Objetivo. Definir el perfil profesional del personal sanitario (médicos, pediatras y enfermeros) de atención primaria (AP).
Diseño. Tres técnicas Delphi (método de consenso) simultáneas.
Emplazamiento. Nivel de atención primaria.
Participantes. Médicos (55), enfermeros/as (45) y pediatras (23), de toda España y de distintos campos de actuación.
Intervención. Cumplimentación de tres cuestionarios siguiendo la metodología Delphi.
Resultados. El porcentaje global de respuestas fue: 69,1% (primer cuestionario), 70,7% (2º) y 60,16% (3º). El médico de AP ha de orientar adecuadamente los problemas de salud de su población, utilizando métodos diagnósticos y terapéuticos pertinentes, atendiendo al paciente de forma integral y dominando la entrevista médico-paciente; todo ello con la colaboración de otros profesionales, con una planificación, programación y evaluación de su actividad y con una orientación básicamente comunitaria. El profesional de enfermería ha de proporcionar una asistencia integral al paciente, utilizando métodos diagnósticos y terapéuticos de enfermería, desde un equipo multidisciplinario, y mediante planificación, programación y evaluación de los problemas de salud de la comunidad. El pediatra de AP se ocupa de la prevención y tratamiento de las enfermedades más frecuentes. Tiene un papel destacado en la educación sanitaria del niño, con capacidad para resolver las urgencias pediátricas más frecuentes y organiza su trabajo desde un equipo multidisciplinario.
Conclusiones. El método Delphi es una técnica útil para definir el perfil profesional. Los pediatras presentan un perfil más definido que los médicos y el personal de enfermería.
Objective. To determine the professional profile of health staff (doctors, paediatricians and nurses) in primary care (PC).
Design. Three simultaneous Delphi techniques (consensus method).
Setting. Primary care.
Participants. 55 doctors, 45 nurses and 23 paediatricians from the whole of Spain and different fields of activity.
Intervention. The filling in of three questionnaires, using the Delphi methodology.
Results. The overall percentage of replies was 69.1% (first questionnaire), 70.7% (2nd) and 60.16% (3th). The PC doctor should guide in a suitable way his/her community's health problems, using the relevant diagnostic and therapeutic methods, caring for patients' all-round health, controlling the doctor-patient interview, all in collaboration with other professionals, with a planning, programming and evaluation of his/her activity and a basically community-oriented approach. The nursing professional should provide all-round care for patients, using nursing diagnostic and therapeutic methods, within a multidisciplinary team and carrying out planning, programming and evaluation of the community's health problems. The PC paediatrician should be concerned with the prevention and treatment of the most common pathologies. He/she has a vital role to play in childrens' health education, should have the training to resolve the most common paediatric emergencies and organise his/her work within a multidisciplinary team.
Conclusions. The Delphi method is a useful technique for determining professional profiles. Paediatricians have a more sharply defined profile than doctors and nursing staff.
Introducción
Con la creación de la Ley General de Sanidad en España1, aparece una nueva orientación de la sanidad mediante la creación de las estructuras básicas de salud: Área de Salud y Equipo de Atención Primaria2,3.
Este cambio de contexto está favorecido por la aparición de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria como formación específica para trabajar en el primer nivel asistencial4. Esta formación específica no se da en los pediatras ni en el personal de enfermería.
Todo ello lleva a los profesionales de atención primaria (AP), en su proceso de diferenciación del resto de especialidades, a tratar de definir su perfil profesional5,6.
Entendemos como perfil profesional las tareas o quehaceres específicos de cada uno de los profesionales sanitarios (médicos, pediatras y enfermeros) que trabajan en AP y que los diferencia del resto.
El trabajo que presentamos forma parte de un estudio más amplio, realizado por este equipo investigador, y financiado y publicado por la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia7. Su objetivo general es conocer las necesidades de formación continuada de los profesionales sanitarios que trabajan en AP. Para conseguir este objetivo fue preciso determinar el perfil de cada uno de estos profesionales.
Actualmente, y cuando ya han pasado varios años, pensamos que es interesante difundir este estudio sobre el perfil profesional de médicos, pediatras y personal de enfermería que trabaja en AP, pues sigue siendo un tema que interesa a los profesionales sanitarios6.
El objetivo de este estudio es definir el perfil profesional del médico, pediatra y enfermeros que trabajan en el primer nivel asistencial.
Material y método
Se han elaborado tres técnicas Delphi simultáneas.
Los participantes en el estudio fueron personal de enfermería, médicos y pediatras de las distintas Comunidades Autónomas de España relacionadas con la AP. Los criterios de selección para ser considerados expertos fueron:
Administración-Planificación: aquellos profesionales (médicos, enfermeros o pediatras) con cargo de responsabilidad en el área de la planificación sanitaria en AP.
Docente-Investigador: profesionales cuya tarea principal es la docencia y/o la investigación en AP, con suficiente experiencia (publicaciones, puestos de trabajo) y acreditación o responsables de asociaciones científicas.
