El aumento en la detección de lesiones de mama no palpables, en virtud de la introducción de mejoras en las técnicas diagnósticas clásicas y nuevos métodos de imagen, se acompaña de más casos con indicación de cirugía a los que debemos dar respuesta, para lo que disponemos de métodos de marcación clásicos, como la biopsia con arpón, ampliamente aceptada e incluida en nuestra práctica diaria, o nuevos métodos que nos ofrezcan, al menos, idéntica seguridad en su correcta localización y exéresis. Ambas estrategias son igualmente útiles si, como pretendemos, nos sirven para conseguir idéntico objetivo: extirpar de la mama la lesión para estudio o tratamiento, con criterios de correcta escisión, y, si así se requiere, con márgenes oncológicamente adecuados. A tal fin, surge, en 1998, un nuevo método, desarrollado en el Instituto Europeo de Oncología de Milán y descrito por Luini et al1, denominado ROLL (Radioguided occult lesion localisation),que consiste en la inyección intralesional de partículas de albúmina humana marcadas con tecnecio 99m (99mTc) guiado mediante mamografía o ecografía. Posteriormente, en 1999, el mismo grupo de Milán publica un estudio comparativo entre la técnica del ROLL y la biopsia con arpón, en el que se obtiene un mayor centrado de la lesión y un menor volumen de escisión2. Luego, otros grupos publican su experiencia con este método y muestran los beneficios de la técnica3-5. Así, se comprueba la obtención de mayor proporción de márgenes libres, menor tiempo quirúrgico, mayor comodidad para las pacientes y menor dificultad para la localización de la lesión, todo ello a favor de la técnica ROLL. Destacan los trabajos de Zgajnar et al6, Nadeem et al y Fraile et al7, así como nuestro grupo8, que confirman excelentes resultados al comparar ambas técnicas. Debemos reseñar 2 estudios prospectivos y aleatorizados del Nottingham Breast Institute9 y del Lee Moffit Cancer Center10, que apoyan los argumentos anteriormente expuestos (tabla 1).
TABLA 1.Series comparativas de margen libre obtenido con arpón o ROLL
Definición y conceptos en cirugía radioguiadaROLL como método de localización y extirpación de lesiones no palpables
Consiste en la inyección intralesional de partículas de albúmina humana conjugadas con 99mTc, lo que llamamos “radiofármaco”, a través de una punción directa guiada por ecografía o mamografía. El radiofármaco se compone, por un lado, de una molécula de soporte y, por otro, el radionúclido, combinados en un producto comercial diseñado para su uso clínico. Esta forma de presentación permite que el producto siga una ruta metabólica según el soporte y además emita una radiación que se podrá registrar de forma externa mediante sondas adecuadas. Se detecta la radiación gamma emitida por el radionúclido administrado. Dependiendo del tamaño de las partículas de la molécula de soporte, la difusión del producto posee características diferenciales. Para la técnica de ROLL, como se describió originalmente, se usa predominantemente macroagregados de albúmina que permitirán la localización exacta del lugar donde se administró, dado que su difusión es menor, puede persistir en el lugar de inyección el tiempo suficiente para poder localizar y extirpar la lesión marcada con un margen horario óptimo. Como comentaremos posteriormente, también se usan otros soportes que resultan adecuados.
Biopsia selectiva del ganglio centinela
Hablamos de la técnica estrella en la actualidad para estadificación del cáncer de mama no avanzado, cuya difusión mundial es incontestable y se acepta como la prueba de referencia frente a la linfadenectomía clásica. No es objeto de esta revisión profundizar en el tema, pero habrá que admitir que, en virtud de su aceptación y amplia difusión, todos los grupos de vanguardia en el tratamiento del cáncer de mama han ido obteniendo un excelente manejo de la metodología que corresponde a la cirugía radioguiada y de la que la biopsia selectiva del ganglio centinela es su mejor exponente. Básicamente el procedimiento consiste en la administración del radionúclido en el interior de la lesión (intratumoral), periféricamente a ella (peritumoral) o bien subdérmica, intradérmica en el mismo cuadrante anatómico o periareolar y la localización de la primera estación de drenaje tumoral o mamario, que denominamos centinela; concepto que se encuentra en revisión, pero cuya fiabilidad se muestra por la baja tasa de recidivas adenopáticas, inferior si cabe a las propias de la linfadenectomía clásica.
