Mujer de 49 años que acude a urgencias del centro de salud por dolor y eritema en extremidad superior derecha (ESD), de inicio espontáneo y unos 3 días de evolución, sin ninguna clínica respiratoria asociada, antecedente traumático ni enfermedad mamaria. No reseña antecedentes personales ni laborales de interés y su estudio mamográfico reciente está dentro de la normalidad.
A la exploración se constata un pulso radial conservado, zona eritematosa circundante al codo más acentuada en zona braquial y tercio superior antebraquial cara medial, con un leve aumento subjetivo de perímetro de ESD. La paciente refiere dolor espontáneo que se exacerba a la palpación local.
Ante la sospecha de flebitis/flebotrombosis se realiza eco-doppler en consulta, con ecógrafo portátil de bolsillo, donde se visualiza imagen hiperecogénica en interior de la vena humeral que impide la coaptación del vaso a la presión local con transductor lineal (7,5Mhz) y flujo interrumpido al aplicar doppler (fig. 1) (Video 1 y 2, Anexo. Material adicional).
La valoración en urgencias hospitalarias es de tromboflebitis de vena basílica ESD, con pauta al alta de heparina de bajo peso molecular (HBPM) 45 días a dosis profilácticas, AINE cada 8h/5 días, una media de compresión para extremidad superior y recomendaciones generales.
En atención primaria se solicita analítica con biomarcadores de fase aguda y marcadores tumorales, con resultados normales. El estudio de trombofilia completado por el servicio de hematología también es normal.
DiscusiónSolo del 4 al 10% de los episodios de TVP acontecen en la ES. Existe la sospecha de su infradiagnóstico, debido a la posibilidad de un curso asintomático o con levedad de síntomas1.
Ya la TV primaria ocurre en el 20-50% de todos los episodios de TVP de ES.
La forma primaria o espontánea (20%) suele estar asociada a causas anatómicas como el síndrome de la entrada torácica, tras esfuerzo físico, por ejemplo, en atletas jóvenes, o en relación a movimientos o posturas laborales mantenidas con el brazo dominante, a causa de traumatismos repetidos de la subclavia contra la primera costilla e hipertrofia de los escalenos1,2.
La clínica puede ser muy variable, desde cursar de modo asintomático hasta la flegmasiadolens, en la que peligra la integridad de ES.
Las formas secundarias (80%) suelen estar asociadas a catéteres centrales, cáncer, cirugía, embarazo, hiperestimulación ovárica, inmovilización y trombofilias, entre otros3.
La prueba de imagen más usada es la ecografía doppler con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. La tomografía axial computarizada (TAC) o flebografía por resonancia magnética nuclear (RMN) son útiles ante una ecografía indeterminada2.
El diagnóstico diferencial incluye celulitis, linfangitis, rotura fibrilar o afectación musculoesquelética principalmente.
Las venas más frecuentemente afectadas son la subclavia (62%), la axilar (45%) y la yugular interna (45%). En la TV superficial se ven afectadas las venas cefálica, basílica y cubital medial3.
Complicaciones típicas son el síndrome postrombótico y la recurrencia. Complicaciones graves y menos frecuentes son el tromboembolismo pulmonar (varía de un 2-35 frente al 29% en EI) y el síndrome de vena cava superior.
La mortalidad, de un 15 a un 50%, está determinada fundamentalmente por la enfermedad subyacente.
El tratamiento se basa en anticoagulación inmediata continuada no más de 3 meses en la forma primaria, y las pautas son las mismas en la TVP de ES que en la EI4-6.
ConclusionesLa frecuencia de TV en ES puede ser mayor de lo esperado, incluso en personas jóvenes sanas paucisintomáticas.
La sospecha clínica puede confirmarse, desde AP, comprobando la compresibilidad venosa y la visualización del flujo mediante eco-doppler (S: 97%, E: 96%).
