Objetivos. Analizar la epidemiología de la tuberculosis (TBC) y determinar las características de los pacientes infectados por el VIH frente a no infectados.
Diseño. Estudio descriptivo y retrospectivo.
Emplazamiento. Área de Salud de Ibiza y Formentera.
Pacientes. 268 pacientes mayores de 16 años diagnosticados de TBC desde el 1-VII-1987 al 31-xiI-1993.
Mediciones y resultados principales. La incidencia acumulada anual más alta se detectó en 1989 (82,4/100.000 hab.) observándose una disminución considerable en 1993 (42,8/100.000 hab.). La proporción de casos VIH (+) se incrementó, representando el 37,0% del total en el último año. Un 75% del total eran varones y el 57,5% tenían 20-39 años (media, 38,1; DE, 15,4). El 63,1% presentaban localización pulmonar, siendo bacilíferos un 60,8%. El 19,8% eran VIH (+), de ellos un 47,2% eran adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) y el 20,8% homosexuales.
Se obtuvo un 75,4% de curaciones, un 4,9% de abandonos y un 16,1% de pérdidas de seguimiento.
Conclusiones. Durante el período de estudio se observó un incremento progresivo de la proporción de casos infectados por VIH, evidenciándose en estos pacientes una mayor dificultad en el control y seguimiento de la tuberculosis.
Objectives. To analyse the epidemiology of Tuberculosis and determine the characteristics of patients infected by HIV vs those not infected.
Design. A descriptive-retrospective study.
Setting. Ibiza and Formentera Health Area.
Patients. 268 patients over 16 diagnosed with TB between 7/1/1987 and 12/31/1993.
Measurements and main results. The highest accumulated annual incidence was detected in 1989 (82.4/100000 inhabitants), but had decreased considerably by 1993 (42.8/100000). The proportion of HIV+ cases increased to 37.0% of the total in 1993. 75% of the total were male and 57.5% between 20 and 39 (x=38.1; SD=15.4). 63.1% had pulmonary TB, 60.8% producing bacilli. 19.8% were HIV+, of which 47.2% were intravenous drug users and 20.8% homosexuals. There was a 75.4% cure rate, 4.9% who left treatment and 16.1% lost during follow-up.
Conclusions. During the study period a progressive increase in the proportion of cases with HIV infection was observed. Control and follow-up of Tuberculosis was more difficult in these patients.
Introducción
El control de la infección tuberculosa en un sujeto depende de la integridad de la inmunidad celular, por lo que no debe sorprender que la infección VIH represente el mayor factor de riesgo identificado para que una infección tuberculosa latente progrese hacia una tuberculosis (TBC) clínica evidente. Se observa a menudo que en los pacientes tuberculosos la seropositividad VIH es 4-6 veces mayor que en la población general. Sin embargo, se considera que no es previsible que se modifique el ritmo de declive de la infección TBC en la población general, aún no infectada por Mycobacterium tuberculosis.
Se plantea un estudio de los enfermos diagnosticados de TBC durante los años 1987-1993 en el Área de Salud de Ibiza y Formentera con los siguientes objetivos: a) estimar la frecuencia de la enfermedad TBC; b) caracterizar la población de pacientes tuberculosos según diferentes variables epidemiológicas, y c) determinar las características diferenciales de los pacientes infectados por el VIH respecto al resto de enfermos.
Material y métodos
Sujetos de estudio
Se estudiaron todos los pacientes mayores de 16 años diagnosticados de tuberculosis durante el período comprendido entre el 1-VII-1987 y el 31-XII-1993 en el Hospital Can Misses, centro de referencia en el Área de Salud de Ibiza y Formentera para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Tipo de diseño
Estudio descriptivo y retrospectivo de las características de la población de pacientes con tuberculosis desde el 1-VII-1987 hasta el 1-VII-1992, realizándose a partir de esa fecha una búsqueda activa y seguimiento de los casos en una consulta de TBC creada al efecto.
Como fuente poblacional se utilizó el censo de 1991 de Ibiza y Formentera (63.142 habitantes).
Se considera la posibilidad de no inclusión de casos cuyo diagnóstico se realiza en consultas privadas, si bien el sesgo será mínimo, ya que el diagnóstico de certeza sólo se realiza en la Unidad de Microbiología del Hospital Can Misses.
Recogida de datos
Se realizó mediante una hoja de recogida de datos obtenidos a través de la revisión de la historia clínica de todos los pacientes con diagnóstico de TBC al alta hasta el 1-VII-1992, y a partir de esa fecha mediante un cuestionario y hoja de recogida de datos administrado por uno de los miembros del equipo investigador, en el momento del diagnóstico. También a partir de esa fecha se creó una consulta especial de tuberculosis para el seguimiento y control de la enfermedad, realización de controles mensuales de baciloscopia y cultivo cuando el enfermo continuaba expectorando, además de un control radiológico y analítico el primer y sexto mes para clasificar al enfermo según la respuesta al tratamiento.