SNOLL(Sentinel node and occult lesion localisation) o método combinado
Surge de la combinación de los dos métodos anteriores y consiste en la localización simultánea de la lesión mamaria no palpable junto con la biopsia del ganglio centinela y esto va a ser posible en una sola intervención realizando previamente la marcación con una única o doble inyección. Así, los primeros autores en el Instituto Europeo de Oncología de Milán5,11-13 utilizan radiotrazadores de distinto tamaño para ambas técnicas, macroagregados para la lesión mamaria y microagregados para localizar el ganglio centinela. El grupo del Netherlands Cancer Institute de Ámsterdam publicó el método de inyección intralesional del radiocoloide para la biopsia selectiva del ganglio centinela y este método permitiría realizar conjuntamente los dos procesos14. El grupo de Milán observó una mayor tasa de eficacia técnica mediante la doble inyección de macroagregados intratumoral (el 100% de extirpación de lesión) y nanocoloide subdérmico (el 98,8% de localización del ganglio centinela), y descartaron otras opciones por poseer menor eficacia de forma significativa. Feggi et al15 proponen una sola inyección de coloide de albúmina (Nanocoll) administrando la mitad de la dosis intralesional y la otra mitad próxima al tumor pero más subdérmica, con lo que se consigue detectar la lesión en el 100% y el centinela, en el 97,3% de los casos. Barros et al16 usan una sola inyección intralesional de dextranos marcados con 99mTc y consiguen localizar la lesión en el 100% de los casos e identifican el ganglio centinela en el 97,3% de los casos. Gray et al10, del Lee Moffitt Cancer Center, utilizan dos radionúclidos distintos aplicando en la lesión una semilla de titanio marcado con 125I intratumoral, y para el ganglio centinela inyectan sulfuro coloidal marcado con 99mTc vía peritumoral, de este modo no interfiere el recuento por ambas técnicas y consiguen localizar el 100% de las lesiones y el 98% de ganglios centinelas. Como observamos, hay diferentes opciones técnicas, se puede realizar una o dos punciones o aplicar radioisótopos distintos, pero en todas se mantiene una eficacia técnica excelente.
MetodologíaAnalizamos los trabajos más relevantes publicados sobre el tema y fundamentalmente en medios informáticos (PubMed, MEDLINE, Cochrane, etc.), como determinante de información y documentación. Se revisa especialmente la metodología propuesta por los diferentes autores con especial atención al tipo de radiotrazador, su vía de administración, cantidad de producto empleada y método de guiado radiológico. Los resultados de las diversas series se han observado con detenimiento y valoración específica de las tasas de eficacia, tanto en la imagen gammagráfica como durante la realización de la cirugía, porcentaje de detección de ganglio centinela, falsos negativos, falsos positivos, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Igualmente, se ha prestado atención a la tasa de márgenes libres obtenidos y el grado de confort de la técnica.
Además, hemos revisado nuestra serie, como grupo multifuncional de patología mamaria, desde el comienzo de aplicación de la cirugía radioguiada, en abril de 2000, con los primeros casos de biopsia del ganglio centinela, hasta la fecha actual. En total, hemos realizado 934 procedimientos radioguiados en patología mamaria (tabla 2; fig. 1). La mayor parte de las lesiones han sido marcadas bajo control ecográfico (ESAOTE Technos® con sonda de 7,5-10 MHz) que nos ha asegurado la correcta inyección al tratarse de un método dinámico que permite observar un cambio de ecogenicidad dentro de la lesión o periféricamente durante la punción (figs. 2 y 3). Posteriormente, se ha incorporado la marcación por mamografía estereotáctica igualmente eficaz; en caso de dudas, se puede comprobar mediante la instilación de contraste radio opaco en mínima cantidad en el lugar de la punción y asegurar, de este modo, la correcta inyección. Debemos reseñar que desde el año 2003 hemos introducido de forma habitual la resonancia magnética como parte de la estadificación habitual en nuestras pacientes, y cuando aparecen lesiones sólo detectadas por este último método, se reevalúan mediante ecografía con ecopotenciadores, y así poder localizar y marcar las lesiones que no tienen traducción por los métodos convencionales. Esto nos ha llevado a biopsiar y extirpar focos satélites o diseñar la amplitud de la exéresis adecuada a cada caso de forma individualizada. Hemos seleccionado todas las lesiones previo estudio histológico mediante biopsia por punción BAG (core