<i>Introducción. El abordaje laparoscópico del colon ofrece ventajas respecto a la cirugía abierta; sin embargo, no está bien establecida la aplicabilidad de esta opción técnica en el conjunto de pacientes afectados de enfermedades colorrectales quirúrgicas.
<i>Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de 269 pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Se analizaron los factores que potencialmente contraindicaban la cirugía laparoscópica. Se consideraron contraindicaciones absolutas: intervención urgente, enfermedad cardiopulmonar severa, cirrosis hepática avanzada, invasión a órganos vecinos (T4) y cirugía mayor simultánea, y contraindicaciones relativas: tumor localizado en el tercio medio del recto, tumor del colon transverso o ángulo esplénico, tumor mayor de 10 cm, más de 2 laparotomías medias infraumbilicales, cirugía intestinal previa y antecedente de peritonitis difusa.
<i>Resultados. En 118 pacientes (44%) se observó alguna contraindicación: cirugía urgente (40%), tumores del recto medio (19%), cáncer localmente avanzado (13%), cirugía intestinal previa (13%) y tumores de más de 10 cm (6%). Un 25% eran contraindicaciones absolutas y un 19% relativas. Tomando en consideración estos criterios de exclusión, el índice de conversión en una serie inicial del 63 pacientes fue del 12%.
<i>Conclusión. Más del 66% del conjunto de pacientes con enfermedades colorrectales quirúrgicas pueden beneficiarse del abordaje laparoscópico. La utilización de estos criterios puede mantener una tasa de conversión menor del 10%.
Introduction. The use of laparoscopic techniques in colon has a number of advantages over open surgery. However, the applicability of this option in patients requiring surgery to treat colorectal disease has yet to be firmly established.
Patients and methods. A retrospective study was carried out of 269 patients subjected to colorectal surgery. The factors considered to be potential contraindications to laparoscopic surgery were analyzed. The absolute contraindications were defined as: emergency surgery, severe cardiopulmonary disease, advanced cirrhosis of the liver, invasion of neighboring organs (T4) and simultaneous major surgery; the relative contraindications consisted of: tumor located in the middle third of the rectum, tumor in transverse colon or splenic flexure, tumor measuring over 10 cm, more than 2 previous infraumbilical midline laparotomies, previous intestinal surgery and a history of diffuse peritonitis.
Results. One hundred eighteen patients (44%) presented one or more contraindications: emergency surgery (40%), tumors located in the middle third of rectum (19%), locally advanced cancer (13%), previous intestinal surgery (13%) and tumors measuring more than 10 cm (6%). The rates of absolute and relative contraindications were 25% and 19%, respectively. When these exclusion criteria were applied, the rate of conversion in the remaining series of 63 patients was only 12%.
Conclusion. Over 66% of patients requiring surgery to treat colorectal disease can benefit from the utilization of laparoscopic techniques. The application of the criteria described above should ensure a rate of conversion of less than 10%.
Introducción
El éxito de la colecistectomía laparoscópica y las ventajas de este tipo de cirugía han favorecido su aplicación en la cirugía digestiva1-7. Sin embargo, la aplicación de la cirugía laparoscópica en la patología colorrectal, a pesar de la demostración de ventajas objetivas1, presenta algunos puntos controvertidos. La cirugía laparoscópica del colon es técnicamente más difícil que la cirugía abierta, ya que requiere actuar sobre varios cuadrantes abdominales, se trabaja sobre un órgano voluminoso con contenido contaminado y, además, en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad maligna. La aceptación del abordaje laparoscópico como un procedimiento oncológicamente correcto es discutida, y existe la duda en cuanto a la capacidad de diseminación neoplásica del neumoperitoneo, aspecto que depende en gran parte de la capacidad técnica del cirujano8,9. Por otra parte, se trata de un procedimiento caro, especialmente cuando es necesario reconvertir a cirugía abierta10, ya que se incrementan las complicaciones per y postoperatorias11. Además, el carcinoma colorrectal es una afección de elevada prevalencia, ya que ocupa el tercer lugar entre los cánceres en poblaciones desarrolladas, lo que significa que existe un elevado número de pacientes en los que potencialmente se podría aplicar este tipo de técnica12. Por último, la aplicabilidad del abordaje laparoscópico a la cirugía colorrectal no está bien delimitada, ya que en la mayoría de estudios no se definen con precisión los criterios de selección preoperatoria de los pacientes. Por todo ello, se consideró interesante conocer el ámbito potencial en que se puede aplicar este tipo de cirugía, aspecto imprescindible que todo grupo interesado en cirugía laparoscópica puede cuestionarse cuando se plantea la aplicación clínica de esta nueva opción terapéutica. El objetivo de este estudio ha sido analizar la aplicabilidad potencial de la cirugía laparoscópica sobre la patología colorrectal.
