¿Cuáles son los signos de alerta que aparecen en la cavidad oral de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria?
Factores biológicos como la edad, el sexo, el balance hormonal o la osteoporosis, aparte de factores propios de la cavidad oral, se han considerado como significativos en la progresiva reducción del tejido duro del proceso alveolar en las mandíbulas edéntulas. En concreto, se ha descrito una correlación estadísticamente significativa entre la variación de la densidad mineral de la mandíbula y la del radio de ambos sexos y que, a pesar de la variación en la morfología entre la mandíbula y los huesos largos, se observa que los cambios se producen con la edad, y que estos cambios afectan cualitativamente a las dos partes del esqueleto de la misma manera1. Por otro lado, los factores etiológicos de la periodontitis, enfermedad que comporta la pérdida de dientes, incluyen la edad avanzada, la presencia de placa patogénica bacteriana, la disfunción inmunológica, las deficiencias nutricionales, el uso de esteroides y otras medicaciones, el sexo, el estrés, el hábito tabáquico, las características genéticas y las condiciones sistémicas, incluidas las alteraciones de los neutrófilos, la diabetes, el embarazo y otras circunstancias de alteración hormonal y osteoporosis1,2.
Una osteoporosis grave reduce significativamente el contenido de masa ósea de las arcadas dentarias y puede estar asociada con un nivel de adhesión de los dientes a su alvéolo menos favorable en el caso de la periodontitis2. Por ello, se puede concluir que la osteoporosis en varios puntos del esqueleto puede estar acompañada por una avanzada periodontitis, una rápida reabsorción del reborde alveolar residual y una pérdida de dientes3.
La bibliografía muestra que las pacientes con anorexia nerviosa restrictiva podrían tener problemas en la cavidad oral en mayor o menor grado debido a la osteoporosis que padecen4. Sin embargo, en un estudio preliminar llevado a cabo por nuestro equipo centrado en pacientes anoréxicas restrictivas, en el que se revisaron 90 historias clínicas de pacientes tratadas en el Hospital de Bellvitge, se observó que prácticamente ninguna de ellas contenía un apartado específico que aportara datos sobre la salud oral. Sólo en 4 casos se hacía referencia a la afección en la cavidad oral de la paciente y de un modo muy general. En 3 de ellos se indicaba que la paciente «no tenía caries» y en el otro que la paciente refería tener caries en «casi todas las muelas».
Estudios realizados a partir del año 1995 hasta la actualidad aportan datos sobre la salud oral de las pacientes que padecen trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa bulímica5. Por ejemplo, se afirma que las pacientes con bulimia y anorexia bulímica presentan una característica erosión lingual de los dientes anteriores maxilares, pero que esta afección se encuentra raras veces en las pacientes con anorexia nerviosa restrictiva. Dichas pacientes presentan más erosión que la población control sin ninguna alteración alimentaria, pero menos que las pacientes con anorexia nerviosa bulímica o bulimia nerviosa6.
Algunos autores han mencionado, en estudios de poblaciones de pacientes con anorexia nerviosa restrictiva, que habían encontrado unos valores altos de «inflama- ción en la cavidad oral»7, así como una alta incidencia de caries, especialmente al inicio de la enfermedad, que atribuyen a la carencia de nutrientes en la dieta y a la falta de higiene oral8.
Un signo importante de la anorexia nerviosa en la cavidad oral la encontraríamos en la mucosa oral y en los labios, cuyas afecciones más importantes por orden de frecuencia son: la xerostomía, que afecta a las glándulas salivales y, por tanto, causa sequedad de la boca y las mucosas; la queilitis, que afecta a la comisura de los labios; y la gingivitis, que afecta a las encías. Algunos cambios parecen depender del subtipo de anorexia nerviosa que los origine; así, en la anorexia restrictiva aparecen con más frecuencia la queilitis y la xerostomía, al contrario que en la anorexia bulímica, en la que aparece en primer lugar la gingivitis. La deshidratación de los tejidos orales a causa de la atrofia de las glándulas salivales, junto con una deficiencia nutricional y una escasa higiene oral, pueden tener un impacto en la salud de los tejidos periodontales y de la mucosa oral9.
Hediger et al10 describen que las pacientes con anorexia restrictiva notaron cambios en la mucosa oral incluso sin haber tenido ningún episodio de vómitos provocados. La deficiencia de vitamina C ha sido propuesta como la causa de la alteración de la mucosa oral, y se ha descrito un cuadro clínico similar al escorbuto en la anorexia nerviosa, lo que podría ser una posible causa de estos cambios.
¿Cuál es la aportación del odontólogo de atención primaria en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria?
Resulta llamativo que ningún signo o síntoma referente a la salud oral sea mencionado, ni por lo que se refiere a la detección precoz de los TCA, ni en los más recientes estudios orientados hacia la mejora de los protocolos de atención a estos pacientes. Entre las actividades consideradas de buena calidad en el tratamiento de los pacientes con TCA no se incluye una exploración odontológica11. La pérdida de uno o más dientes o la presencia de sangrado gingival o de caries, en el contexto de un cuadro general sugestivo de TCA, constituyen signos físicos fáciles de evidenciar y forman parte del concepto general de salud, lo que facilita el establecimiento de una estrategia de intervención integrada en un conjunto de actividades de educación para la salud más global, como la propuesta por Díaz et al12.
El presente trabajo propone el seguimiento de una serie de signos y síntomas claramente objetivables por el profesional sanitario de la atención primaria, que pueden constituir signos de detección precoz del trastorno o incluso representar criterios de gravedad de éste (tabla 1).
Los efectos a corto, medio y largo plazo de la anorexia restrictiva hacen de estos pacientes casos muy especiales desde el punto de vista odontológico, ya que los efectos de esta enfermedad en la cavidad oral dificultan el tratamiento bucodental. Por ejemplo, la osteoporosis sería una contraindicación, ya que el hueso sería de una calidad no apta para la colocación de los implantes, que sería el tratamiento de elección para las zonas edéntulas de la cavidad oral. Dado el característico perfeccionismo respecto a la autoimagen y las dificultades de estos pacientes para mantener su autoestima, el aspecto estético de las alteraciones odontológicas es especialmente relevante.