biopsy, tru-cut)y, tras el diagnóstico preoperatorio, se planifica la intervención, después de informar y solicitar el consentimiento de la paciente. Las lesiones con diagnóstico de benignidad y las probablemente benignas con indicación de cirugía se preparan el mismo día de la intervención, se inyecta, con anestesia local y aguja espinal de 22 G, el macroagregado de albúmina con 99mTc (Macrotec®, Amershan Health), vía intralesional 0,3-1 mCi en un volumen total de 0,2-0,3 ml. A continuación se realiza gammagrafía para observar la correcta captación y proceder a la marcación sobre la piel. Cuando se trata de lesiones malignas y probablemente malignas, la técnica varía un poco, ya que la marcación se realiza el día previo a la cirugía para obtener una correcta captación también para el ganglio centinela. En estos 99mTccasos se inyecta coloide de albúmina con (Nanocoll®, Amershan Health), una dosis de 0,8-2 mCi en un volumen de 0,3-1 ml por vía perilesional con control ecográfico. La gammagrafía se realiza al cabo de, al menos, 2 h de la inyección del radiotrazador, y hasta 18 h después en los casos en que no fue posible la identificación más precoz del ganglio centinela; se realiza la toma de imágenes de 5 min de duración en proyecciones anterior y oblicua anterior y, eventualmente, en proyección lateral (fig. 4).
TABLA 2.Comparativa evolutiva de arpones/ROLL.Hospital de la Ribera,Alzira (Valencia)
Fig. 1. Curvas de tendencia del uso de arpones frente a ROLL. Hospital de la Ribera.Alzira.Valencia.
Fig.2.Ecografía axilar de adenopatía sospechosa.
Fig. 3. Ecografia axilar tras administrar ecopotenciador. Punción selectiva de la zona sospechosa.
Fig.4.Gammagrafía preoperatoria SNOLL.
TABLA 3.Cirugía radioguiada.Hospital de la Ribera,Alzira (Valencia)
La cirugía se realiza con anestesia general en todos los casos. Para la detección preoperatoria e intraoperatoria de las lesiones y ganglios centinela se utiliza una sonda modelo Navigator GPS® (Tyco). Mediante esta sonda el cirujano localiza preoperatoriamente la proyección cutánea del punto de máxima captación, y decide la incisión más apropiada y cosmética para acceder a la lesión. Asimismo, durante la cirugía se utiliza la sonda para localizar tridimensionalmente el punto de máxima captación, y ayudar así a establecer los márgenes de resección. Después de la exéresis se explora la cavidad residual para objetivar que no hay captación (fig. 5).
Fig.5.Radiolocalización intraoperatoria con sonda Navigator.
La pieza quirúrgica es remitida al servicio de anatomía patológica debidamente indicada para su estudio intraoperatorio en congelación y/o diferido en parafina según el caso. El estudio intraoperatorio se indica únicamente en las lesiones sospechosas de malignidad sin confirmación citológica y/o histológica previa y con un diámetro lesional mayor de 5 mm. En las pacientes con diagnóstico preoperatorio de malignidad y en las que se confirma intraoperatoriamente, se procede a la biopsia del ganglio centinela y, eventualmente, vaciamiento axilar según su análisis intraoperatorio.
Resultados y conclusionesSe ha seleccionado un total de 76 trabajos publicados en referencia a la cirugía radioguiada que muestran una progresión exponencial al tiempo como evidencia irrefutable del máximo interés que despierta el tema. Sucesivos grupos de todos los países van incorporando esta nueva tecnología a la actividad cotidiana con sus pacientes. Es evidente que el germen ya sembró y ahora se recoge el fruto. Es manifiesto el predominio de artículos europeos, de los que Italia, y más concretamente el grupo de Milán12,17, se lleva la palma, pero debemos citar a Países Bajos14,18, Reino Unido9,19,21, Hungría, Francia22, España23,24, República Checa, Eslovenia, Alemania, Finlandia25 y Lubjiana29, y América con grupos de Estados Unidos26-28, Brasil, México y Argentina30; pero igualmente destacan Japón31, con importantes series, Hong-Kong, Taiwan, Israel y Australia. En todos los trabajos resalta de forma evidente una tasa de localización de las lesiones mediante ROLL de un 100%, lo que demuestra que la técnica es fiable y fácilmente reproducible. Pese a la variabilidad en el procedimiento, la técnica radioguiada la soporta con enorme flexibilidad, puesto que básicamente el proceso consiste en una correcta inyección del radio-fármaco en el interior o en la periferia de la lesión para que el cirujano pueda dirigir la extirpación con el apoyo de la sonda de detección gamma, con la cual se encuentra ya familiarizado por la experiencia obtenida con la biopsia selectiva del ganglio centinela.