Pacientes y métodos
Se revisaron retrospectivamente un total de 269 pacientes sometidos a cirugía colorrectal en el período comprendido entre enero de 1998 y julio de 1999, en un hospital universitario de 700 camas. De ellos, 206 pacientes fueron sometidos a cirugía abierta, mientras que en 63 pacientes se llevó a cabo un procedimiento laparoscópico. En esta serie se incluyeron todo tipo de diagnósticos, así como procedimientos electivos y urgentes. Se excluyeron las apendicitis agudas, intervenciones sobre el intestino delgado y la cirugía anorrectal.
En la tabla 1 se describen los datos clínicos que se evaluaron. En la tabla 2 se exponen los criterios utilizados para establecer la contraindicación a la cirugía laparoscópica según las causas de conversión descritas en 5 estudios que incluían a más de 150 pacientes (tablas 3 y 4).
Los criterios utilizados para establecer una contraindicación fueron agrupados en cuatro grupos: a) médicos (p. ej., cirrosis hepática avanzada, enfermedad cardiopulmonar severa); b) de acceso abdominal (p. ej., hernias incisionales de gran tamaño, laparotomías infraabdominales múltiples; c) técnicos (p. ej., intervención urgente, obesidad), y d) oncológicos (p. ej., tumor localmente avanzado, tumor voluminoso, tumor en el tercio medio del recto o neoplasia de colon transverso).
Las contraindicaciones se dividieron en absolutas y relativas. Se consideraron como absolutas aquellas que son universalmente aceptadas como causa de conversión, mientras que las relativas son aquellas que incrementan la dificultad técnica del procedimiento. Según esto, el cirujano que supera la curva de aprendizaje puede disminuir el número de contraindicaciones relativas. Se definió la conversión como la necesidad de acceder mediante una laparotomía o bien cuando fue preciso practicar una incisión mayor de lo previsto para finalizar la cirugía.
Resultados
Se incluyeron un total de 269 pacientes, con un promedio de edad de 68 años (rango, 19-89 años). La indicación quirúrgi ca más frecuente (tablas 5 y 6) fue el carcinoma colorrectal (211 pacientes [78%]). Otras indicaciones fueron pólipos benignos (7%), perforación y vólvulo (4%), diverticulitis (3%), enfermedad inflamatoria intestinal (2%) y otras (1%). Las intervenciones de urgencia constituyeron un 17% de los procedimientos (47 pacientes) y las electivas el resto (83%).
Un total de 118 pacientes poseían factores que potencialmente contraindicarían el procedimiento laparoscópico (44%), distribuidos en: intervenciones de urgencia (40%), tumores de recto medio (19%), tumores localmente avanzados (13%), cirugía intestinal previa (13%) y tumores de más de 10 cm (6%). Se consideraron como contraindicaciones absolutas un 25% y relativas un 19% (tabla 7).
Al dividir las contraindicaciones en cuatro subgrupos: médicas, de acceso, técnicas y oncológicas, obtenemos que un 41% eran de naturaleza oncológica y un 41% de tipo técnico (ta bla 8).
