Agradecemos las palabras dedicadas de Gómez Sánchez et al. sobre nuestro estudio1. Como indican los autores2, el cribado de la displasia anal es un tema complejo sobre el que todavía no existe un único protocolo de actuación estandarizado. Los resultados de los últimos estudios3 han ayudado a establecer guías clínicas sobre el manejo de estos pacientes4–6, pero todavía existe controversia sobre qué lesiones del cribado por citología son tributarias de completar su estudio con una AAR (anoscopia de alta resolución), cómo influye el genotipado del VPH, qué lesiones se tratan y cuál es el tratamiento más eficaz.
En nuestro centro hemos modificado el protocolo de actuación previo. Actualmente, incluimos en nuestro cribado de displasia anal a pacientes VIH controlados por el Servicio de Enfermedades Infecciosas mediante una citología anal anual. Los resultados citológicos de ASCUS/atipia de significado indeterminado, LSIL con genotipos de alto riesgo (VPH 16 o 18) y HSIL, son sometidos a AAR.
En nuestro estudio, 64/66 pacientes con resultado de ASCUS en la citología anal presentaron una displasia en la biopsia anal posterior, y la mitad (32/64) una displasia de alto grado. La citología es un buen método diagnóstico inicial por ser una prueba no invasiva y de fácil reproducción, aunque pueda infradiagnosticar los casos de displasia respecto a la biopsia anal4,7. Por ello consideramos que un paciente con ASCUS en la citología merece una exploración mediante AAR y biopsia de las lesiones sospechosas de displasia8,9. Hoy en día, el seguimiento de los pacientes con ASCUS en el cribado citológico sigue sin estar definido y la actuación llevada a cabo depende de cada centro: a) seguimiento, b) AAR en función del genotipado del virus o c) AAR en todos los pacientes4,5,7,10.
Actualmente, realizamos el genotipado del VPH de forma sistemática en todas las muestras citológicas e histológicas de los pacientes del cribado, siendo una herramienta complementaria que nos ayuda a detectar qué pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar displasia de alto grado y beneficiarse de la AAR4,8,11,12.
A diferencia del protocolo previo, los resultados de LSIL en la biopsia serán controlados mediante una nueva citología a los 6-12 meses. Los pacientes con resultado histológico de HSIL serán sometidos a tratamiento con ATA (ác. tricloroacético) al 80% en dos sesiones. Coincidiendo con los autores, no existe evidencia actual respecto al tratamiento de la displasia de bajo grado en la prevención del desarrollo del carcinoma escamoso anal13,14. Son pocos los centros que tratan estas lesiones en la actualidad, siendo más común su seguimiento periódico mediante AAR4,5.
La integración de la AAR en la práctica clínica habitual ha mejorado la detección de las lesiones en el canal anal, con una mejor visualización y resolución que los métodos utilizados previamente como el anoscopio manual rígido. En nuestro centro aplicamos el tratamiento con ATA específicamente por cuadrantes sobre aquellas lesiones sospechosas de displasia. Durante nuestro seguimiento, no hemos registrado ningún efecto secundario grave en los pacientes sometidos a este tratamiento, siendo generalmente bien tolerado.
Por último, y a pesar de que la citología pueda dar lugar a falsos negativos, sigue siendo nuestro método elegido para evaluar la eficacia del tratamiento por las características mencionadas previamente. Además, estos pacientes continuarán el cribado establecido y muchos de ellos presentarán reinfección por otras cepas del VPH o persistencia, precisando en la mayoría de los casos, otra AAR en su seguimiento.
Nuestro objetivo es realizar un seguimiento a corto-largo plazo en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta patología en futuros estudios tras el cambio de protocolo de cribado. Son necesarios estudios prospectivos con seguimientos más largos para consensuar el manejo más adecuado en el cribado de los pacientes con displasia anal.
