiones. Es posible incorporar la docencia laparoscópica, en el momento actual, al programa de la especialidad de cirugía general y del aparato digestivo, tal como se ha realizado en el Hospital Ramón y Cajal, utilizando el mismo sistema de responsabilidad progresiva que en el resto de técnicas quirúrgicas.
No hemos apreciado una curva de aprendizaje significativa en los residentes cuando están adecuadamente formados y se incorporan de manera progresiva a la técnica laparoscópica.
Objective. To analyze the impact and the mode of incorporating laparoscopic surgery into the training in the surgical treatment of cholelithiasis received by residents.
Patients and method. The authors examined a series of 219 patients who underwent surgery to treat cholelithiasis, with or without choledocholithiasis, as the only diagnosis between 1995 and 1996. The operation was performed by staff surgeons in 123 cases and by residents in 96; the latter group included 48 laparoscopic cholecystectomies.
Results. There were no significant differences between the two groups (staff surgeons versus residents) in terms of pre operative studies, accompanying diseases, surgical indication, length of hospital stay, morbidity and mortality rates or rate of conversion from laparoscopic to open surgery.
Conclusions. At the present time, training in laparoscopic surgery can be included in the Program for Specialization in General and Gastrointestinal Surgery, as has been done in Hospital Ramón y Cajal, using the same system of progressive responsibility applied in other surgical techniques.
We have not observed a significant learning curve in residents when properly trained and introduced progressively to the laparoscopic technique.
Introducción
En la última década se han incorporado dos técnicas que han revolucionado el tratamiento de la colelitiasis y coledocolitiasis: la cirugía laparoscópica y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En este trabajo vamos a analizar el impacto que ha tenido la cirugía laparoscópica en el programa de formación de los residentes de la especialidad de cirugía general y del aparato digestivo, al igual que la forma de incorporación de los médicos residentes a esta técnica.
La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en marzo de 19871 y ha presentado una rápida aceptación y expansión. La cirugía laparoscópica fue introducida en el Hospital Ramón y Cajal en 1991, realizándose, en un principio, el abordaje de la colecistectomía por vía laparoscópica y posteriormente funduplicaturas para la corrección del reflujo gastroesofágico y hernia de hiato, miotomía de Heller para el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la acalasia esofágica, herniorrafias inguinales trans y preperitoneales y esplenecto mías. Desde el comienzo de la actividad laparoscópica se han realizado más de 1.200 colecistectomías por esta vía en nuestro servicio.
El proceso de formación inicial del grupo de cirujanos de plantilla pioneros en esta técnica laparoscópica se efectuó mediante cursillos y rotaciones en centros extranjeros, siendo generalmente de un alto coste, tanto económico como en tiempo. Con posterioridad se inició la técnica laparoscópica en el departamento, adquiriendo mayor experiencia y generalizando el uso de la laparoscopia, siendo desde hace años un centro de formación de cirujanos mediante cursos de perfeccionamiento en laparoscopia realizados anualmente, en los cuales siempre ha existido un interés específico sobre la formación práctica en cirugía laparoscópica en animales.
Los médicos residentes del departamento han tenido una parte activa en este proceso de formación, principalmente como primer ayudante y de manera progresiva como cirujano principal2, al igual que en el aprendizaje del resto de técnicas quirúrgicas. La extensión de la cirugía laparoscópica ha producido una disminución importante de la vía abierta, poniendo en peligro la docencia del residente en la colecistectomía y abordaje de vía biliar por la vía tradicional, de importancia igual o superior a la formación laparoscópica.
Se han seguido las mismas indicaciones en ambos grupos para dirigir a los pacientes a cirugía abierta o laparoscópica, criterios vigentes en el servicio prácticamente desde el inicio de la experiencia laparoscópica.
Fueron remitidos a cirugía laparoscópica los pacientes con colelitiasis simple, generalmente sin cirugía supramesocólica previa, coledocolitiasis resuelta por vía endoscópica (CPRE), colecistitis aguda intervenida de forma electiva y pancreatitis aguda litiásica con carácter diferido (con o sin CPRE previa, según los estudios preoperatorios)1,3,4,12,13.