De los 63 procedimientos laparoscópicos incluidos en esta serie, ocho requirieron su conversión a cirugía abierta (12%). Cuatro de estos casos (6%) podrían haber sido detectados preoperatoriamente al aplicar los criterios de selección utilizados en este estudio (tabla 2). Éstos fueron: invasión de estructuras adyacentes (2 casos), adherencias (un caso) y obesidad (un caso). Los otros 4 casos (6%) incluyeron problemas técnicos, como dificultad para disecar el uréter o lesión de éste, hepatomegalia y mal funcionamiento del hand-port.
Discusión
Varios estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado las ventajas de la cirugía colorrectal laparoscópica sobre la cirugía abierta. El procedimiento es mínimamente invasivo y, por tanto, reduce la duración del dolor postoperatorio, la necesidad de analgesia, la duración del íleo y la estancia hospitalaria1-6.13. Estos estudios, sin embargo, se basan en un grupo de pacientes seleccionados, lo que dificulta el conocimiento de la aplicación de la cirugía laparoscópica en la globalidad de la patología colorrectal.
Al analizar esta serie de 269 pacientes no sorprende descubrir que el carcinoma colorrectal es la afección más frecuente (221 pacientes [78%]), ya que se trata del carcinoma de tracto gastrointestinal más común en los países occidentales12 (tabla 4).
Al aplicar los criterios de selección comprobamos que en un 44% de los pacientes existiría algún tipo de contraindicación al abordaje laparoscópico. Ésta sería absoluta en un 25% y relativa en un 19% de los casos. Las contraindicaciones absolutas incluyen la cirugía urgente, enfermedad cardiopulmonar severa, cirrosis hepática severa, invasión de órganos vecinos y cirugía mayor simultánea (tabla 2).
Las intervenciones urgentes fueron debidas en un 57% a una obstrucción intestinal y en un 21% a una perforación. Algunos autores han publicado el tratamiento laparoscópico satisfactorio en situaciones urgentes como las anteriormente señaladas14-16, pero son procedimientos más complejos técnicamente que difícilmente podrán ser adaptados por el cirujano medio.
La enfermedad cardiopulmonar severa constituye otra gran contraindicación absoluta17. En esta serie, 60 pacientes presentaron enfermedad cardiopulmonar asociada (22%), pero en sólo 3 casos su gravedad contraindicaría de forma absoluta la cirugía laparoscópica.
La cirrosis hepática avanzada puede considerarse como una importante contraindicación al abordaje laparoscópico. El neumoperitoneo reduce el flujo hepático18 y provoca la redistribución del flujo sanguíneo en la vena ácigos y en las varices esofágicas (en caso de que el paciente tenga hipertensión portal)18. Por otro lado, la circulación colateral, la ascitis y la presencia de hepatomegalia incrementan la dificultad técnica para el abordaje laparoscópico.
La aplicación de la cirugía laparoscópica sobre el cáncer colorrectal continúa siendo controvertida. La invasión de órganos adyacentes dificulta la disección y puede favorecer la liberación de fragmentos tumorales y su diseminación intraabdominal, por lo que se considera que un tumor T4 contraindica el abordaje por laparoscopia19. En 15 pacientes de nuestra serie se apreciaban tumores que invadían estructuras vecinas (6%). A la vez, la realización de cirugía mayor simultánea dificulta la laparoscopia. Este problema se presentó en uno de nuestros pacientes.
Un 19% de enfermos presentaban alguna contraindicación relativa, incluyendo tumores en el tercio medio del recto, colon transverso o ángulo esplénico, tumores de más de 10 cm de diámetro, cirugía intestinal previa, antecedente de más de dos laparotomías infraumbilicales o bien de una peritonitis difusa. Hay que considerar que en función de la experiencia del cirujano estas contraindicaciones pueden modificarse.