Asistencial: profesionales con más de 2 años de experiencia en centros de salud, o coordinadores de EAP con más de un año en el puesto y con experiencia acreditada.
Para la selección definitiva de los expertos, el grupo investigador utilizó el consenso, en función de experiencias anteriores y en comparación con otros estudios8-10.
Han participado un total de 123 profesionales: 55 médicos/as, 45 enfermeros/as y 23 pediatras (tabla 1).
La labor de campo se inició en enero de 1990 y se prolongó hasta junio de ese mismo año.
La técnica Delphi se realizó mediante tres cuestionarios simultáneos, pero independientes, para los tres grupos de expertos11,12. Durante todo el estudio se respetó el anonimato. Antes de enviar el primer cuestionario se diseñó el enunciado de la pregunta abierta, que era la misma para los tres subgrupos de profesionales, aunque modificando el tipo de profesional a quien iba dirigida: ¿qué capacitación crees que debe tener el médico (o personal de enfermería o pediatra) en la actualidad, para desempeñar sus funciones?
Primer cuestionario. A cada uno de los profesionales se les envió una carta de presentación explicándoles en qué consistía la técnica Delphi, la metodología que debía seguirse y la necesidad de su colaboración. Junto a la carta se les entregó el primer cuestionario con la pregunta abierta antes citada. La contestación debería ser enviada en sobre franqueado (incluida dentro de cada cuestionario). Llegado el plazo límite de 10 días, se les remitió una carta recordatorio (plazo de una semana) con el fin de aumentar el porcentaje de respuestas. Acabado el segundo plazo se les envió, de nuevo, una carta de agradecimiento por su colaboración junto con el resultado del primer cuestionario (tras su análisis por el grupo investigador). A partir de las respuestas al primer cuestionario, se agruparon los enunciados que trataban de un mismo tema. Para ello, cada uno de los integrantes del grupo investigador hizo un análisis individual y, posteriormente, mediante consenso, se acordaron 26 ítems para el cuestionario de los médicos, 25 para el de enfermería y 18 para el de pediatras. Los resultados constituyeron el segundo cuestionario, que ya no era abierto.
Segundo cuestionario. Del total, deberían priorizar 12 ítems los médicos y enfermería, y 10 ítems los pediatras. También deberían decir con cuáles estaban «de acuerdo» o no. El método de análisis fue similar al del primer cuestionario.
Tercer cuestionario. Está constituido por los resultados del análisis del segundo cuestionario. Con las respuestas obtenidas se hizo el tercer y último análisis, y un informe final, que fue remitido a cada uno de los participantes del estudio.
La valoración numérica para poder ofrecer al experto los criterios priorizados se hizo basándonos en la técnica de pooled rank, que consiste en asignar un valor medio a cada ítem, según la posición dada por cada experto11.
Resultados
El índice global de respuestas del primer cuestionario fue del 69,1%; para los médicos fue del 65,45%, para enfermeros/as del 68,88% y para los pediatras del 82,61%.
El porcentaje de contestación al segundo cuestionario fue del 70,73%. Para los médicos fue del 69,09%, para enfermeros/as del 66,67% y para los pediatras del 82,61%. Se obtuvieron, tras el análisis, dos tipos de resultados: a) priorización, y b) porcentaje de ítems «en acuerdo» y «desacuerdo». Se les pedía que priorizaran 12 ítems (puntuación de 1 a 12) a los médicos y al personal de enfermería, y 10 (puntuación de 1 a 10) a los pediatras.
El porcentaje de respuestas del tercer cuestionario fue del 60,16%; de éste, el 61,82% correspondía a los médicos, el 51,11% a enfermería, y el 73,91% a los pediatras. En este último cuestionario se pidió a médicos y personal de enfermería que priorizaran los 7 ítems más importantes, y en el caso de los pediatras los 5 más importantes. Analizado este tercer cuestionario se obtuvieron los datos definitivos (tablas 2-4)12.
Discusión
Hasta ahora, en nuestro país, se ha considerado como perfil profesional de competencia en AP, el programa docente de las Facultades de Medicina, Escuelas de Enfermería y los objetivos docentes de la formación de posgrado en las especialidades.
Existen varios métodos para elaborar perfiles profesionales sanitarios13. La técnica Delphi permite contar con la opinión de grupos amplios de expertos que se encuentran alejados geográficamente o que tienen dificultades para reunirse8-10; a diferencia con otros métodos, su realización es menos costosa en tiempo y dinero, y evita la dificultad de obtener una fuente de información segura, adecuada y reciente. Los inconvenientes de esta técnica pueden ser la pérdida de riqueza del debate en vivo y el efecto negativo de dejar a un lado posiciones extremas, aunque se trate de ideas interesantes8-15.