Fueron indicación absoluta de cirugía abierta, en nuestra experiencia, la presencia de coledocolitiasis no resuelta endoscópicamente o de grandes cálculos, cirugía urgente (al no disponer de momento de torre de laparoscopia en el quirófano de urgencias), la necesidad de algún gesto quirúrgico intraabdominal añadido no abordable por laparoscopia y la falta de consentimiento del paciente al procedimiento laparoscópico.
Se han considerado contraindicaciones relativas a la vía laparoscópica el antecedente de cirugía supramesocólica o peritonitis difusa previa y la colecistitis aguda (tablas 1 y 2).
Los residentes que han efectuado las intervenciones son de segundo año o superior y han tenido una notable experiencia previa como primer ayudante, tanto en intervenciones laparoscópicas como en abiertas.
Los cirujanos de plantilla han actuado como primer ayudante de los residentes en todos los casos. Ambos grupos de estudio no son completamente homogéneos, ya que algunas intervenciones comenzadas por residentes han tenido que ser proseguidas por cirujanos de plantilla debido a la dificultad técnica o al riesgo que los actos quirúrgicos comportaban, si bien esto se ha producido en el 3,2% de las intervenciones estudiadas.
El objetivo de este trabajo ha sido comparar los resultados de los abordajes laparoscópico y abierto de la litiasis biliar en función de la realización de los mismos por cirujanos de plantilla o por residentes, con el fin de determinar si la docencia de esta técnica supone una disminución de la calidad asistencial para el paciente.
Pacientes y método
Se han analizado las intervenciones sobre enfermedad litiásica biliar realizadas en el departamento en el período de estudio, comprendido entre los años 1995 y 1996, incluyéndose en este estudio retrospectivo tanto los pacientes intervenidos de forma programada como los operados con carácter urgente, conformando un total de 219 pacientes.
La edad media fue 60,27 años, en un rango de 21-91 años. La distribución por sexos fue de un 63,5% de mujeres frente a un 36,5% de varones.
En el 62,6% de los pacientes intervenidos existía un proceso patológico médico acompañante, de los cuales el 16,6% presentaban hipertensión arterial, un 3,3% recibían tratamiento anticoagulante con dicumarínicos, un 6,66% eran diabéticos, un 8,52% habían sido diagnosticados de EPOC y el 10% eran cardiópatas. Cabe resaltar que el 7% del grupo presentaba más de dos enfermedades médicas descritas previamente, y sólo un 37,4% estaba libre de antecedente médico previo.
Se han establecido dos grupos de estudio: los pacientes intervenidos por médicos de plantilla (grupo A) y los intervenidos por médicos residentes (grupo B) (tabla 3).
Grupo A: cirujanos de plantilla
Este grupo estaba formado por 12 cirujanos de plantilla del servicio.
La indicación quirúrgica fue colelitiasis simple en un 64,2% de los casos, colecistitis aguda en un 6,5%, coledocolitiasis en el 15,4%, pancreatitis aguda previa en el 7,3% y miscelánea en el 6,5%.
La edad media de este grupo de pacientes fue de 59,47 años (rango, 23-91).
En el 40,7% de los pacientes intervenidos no existían antecedentes médicos de interés.
Este grupo ha efectuado 123 intervenciones sobre enfermedad biliar, de las cuales un 72,36% eran colecistectomías laparoscópicas y un 27,65% cirugía abierta (un 7,32% de colecistectomías abiertas como único gesto y un 20,33% de colecistectomía junto con abordaje de la vía biliar por coledocolitiasis).
Se realizó colangiografía intraoperatoria en el 40,7% de los pacientes intervenidos, siendo diagnóstica de coledocolitiasis en el 12,2%.
Grupo B: cirujanos residentes
Este grupo estaba formado por 8 cirujanos residentes desde el segundo al quinto año, ayudados en todas las intervenciones por un cirujano de plantilla del servicio.
La indicación quirúrgica fue colelitiasis simple en un 59,4% de los casos, colecistitis aguda en el 22,9%, coledocolitiasis en el 7,3%, pancreatitis aguda previa en el 8,3% y miscelánea en el 2,1%.
La edad media en este grupo de pacientes fue de 61,28 años (rango, 21-87).
No existía enfermedad médica concomitante en el 33,3% de pacientes.
Este grupo efectuó 96 intervenciones relacionadas con enfermedad litiásica biliar, realizando un 50% de técnicas laparoscópicas y un 50% de técnicas abiertas (un 38% de colecistecto mías abiertas y un 10,42% de colecistectomías asociadas a otro gesto quirúrgico sobre la vía biliar).
