El dispositivo transcatéter MitraClip™ (Abbott Laboratories, Illinois, EE.UU.) está diseñado para la corrección percutánea de la insuficiencia mitral mediante la técnica borde-a-borde. Es una opción terapéutica segura y está especialmente indicada en pacientes en quienes el tratamiento quirúrgico conlleva un elevado riesgo1,2.
Los eventos adversos del implante de MitraClip son infrecuentes y se clasifican en dos grupos: relacionados con el procedimiento y relacionados con el dispositivo.
Las complicaciones relacionadas con el procedimiento abarcan problemas derivados del acceso vascular, taponamiento, ictus, hemorragia, fracaso renal, arritmias, infecciones y persistencia de comunicación interauricular yatrógena2.
Las complicaciones relacionadas con el dispositivo incluyen el desprendimiento del clip de uno de los velos (desprendimiento parcial), el desprendimiento total con embolización del clip y las lesiones de los velos (rotura de cuerdas tendinosas, perforación y desgarro de los velos)2–4.
Se presenta a continuación el caso de un implante fallido de MitraClip que provocó arrancamiento del velo posterior precisando cirugía abierta.
Caso clínicoSe trata de un varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad y dislipemia. Trasplante renal en 2011 por insuficiencia renal crónica secundaria a reflujo vesicoureteral. Episodio de angor en 2012 demostrándose en la angiografía oclusión crónica de la coronaria derecha. Estudio gammagráfico con isquemia inferoapical y ecocardiograma con función ventricular sistólica conservada, sin valvulopatías. Fibrilación auricular paroxística desde 2019 anticoagulada con acenocumarol. Portador de balón intragástrico por obesidad mórbida. Síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con presión positiva continua de las vías respiratorias nocturna.
Acude a consulta en junio de 2024 por referir disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. El paciente se encuentra en fibrilación auricular persistente. Obesidad mórbida con índice de masa corporal de 40,1kg/m2. En el ecocardiograma se observa insuficiencia mitral severa funcional atrial con dos jets de regurgitación (figs. 1 y 2), fracción de eyección del ventrículo izquierdo 56%, diámetro telediastólico 66mm y diámetro telesistólico 45mm. La coronariografía demuestra oclusión crónica de la coronaria derecha sin estenosis significativas en el resto de los vasos. En la analítica destaca creatinina plasmática de 1,68mg/dL con aclaramiento de 43,2mL/min. Debido al elevado riesgo quirúrgico se decide corrección de la insuficiencia mitral mediante terapia percutánea borde-a-borde. Durante el procedimiento se realizan varios intentos de captura y reposicionamiento de un MitraClip. Coincidiendo con una de las maniobras se observa desflecado del velo posterior a nivel de P1-P2, agravamiento de la insuficiencia mitral (figs. 3 y 4), taquicardización e inestabilidad hemodinámica, por lo que se decide abortar el procedimiento.
El paciente es transferido a la unidad de cuidados críticos y sometido a tratamiento diurético-vasodilatador con buena respuesta, siendo extubado a las 48h y dado de alta hospitalaria una semana más tarde. Sin embargo, acude a urgencias 4 días después por disnea de reposo. En el ecocardiograma se confirma la presencia de insuficiencia mitral severa y en la analítica destaca creatinina 1,8mg/dL con aclaramiento de 35,4mL/min. Ingresado en la unidad de cuidados críticos el paciente continúa con disnea de reposo a pesar del tratamiento médico intensificado y es remitido a cirugía valvular mitral preferente.
El procedimiento quirúrgico se realiza del modo convencional bajo circulación extracorpórea a través de esternotomía media. Una vez abierta la aurícula izquierda, al inspeccionar la válvula mitral se observa una solución de continuidad en el velo mitral posterior a nivel de P1-P2 por posible arrancamiento (fig. 5). Se decide realizar un recambio valvular mitral por una prótesis mecánica de 31mm Carbomedics™ (Corcym, Saluggia, Italia). También se cierra la comunicación interauricular secundaria a la punción transeptal. Finalizada la intervención el paciente es trasladado a la unidad de reanimación donde permanece sometido a ventilación mecánica durante 8h. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta anuria que precisa hemofiltración continua veno-venosa durante 2 días. Posteriormente es trasladado a la planta de hospitalización con hemodiálisis convencional durante 5 días observándose recuperación de la diuresis. El décimo día del postoperatorio el paciente presenta taponamiento tardío drenado con anestesia local por vía subxifoidea y tiritona con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae de origen urológico resuelto con tratamiento antibiótico. El episodio de fiebre y bacteriemia se repite al décimo segundo día del postoperatorio. Posteriormente presenta evolución favorable, siendo dado de alta en buen estado un mes después de la intervención. En la revisión realizada a los 3 meses el paciente se encuentra asintomático con una función renal normal.
Discusión
La tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo MitraClip se sitúa en torno al 2-4,8% de los casos intervenidos1,3,5. Dentro de estas complicaciones, la más común es el desprendimiento del clip de uno de los velos sin lesión asociada del velo. Suele ocurrir durante el implante o en el postimplante precoz5,6.
En cuanto a las lesiones de los velos provocadas por el dispositivo en forma de desgarros y perforaciones (acompañadas o no de desprendimiento del clip), son excepcionales cifrándose en algunas series en torno al 0,4% de los casos3, si bien en otros trabajos ascienden hasta el 2% de los pacientes7.
Entre los factores relacionados con el desgarro y perforación de los velos destacan la presencia de tejidos finos y frágiles, el grado de tethering, la rigidez del ánulo por calcificación y la dilatación grave del anillo mitral acompañada de mismatch ánulo-velo6.
Los mecanismos propuestos para explicar los desgarros y perforaciones de los velos incluyen la lesión tisular y el estrés provocados por los grippers del clip durante intentos repetidos de captura, la tensión generada sobre los velos y su distribución sobre el extremo de los brazos del clip, y la elevada tracción radial provocada cuando se captura gran cantidad de tejido o existe importante mismatch ánulo-velo3,6,7.
La lesión de los velos provocada por MitraClip es una complicación grave que ocurre durante el implante, suele empeorar significativamente el grado de insuficiencia mitral y se acompaña de deterioro hemodinámico6,8. El manejo de esta complicación ha de hacerse generalmente de modo urgente o preferente2,5,6,8. Se han descrito varias técnicas percutáneas de rescate consistentes en el implante de nuevos clips9 en la zona del desgarro y la utilización de dispositivos de cierre vascular percutáneo10. En los casos donde no existe contraindicación absoluta, el tratamiento de elección del desgarro o perforación es quirúrgico y consiste en reparación o recambio valvular1,2,5–7. En nuestro caso optamos por el recambio en lugar de la reparación debido al aspecto inflamado y erosionado que presentaba el borde libre de los velos, si bien el estudio histopatológico no demostró la existencia de infiltrado inflamatorio.
Aspectos éticosEl paciente ha prestado por escrito su consentimiento para la publicación de este trabajo.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