En nuestra serie, hemos realizado un total de 934 procedimientos de cirugía radioguiada, que incluyen 413 ROLL de lesiones no palpables (LNP) y 521 biopsias selectivas de ganglio centinela (BSGC) (tabla 3). Todas las lesiones han sido localizadas y extirpadas con éxito (100%). De ellos, fue posible la técnica simultánea o combinada de SNOLL en 229 casos. El diagnóstico definitivo de las lesiones extirpadas muestra 107 (26%) casos de procesos patológicos benignos y 306 (74%), malignos, y de ellos, en 229 pacientes fue mediante SNOLL en una sola intervención (el 75% del total de cánceres no palpables), en que se localizó con éxito el ganglio centinela en la misma intervención. En cierto número de pacientes fue posible localizar más de una lesión y así confirmar la sospecha de multifocalidad o multicentricidad. También empleamos la misma técnica cuando realizamos una cirugía oncoplástica conservadora. Especialmente interesante es el manejo de pacientes sometidas a quimioterapia neoadyuvante con respuesta favorable, incluso con desaparición completa de la lesión. En ellas se procede a la marcación con clips de titanio al comenzar la neoadyuvancia. Este modo nos permite dirigir la inyección del radiofármaco previamente a la cirugía y asegurar la correcta extirpación quirúrgica.
Otro detalle a tener en cuenta es la estrategia operatoria en el SNOLL con estudio anatomopatológico intraoperatorio. En este supuesto, localizamos en primer lugar el ganglio centinela y, mientras el patólogo realiza su estudio, procedemos a extirpar la lesión mamaria de forma oncoplástica. Prácticamente apenas se prolonga el tiempo quirúrgico y podemos completar la linfadenectomía si se precisa. El confort para las pacientes es innegable y, por supuesto, el ahorro de costes y la optimización de recursos materiales y humanos se deben tener en cuenta. Se obtienen márgenes libres en el 85% de los casos de ROLL en comparación con el 62% con arpón metálico, en nuestra serie, que obligaba a ampliar la cirugía en una segunda intervención.
En distintas ocasiones, colegas cirujanos nos han formulado la pregunta sobre la zona a extirpar al detectar una amplia área de captación de radiación gamma. Ésta es una cuestión que conviene aclarar. Debemos saber que vamos a realizar una extirpación radioguiada con la misma perspectiva que con los clásicos arpones metálicos. La señal emitida no es específica del tumor, al igual que el arpón no es selectivo e inamovible dentro del tumor. Por tanto, estamos “navegando” dirigidos por un método de centrado de la extirpación quirúrgica que no es infalible, pero entre todos los profesionales y especialistas implicados en realizar las técnicas, con una comunicación fluida interdisciplinaria y un circuito asistencial coordinado, conseguiremos el éxito que se pretende.
En sucesivos años seguirá evolucionando la técnica por el predominio de afecciones no palpables de la mama, la mejor atención y el desarrollo del sistema asistencial y la aportación de los métodos diagnósticos que nos permitirán identificar, localizar y tratar la enfermedad milimétrica si no microscópica. Es en este escenario de presente y futuro donde la cirugía radioguiada ofrece sus mejores prestaciones. Será nuestro propio criterio lo que nos hará optar por el mejor método de localización de las lesiones mamarias no palpables y, simultáneamente, el ganglio centinela.
Correspondencia: J.B. Ballester Sapiña. Hospital de la Ribera. Ctra. Alzira-Corbera, s/n. 46600 Alzira. Valencia. España. Correo electrónico: BBallester@hospital-ribera.com
Manuscrito recibido el 27-3-2007 y aceptado el 4-6-2007.