Se realizó colangiografía intraoperatoria en el 37,41% de las intervenciones, detectando coledocolitiasis en el 10,4% (tabla 4).
En todos los pacientes se realizó estudio preoperatorio consistente en anamnesis y exploración clínica, hemograma, hemostasia, estudio bioquímico con transaminasas, bilirrubina y amilasa, radiografía de tórax y electrocardiograma.
Se realizó estudio ecográfico en todos los casos, diagnosticando en el 65,3% de los casos colelitiasis simple, en el 17,8% dilatación de vía biliar o coledocolitiasis asociada a la colelitiasis y en el 13,2% colecistitis aguda.
Se indicó CPRE en 22 pacientes (10%). En 7 casos no se pudo resolver la coledocolitiasis de forma endoscópica, por lo que fueron remitidos a cirugía abierta. En 15 pacientes se consiguió demostrar la ausencia de coledocolitiasis mediante CPRE (3 vías sin cálculos y 12 coledocolitiasis resueltas endoscópicamente), siendo intervenidos con posterioridad mediante abordaje laparoscópico.
Resultados
Grupo A: cirujanos de plantilla
Cirugía laparoscópica. En este grupo las complicaciones mayores tras cirugía laparoscópica han sido del 1,3%, lo que corresponde a 2 pacientes. Una de las complicaciones fue una hemorragia intraabdominal tras la colecistectomía que fue tratada de forma conservadora con transfusión sanguínea. El segundo paciente presentó una complicación mayor consistente en una coledocolitiasis residual que fue solucionada mediante CPRE terapéutica. No se ha apreciado ninguna lesión de vía biliar en el tiempo de estudio. No ha existido mortalidad en este subgrupo.
Las complicaciones menores han consistido en un paciente que presentó un hematoma en la incisión del trocar epigástrico (0,8%). El índice de reconversión a cirugía abierta ha sido del 7,3%, y el tiempo de ingreso tras la cirugía ha sido de 2-11 días, con una media de 2,43 días.
Cirugía abierta. La morbilidad ha sido mayor en este grupo, ya que las indicaciones no son superponibles con la cirugía laparoscópica.
El porcentaje de complicaciones mayores ha sido del 8,9%, principalmente a expensas de complicaciones médicas, presentes en 6 casos (4,88%). Las complicaciones relacionadas con el proceso quirúrgico han comprendido 3 casos de abscesos intraabdominales (2,44%), un caso de fístula biliar (0,8%) y un caso de coledocolitiasis residual (0,8%). En dos de los pacientes con absceso intraabdominal se realizó drenaje por vía percutánea, pero uno de ellos requirió reintervención quirúrgica para drenaje. La fístula biliar se presentó a través del drenaje quirúrgico y pudo ser tratada de forma conservadora. En este grupo tampoco existió ningún caso de lesión iatrogénica de vía biliar.
Se produjeron 3 fallecimientos (2,44%) debidos a complicaciones médicas graves en cirugía con indicación urgente.
Ha habido un 3,25% de complicaciones menores, que corresponden a dos infecciones de heridas quirúrgicas y 2 pacientes con complicaciones médicas menores.
El tiempo de ingreso medio postoperatorio fue de 12,26 días (2-41 días), siendo menor en la colecistectomía simple (6,27 días) que en los pacientes en los que hubo que realizar exploración de la vía biliar principal (12,51 días).
Grupo B: cirujanos residentes
Cirugía laparoscópica. Dentro de este grupo se ha obteni do una morbilidad mayor en el tiempo de estudio, del 1,04%, correspondiente a un caso de coledocolitiasis residual que fue diagnosticada en el acto quirúrgico y tratada con CPRE post operatoria. La mortalidad ha sido nula.
Se han producido complicaciones menores en 3 pacientes (3,13%) como consecuencia de morbilidad médica menor.
La tasa de reconversión de cirugía laparoscópica a abierta ha sido del 3,1%.
El tiempo de ingreso medio tras la cirugía ha sido de 2,97 días (con un rango entre 3 y 39 días).