Los tumores del recto medio (5-10 cm de margen anal) son técnicamente difíciles de resecar laparoscópicamente, en especial en pelvis estrechas o en pacientes obesos20. Además, es recomendable la resección completa del mesorrecto que se asocia a una disminución del número de recurrencias21. Con la aparición de nuevos instrumentos quirúrgicos, como pueden ser las grapadoras mecánicas flexibles o el hand-port, estas dificultades técnicas pueden superarse22. En nuestra serie de 63 pacientes intervenidos por laparoscopia, se usó adicionalmente el hand-port en 6 casos, instrumento que facilita la disección de tumores rectales bajos, mientras se mantenía el neumoperitoneo, y por tanto, se preservaba una técnica mínimamente invasiva22.
Los carcinomas de colon transverso y ángulo esplénico no son candidatos a la laparoscopia por la dificultad que presenta la disección del epiplón y del mesocolon11. En nuestra serie observamos 5 pacientes con estas localizaciones.
Balagué et al23 investigaron la correlación entre el tamaño del tumor y la probabilidad de conversión, y observaron que la necesidad de conversión se incrementaba al 33% para tumores de más de 6 cm, mientras que en los de entre 3 y 6 cm, fue del 10,2% y para los menores de 3 cm un 6%; además, existía correlación entre el tamaño del tumor y la invasión de órganos vecinos. En esta serie, 7 pacientes presentaron tumores de más de 10 cm, y uno de ellos fue intervenido por laparoscopia sin precisar reconversión.
La dificultad técnica también está influida por la presencia de adherencias secundarias a antecedentes quirúrgicos o peritonitis. Uno de nuestros pacientes tenía el antecedente de peritonitis y 15 casos presentaban cirugía previa intestinal.
El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 68 años. Varios estudios han demostrado que la edad avanzada no es una contraindicación para la cirugía colorrectal laparoscópica, con unos resultados similares a grupos de pacientes más jóvenes24,25.
La obesidad incrementa la dificultad de la disección laparoscópica26. Dada la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, no ha sido posible recoger este dato, pero fue causa de conversión en un caso de nuestra serie de 63 pacientes intervenidos por laparoscopia.
La enfermedad benigna del colon constituye una indicación ideal para el abordaje laparoscópico27-29. Entre nuestros pacientes, 14 presentaban alguno de estos diagnósticos: 4 casos de colitis ulcerosa, dos de enfermedad de Crohn y ocho con diverticulitis, de los que tres fueron intervenidos laparoscópicamente (sigmoidectomía) sin necesidad de reconversión.
Al analizar a los 63 pacientes intervenidos laparoscópicamente durante este período, observamos una tasa de conversión del 13% (8 casos). En 4 casos existían datos clínicos que indicaban la mayor complejidad de la técnica: 2 pacientes con tumores localmente avanzados, un paciente con adherencias por cirugía mayor previa y un paciente obeso. Los otros 4 casos fueron por problemas técnicos que no podrían haber sido detectados previamente: dificultad para localizar el uréter, lesión de un uréter, disfunción del hand-port y hepatomegalia tumoral. Aunque la conversión a un procedimiento abierto no debe considerarse como un fracaso26,30, se acompaña de un aumento en el número de complicaciones11 y un incremento del coste hospitalario10. Es muy importante, por tanto, intentar detectar estos casos de forma preoperatoria, sobre todo en experiencias iniciales, con cirujanos que no han superado ampliamente la curva de aprendizaje. En la tabla 3 se exponen las causas de conversión en 5 series que acumulan 1.627 casos, con un índice de conversión entre el 7 y el 23,5%11,20,25,26,31. En más de la mitad de estos casos (52,5%), la conversión fue debida a factores que podrían haber sido determinados preoperatoriamente, como la invasión de órganos vecinos, bridas, tamaño del tumor y/o su localización, enfermedades asociadas y obesidad.
Más de la mitad de los pacientes con enfermedades colorrectales quirúrgicas pueden beneficiarse del abordaje laparoscópico, pero es esencial la adecuada selección preoperatoria para optimizar sus ventajas.