Resultados
Se incluyeron un total de 268 casos. En la figura 1 se puede ver la evolución de la incidencia acumulada anual de TBC con una máxima de 82,35/100.000 hab. en 1989, destacando una importante disminución de casos en 1993 con una incidencia de 42,76/100.000 hab.
La frecuencia por grupos de edad se detalla en la figura 2, con un predominio de la enfermedad en el grupo de 20-39 años.
En cuanto a la distribución por sexo, 201 (75%) fueron varones y 67 (25%), mujeres.
La localización más frecuente fue la exclusivamente pulmonar con un total de 169 casos (63,0%) y 99 fueron extrapulmonares, considerándose como tales las formas únicamente extrapulmonares o mixtas (extrapulmonar y pulmonar).
De todos los casos estudiados, 53 (20%) estaban infectados por el VIH.
En la figura 3 se aprecia la evolución de la enfermedad tuberculosa según el año de diagnóstico y dicho factor de riesgo, comprobándose que no existen diferencias significativas en la proporción de infectados por VIH durante todo el período de estudio.
En la figura 4 se puede ver la distribución de las conductas de riesgo en los pacientes infectados por el VIH.
La distribución de la TBC según la respuesta al tratamiento se detalla en la figura 5, destacando el elevado porcentaje de pérdidas de seguimiento y abandonos, 43 (16%) y 13 (5%), respectivamente.
En la tabla 1 se aprecia la distribución de las diferentes variables en pacientes infectados por el VIH y en el resto de enfermos tuberculosos.
Mientras en los pacientes seropositivos la proporción de casos extrapulmonares fue del 58,4%, en los negativos fue del 31,6%. En cuanto a la respuesta al tratamiento, hubo un porcentaje de pérdidas de seguimiento y abandono del tratamiento superior en el grupo de pacientes con VIH (41,5 y 16,9%, respectivamente) frente a los resultados encontrados en los VIH () (9,7 y 1,8%).
En el grupo de pacientes con VIH se encontró un porcentaje de bacilíferos del 50,9% y en el grupo de pacientes negativos fue del 63,2%
La edad media fue ligeramente inferior en los pacientes con VIH, 32,3 años frente a la edad media del resto de los pacientes, 39,5 años.
Discusión
Se obtuvo una incidencia acumulada anual superior a 60/100.000 hab. desde el año 1988 a 1992, notablemente más elevada que la estimada por el Área TIR de 40/100.000 hab. en 1991 en el conjunto del país1.
Estas cifras son semejantes a las obtenidas por diversos autores en Galicia2,3 y por Caylà4 en la ciudad de Barcelona, y muy superiores a las publicadas por otros autores en España5,6. Es de resaltar una importante disminución de la incidencia en el año 1993, 42,7/100.000 hab., sin una causa aparente que la justifique y que hace necesario proseguir con el registro de TBC para estudiar la evolución puntual de la enfermedad.
El sesgo debido a la no inclusión de los casos diagnosticados en las consultas privadas no se ha considerado significativo, ya que el diagnóstico de certeza sólo se realiza en la unidad de Microbiología del Hospital Can Misses de Ibiza (laboratorio de nivel 2). Además se comprobó que el número de casos declarados en el Boletín Epidemiológico durante los períodos anuales de nuestro estudio coincidía con la cifra de casos detectados en dichos intervalos, por lo que deducimos que el número de casos detectados en las consultas privadas de nuestra área de salud es mínimo.
En cuanto a la distribución por grupos de edad, la mayor incidencia se dio en las edades joven y media de la vida, 20-39 años, semejante a la de países en vías de desarrollo con alta incidencia de TBC7.
Al igual que en otras series publicadas1-4, según la distribución por sexos, en nuestro estudio la enfermedad predominó en los varones.
Debido al elevado porcentaje de pacientes infectados por el VIH, detectamos un alto número de casos con localización extrapulmonar.
La coinfección de tuberculosis con VIH en nuestro trabajo (20%) es más elevado que el obtenido en otras series2,3,5,6, debido a la alta prevalencia de sida en nuestra comunidad autónoma, cuarta en casos detectados de sida8.
La distribución de las conductas de riesgo en nuestros pacientes no se diferencia de la publicada en el Boletín Epidemiológico y Microbiológico.
Comparando el grupo de pacientes infectados por VIH con el resto, se comprueba de acuerdo con otros autores que la localización extrapulmonar es más frecuente en el primer grupo (OR, 3,05), así como las pérdidas de seguimiento (OR, 6,56) y los abandonos de tratamiento (OR, 10,79).
En resumen, se encuentra una alta incidencia de tuberculosis en las islas de Ibiza y Formentera y afecta predominantemente a varones jóvenes con un elevado porcentaje de infectados por VIH, la mayoría ADVP, lo que implica una alta tasa de pérdidas de seguimiento y abandonos de tratamiento dada la dificultad para el control y seguimiento de estos pacientes.
Consideramos necesario la caracterización de este grupo de pacientes, y siguiendo las recomendaciones de la VICTER la adopción de medidas tales como tratamientos supervisados en consultas creadas al efecto para prevenir la diseminación futura de la enfermedad y la aparición de cepas multirresistentes.