Cirugía abierta. La incidencia de complicaciones mayores en este grupo ha sido del 6,25%, correspondiendo a 2 casos de absceso intraabdominal tras cirugía (2,08%), 2 pacientes con fístula biliar (2,08%) y 2 enfermos con complicaciones médicas mayores (2,08%). No se han apreciado lesiones de la vía biliar durante el estudio. Los dos abscesos intraabdominales fueron tratados con punción-drenaje percutáneo. De los 2 casos de fístula biliar, uno fue tratado de forma conservadora, mientras el segundo paciente presentó una sepsis secundaria a un coleperitoneo, requiriendo cirugía urgente.
La mortalidad de este grupo ha sido de un paciente (1,04%), el mismo que requirió reintervención por coleperitoneo.
Las complicaciones menores se han presentado en 5 casos (5,21%), que incluyen dos infecciones de herida quirúrgica, un hematoma de la herida y 2 casos de complicaciones médicas menores.
El tiempo de ingreso postoperatorio ha sido de 6,86 días (2-37 días), siendo de 5,82 días para la colecistectomía abierta y de 13,1 días cuando se asoció exploración de vía biliar (tabla 5).
Comentarios
La docencia en cirugía laparoscópica ha sido tratada en la última década en múltiples artículos, en los que se ha examinado la curva de aprendizaje de cirujanos de plantilla que se inician en esta técnica y se han establecido índices de reconversión razonables e indicaciones y contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica5-13,21. Todas estas series se refieren a los resultados de centros concretos o de estudios multicéntricos, con intervenciones realizadas en todos los casos por cirujanos que ya han finalizado su proceso de formación. En este artículo analizamos la forma en que se ha introducido la laparoscopia en el Programa de Residencia de la Especialidad en el Hospital Ramón y Cajal, al ser admitida como área de capacitación específica14, así como la repercusión que ha tenido la disminución de la cirugía biliar abierta en la formación del médico residente.
La entrada de la cirugía laparoscópica ha supuesto una reducción drástica de la colecistectomía simple abierta, lo que produjo inicialmente una disminución del volumen de cirugía biliar realizada por el médico residente como primer cirujano en la mayor parte de hospitales de nuestro país. Por otra parte, la necesidad de adquirir experiencia en estas nuevas técnicas por parte de los cirujanos de plantilla producía una dificultad para el acceso al aprendizaje del residente.
Desde el inicio de la laparoscopia en nuestro servicio, los residentes han estado integrados en el desarrollo de esta técnica, comenzando a realizar intervenciones como cirujano principal a los 2 años de introducida la técnica en el hospital. Por otro lado, el aumento progresivo del abordaje laparoscópico de la colecistectomía ha hecho peligrar la docencia en cirugía abierta, al darse el caso de existir residentes con más experiencia en cirugía laparoscópica biliar que en abierta. Este problema se ha ido solucionando mediante la cirugía de urgencias: la colecistitis ha supuesto el mayor número de colecistectomías abiertas realizadas por los residentes del servicio. La colecistectomía con exploración de vía biliar principal ha supuesto otra posibilidad de experiencia en cirugía abierta y se han realizado tanto derivaciones biliodigestivas como coledocorrafias sobre tubo en "T", principalmente realizadas en cirugía programada.
Los dos grupos de pacientes intervenidos por cirujanos de plantilla o por residentes presentaban similares edades medias y riesgo quirúrgico, debido a la enfermedad médica concomitante.
En ambos grupos se realizó colangiografía intraoperatoria de forma selectiva (el 40,7 y el 37,41%) según los casos que indicaran posibilidad de coledocolitiasis en el estudio preoperatorio o requerimiento intraoperatorio (dudas en la disección, colédoco dilatado, etc.). Los resultados de la realización de la colangiografía intraoperatoria han sido favorables, al existir tan sólo 3 casos (1,4%) de coledocolitiasis residual. Dos de estos casos fueron pequeños cálculos identificados en la colangiografía peroperatoria que se dejaron para resolución posterior por CPRE; en uno de estos pacientes se mantuvo un catéter transcístico hasta la completa resolución del cuadro, mientras que en el segundo caso se realizó un cierre de cístico con doble clip. Los resultados obtenidos coinciden con los de otros grupos que, al igual que el nuestro, realizan la colangiografía intraoperatoria de forma selectiva15,20. Existen argumentos para la realización rutinaria de colangiografía intraoperatoria17, que probablemente ofrezcan mayor seguridad a la intervención cuando existen dudas en la disección o alta probabilidad de colecodolitiasis.
