Sres. Directores: El espectacular incremento de la insuficiencia renal terminal (IRT) en la diabetes mellitus (DM) tipo 2 está haciendo que la nefropatía diabética (ND) represente la epidemia de las unidades de diálisis de este fin de siglo1.
Varias son las razones de este notable crecimiento, entre otras: a) los cambios en los hábitos dietéticos con dietas hipercalóricas y costumbres sedentarias de la población de las sociedades occidentales favorecen el progresivo incremento de la masa corporal y el desarrollo de DM tipo 2 en las personas predispuestas; b) el envejecimiento de la población, con lo que la DM tipo 2 se hace más prevalente; c) la mayor superviviencia de los pacientes con DM tipo 2, y d) la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales que hacen más accesible el tratamiento con diálisis en pacientes con mayores factores de comorbilidad, como son los diabéticos, que hace pocos años no eran tratados1.
Así, en Estados Unidos la ND suponía ya en 1992 la primera causa de IRT, con una prevalencia del 40% y una incidencia del 36%2. Porcentajes próximos se observaban en otros registros y, en los países europeos más avanzados, las inexplicables bajas incidencias observadas crecen progresivamente en los últimos años3.
En la actualidad contamos con suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM tipo 2, y por consiguiente prevenir la ND en los pacientes predispuestos4. Sin embargo, evidencias epidemiológicas, tanto americanas como europeas, manifiestan importantes deficiencias en el cuidado de pacientes diabéticos con IR preterminal3,5.
Con este objetivo revisamos brevemente nuestra experiencia en el último año. Así, en nuestro servicio, referencia del Área 1 de la Comunidad de Madrid, que cubre una población de 630.000 habitantes, 18 de los 67 pacientes que iniciaron diálisis en 1998 lo hicieron a causa de una ND (27%). Cuatro (22%) eran DM tipo 1 y 14 (78%) DM tipo 2; 8 (44%) eran mujeres. En la tabla 1 se pueden ver los principales datos clínicos y analíticos de los pacientes la primera vez que son vistos en nuestro servicio. Ocho (44,5%) fueron remitidos por el médico de familia, 4 (22,2%) por el endocrinólogo y los restantes procedían de otros especialistas o acudieron al servicio de urgencias. El mayor aclaramiento de creatinina (CCr) era de 35 ml/min y un 77,7% presentaba CCr inferior a 30 ml/min, límite por debajo del cual las medidas para interferir con la progresión de la IR son menos eficaces. Es de destacar las cifras de Crs bajas para los CCr, especialmente en mujeres, ya señaladas por otros autores1 y que pueden justificar en parte la remisión tardía de estos pacientes al infravalorarse el grado de insuficiencia renal.
La tabla 1 ilustra así mismo el pobre control glucémico, lipídico y de la tensión arterial, con infrautilización de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), así como de otros bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como son los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII).
El tiempo transcurrido desde la primera visita al comienzo de diálisis (hemodiálisis [HD] o DPCA) se puede ver en la tabla 1. Siete (38,8%) requirieron HD de urgencia por catéter temporal; en 4 casos se trataba de pacientes no vistos previamente y que llegan en situación de IRT, en otros dos se trataba de pacientes vistos previamente pero perdidos al seguimiento durante el último año y el séptimo era un paciente con IR avanzada que ingresa por cardiopatía isquémica y desarrolla una IR aguda sobreañadida tras cateterismo sin disponer de acceso vascular.
Nuestra experiencia confirma lo que se observa en otros países. Los pacientes con ND son remitidos al nefrólogo en etapas muy avanzadas de la IR, cuando menos eficaces son las medidas para evitar la progresión. Si esta primera impresión es pesimista, por poco que hagamos para remediarlo se podrá mejorar el pronóstico de esta enfermedad. Programas de educación al paciente y familia, médicos de familia y otros especialistas implicados son el primer paso. Modificar los hábitos de vida y la instauración precoz de medidas preventivas de eficacia confirmada, como el estricto control glucémico, tratamiento antihipertensivo en especial con IECA, descenso de los lípidos, empleo de IECA o ARAII en cuanto se detecte microalbuminuria y aunque no exista HTA, y finalmente la reducción en la ingesta proteica, nos hacen ser optimistas ante el futuro6. Los resultados tardarán años en verse y controlar esta epidemia debe ser un reto de la comunidad médica y no sólo de los nefrólogos7.