En nuestro estudio, el médico de AP ha de orientar adecuadamente los problemas de salud de su población, utilizando métodos diagnósticos y terapéuticos, atendiendo al paciente de una forma integral y dominando la entrevista médico-paciente; todo ello con la colaboración de otros profesionales (trabajo en equipo), con una planificación, programación y evaluación de su actividad y con una orientación básicamente comunitaria. Los resultados publicados por el grupo de trabajo de la semFYC6 establecen cinco grandes áreas de práctica profesional del médico de familia: atención al individuo, atención a la familia, atención a la comunidad, área de docencia e investigación, y área de apoyo. Apreciamos coincidencia en el área de atención al individuo, atención a la comunidad y algunos aspectos del área de apoyo, como son el trabajo en equipo y la garantía de calidad. En nuestro estudio, la atención a la familia como parte del perfil del médico de atención primaria, ocupa el undécimo lugar por puntuación. La docencia y la investigación no son consideradas por nuestros expertos como parte esencial de la capacitación del médico de AP. Estas diferencias nos hacen pensar en la evolución que se ha seguido en relación con el perfil del médico de AP: en nuestro estudio lo importante era la atención al individuo, la atención a la comunidad, y el trabajar en equipo y mediante programas. Con el tiempo se mantiene, lógicamente, la atención al paciente como básico, pero cobra mucha importancia la atención a la familia. La programación de actividades deja de ser un fin en sí mismo y comienza a ocupar un lugar menos destacado, como un medio para conseguir la atención al paciente, a la familia y a la comunidad. El profesional de enfermería ha de proporcionar una asistencia íntegra al paciente desde un equipo multidisciplinario, realizar planificación, programación y evaluación de los problemas de salud de la comunidad, con métodos diagnósticos y terapéuticos de enfermería para solucionar problemas frecuentes en AP.
Una tarea importante para el personal de enfermería, es definir su desempeño profesional. Para algunos autores16,17, son estos profesionales los que han experimentado una transformación más profunda del papel tradicional que venían desempeñando, esto queda reflejado en las publicaciones que se han realizado para definir las funciones de enfermería en atención primaria16-19. En la mayoría de estos trabajos, el autor expone su opinión personal sobre el tema, nuestro estudio recoge el acuerdo de un grupo de expertos pero los resultados siguen poniendo de manifiesto que el perfil de enfermería en AP no está definido.
El pediatra de AP es el profesional que se ocupa de la prevención y del tratamiento de enfermedades frecuentes en AP. Tiene un papel destacado en la educación sanitaria del niño, con capacidad para resolver las urgencias pediátricas más frecuentes y organiza su trabajo desde un equipo multidisciplinario. Destaca que el perfil propuesto por los expertos es básicamente atención al niño y trabajo en equipo. La investigación y la formación profesional no se han priorizado pero ocupan un lugar destacado. La entrevista clínica, atención a la familia y la atención comunitaria no son consideradas como tareas importantes en los pediatras de atención primaria. Llama la atención que algún experto considera que no se necesita ninguna capacitación específica para el trabajo en atención primaria. Esta opinión contrasta con la de otros autores y grupos20,21, como la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Sociedad Catalana de Pediatría, que defienden una formación específica en AP, de 12 meses, para la residencia de pediatría. Actualmente el programa oficial de la especialidad de pediatría incluye un temario téorico en el que se contemplan aspectos propios de la asistencia primaria y un período de 6 meses de formación extrahospitalaria, durante los cuales el residente ha de rotar por Centros de Salud, pero la realidad es que los residentes de pediatría reciben, salvo rarísimos casos, una formación exclusivamente hospitalaria20. Todo esto explica, en parte, que el perfil del pediatra de AP, en nuestro estudio, no difiera mucho del perfil del pediatra hospitalario.
Parece obvio que el trabajo en equipo multidisciplinario es una función que implica a los tres profesionales y que debe incluirse en el reciclaje de APS, ya que son habilidades y actitudes que escasamente se incluyen en pregrado y son parcialmente tratadas en la formación de posgrado del médico de familia.
La asistencia/atención a los problemas de salud prevalentes en AP es una capacitación muy valorada por los médicos y pediatras, pero no por el personal de enfermería, quizás debido al papel profesional real y legal diferente de estos profesionales.
El médico de AP es el único profesional que considera prioritarias las técnicas de comunicación en la relación médico-paciente, probablemente como metodología poco conocida, que permite orientar e intervenir más eficazmente en los pacientes.
En conclusión, el método Delphi es una técnica adecuada para definir el perfil profesional del personal sanitario de AP. Los pediatras presentan un perfil bien delimitado con una orientación más clínica que los médicos y el personal de enfermería. La enfermería de AP incluye funciones más amplias, globales y menos definidas (asumir a la comunidad, asumir el papel, etc.). El perfil profesional es algo dinámico y puede sufrir ligeras modificaciones en función del contexto y del propio proceso de evolución y desarrollo de cada una de las profesiones estudiadas.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Dolores Flores Fernández su inestimable colaboración, y el apoyo y compromiso de Juan Antonio Sánchez Sánchez y Concepción Violán Fors, sin los cuales este estudio nunca se hubiera iniciado; así como a los expertos que han tenido la paciencia de contestar los cuestionarios solicitados.