Los resultados obtenidos por los dos grupos en cirugía laparoscópica (cirujanos de plantilla y residentes) son similares en cuanto a morbimortalidad (el 1,6 frente al 1,04%), sin que la docencia haya significado un perjuicio en la calidad de la atención a los pacientes intervenidos. La morbimortalidad presentada se ha situado en los rangos publicados en series amplias de pacientes5,7,11,16,18,19. Llama la atención la ausencia de lesiones de la vía biliar principal obtenida en esta serie, como resulta do de un progresivo sistema de responsabilidad, la presencia de una larga curva de aprendizaje en el servicio y la amplia utilización de la colangiografía peroperatoria. La mortalidad general ha sido elevada en nuestra serie de cirugía abierta (1,36%), si bien de los tres fallecimientos, dos se debieron a complicaciones médicas mayores relacionadas con la avanzada edad de los pacientes intervenidos. Sólo una de las muertes ha sido relacionada con el proceso quirúrgico, tras cirugía abierta, siendo secundaria a sepsis por fuga biliar del muñón cístico. No se ha producido ninguna lesión intraabdominal por punción del trocar, al realizar la colocación del puerto umbilical por técnica abierta, teniendo un mayor control de las vísceras intraabdominales. La morbilidad relacionada con la hemorragia ha sido debida al elevado número de pacientes con anticoagulación oral (3,8%) que hemos intervenido, lo que implica una mayor posibilidad de hemorragia y hematoma posquirúrgico. Las fístulas biliares no han sido debidas a lesiones de vía biliar y han podido ser tratadas mediante CPRE excepto en un caso, que fue reintervenido por sepsis intraabdominal.
El tiempo de ingreso postoperatorio ha sido similar en el grupo de pacientes intervenidos por cirujanos de plantilla y por residentes (5,42 frente a 6,11 días). Al igual que el resto de los resultados, la estancia se sitúa dentro de la media en nuestro país5 que es, para la colecistectomía laparoscópica, de 2,5 días (0,5-5), habiendo obtenido en nuestra serie laparoscópica una media de estancia postoperatoria de 2,82 días (0-12).
La tasa de reconversión de laparoscopia a técnica abierta ha sido mayor en el grupo de cirujanos de plantilla (7,3%) debido al progresivo abordaje de indicaciones de colecistectomía laparoscópica de mayor dificultad técnica (cirugía supramesocólica previa, antecedentes de peritonitis, etc.), mientras que el grupo de médicos residentes ha tenido una tasa de conversión menor (3,1%). La incidencia general de reconversión de la serie ha sido de 5,4%.
En esta serie no se ha realizado en ningún caso el abordaje de la vía biliar principal por vía laparoscópica, debido principalmente a los pocos casos que se hubieran beneficiado de la técnica y a la amplia utilización de la CPRE preoperatoria. El tratamiento de la coledocolitiasis en nuestro servicio se ha beneficiado de la posibilidad de la realización de la CPRE y esfinterotomía endoscópica terapéutica, que ha permitido extraer coledocolitiasis tanto de forma pre como postoperatoria, con un porcentaje de éxito del 73,3%22.
En el año 1997 también se han incorporado los residentes, como cirujanos principales, a la realización de funduplicaturas completas y parciales para la reparación de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofágico, sin existir un tiempo de seguimiento adecuado para poder analizar los resultados obtenidos.
El procedimiento de aprendizaje de la cirugía laparoscópica ha sido similar al resto de las técnicas quirúrgicas, primero como ayudante y progresivamente como cirujano principal, siguiendo un sistema de responsabilidad progresiva.
El aprendizaje del médico residente ha sido más rápido que el realizado por el médico de plantilla. La curva de aprendizaje de los médicos residentes ha sido prácticamente inexistente, sin que la inclusión de los mismos en el programa de cirugía laparoscópica haya supuesto una afectación en la curva general del servicio21.
La cirugía laparoscópica se ha incorporado al programa de residencia de cirugía general y del aparato digestivo en nuestro servicio sin que haya supuesto un aumento de morbilidad postoperatoria y manteniendo la docencia de la cirugía litiásica biliar por vía abierta.
