Neumonía recurrente adquirida en la comunidad en la edad pediátrica. ¿Factor de riesgo para el desarrollo de asma infantil?

Objective. To determine if recurrent community acquired pneumonia (RP) is a risk factor for developing childhood asthma (CA), compared with those children who only suffer one episode of pneumonia or non-recurrent pneumonia (NRP). To determine if patients with CA are more disposed to suffer RP. Design. Historical cohort study. Setting. Primary care. Participants. A total of 80 episodes of pneumonia identified in 65 infants between the 1st of February 1996 and 30th June 1999. Principal measurements. The relative risk (RR) and confidence interval (95% CI) of childhood asthma in the presence of recurrent pneumonia as compared to non-recurrent pneumonia, and the RR of recurrent pneumonia in the presence of childhood asthma. Results. Of the 65 children included, 18 had RP (27.7%; 95% CI, 16.8-38.6). The prevalence of CA was 49.2% (32 children) (95% CI, 37.1-61.4). The diagnosis of CA at any time was higher in children with RP (RR=4.1; 95% CI, 1.9-8.9). There were no differences between the incidence of RP and NRP in children previously diagnosed with CA (RR=1.28; 95% CI, 0.5-3.0). Conclusions. A special follow-up needs to be carried out on all children diagnosed with RP in primary care, since the possibility of presenting with CA is higher in these cases.

Objetivo. Determinar si la neumonía recurrente adquirida en la comunidad (NR) constituye un factor de riesgo para desarrollar asma infantil (AI), comparado con los niños que padecen un sólo un episodio de neumonía o neumonía no recurrente (NNR). Determinar si los pacientes con AI están más predispuestos a padecer NR. Diseño. Estudio de cohortes históricas. Emplazamiento. Atención primaria. Participantes. Un total de 80 episodios de neumonía identificados en 65 niños entre el 1 de enero de 1996 y el 30 de junio de 1999. Mediciones principales. Riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC del 95%) de asma infantil en presencia de neumonía recurrente frente a neumonía no recurrente, y RR de neumonía recurrente en presencia de asma infantil. Resultados. De 65 niños incluidos, 18 niños presentaron NR (27,7%; IC del 95%, 16,8-38,6). La prevalencia de AI fue del 49,2% (32 niños) (IC del 95%, 37,1-61,4). El diagnóstico en algún momento de AI fue superior en niños con NR (RR = 4,1; IC del 95%, 1,9-8,9). No hubo diferencias entre la incidencia de NR y NNR en niños previamente diagnosticados de AI (RR = 1,28; IC del 95%, 0,5-3). Conclusiones. Es necesario realizar un seguimiento especial a todo niño diagnosticado de NR en atención primaria, ya que las posibilidades de presentar AI en el futuro son mayores en estos casos.

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica^1,2. Su incidencia en atención primaria (AP) se ha establecido en 4-6 casos nuevos/100 susceptibles-año². La incidencia de NAC recurrente (NR) se ha cifrado en un 8% en estudios de emplazamiento hospitalario y su presencia se ha asociado con el asma bronquial, entre otras enfermedades¹. Clark et al³ constataron que los niños ingresados por NAC tuvieron mayor probabilidad de desarrollar asma posteriormente. Tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva no se han recuperado trabajos realizados en AP que determinaran si la NR puede constituir un posible factor de riesgo para el posterior desarrollo de asma, en comparación con niños que presentan un solo episodio de NAC (neumonía no recurrente, NNR).

Los niños diagnosticados de asma infantil o episodios de sibilancias tendrían mayor probabilidad de presentar NAC^4-6. Estos trabajos, de emplazamiento hospitalario, no estudian la asociación entre asma y el desarrollo posterior de NR.

La NR se ha asociado con diversas enfermedades además del asma, la mayoría severas, cuyo diagnóstico precoz es imprescindible¹. Además, la NAC puede tener repercusiones perjudiciales sobre el parénquima pulmonar⁷, en especial la NR⁸, por lo que es necesario su tratamiento adecuado, así como la identificación y el tratamiento de sus factores predisponentes.

Es importante conocer la magnitud de la NR en el ámbito comunitario y establecer si constituye un posible factor de riesgo para el posterior desarrollo de asma infantil (AI), la enfermedad crónica más prevalente en la infancia⁹.

El presente estudio se realizó para determinar si la NR es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de AI en comparación con la presencia un solo episodio de NAC NNR) en AP y si los pacientes con AI están más predispuestos a presentar NR.

Pacientes y método

Diseño del estudio

Estudio de cohortes históricas.

Población

Se recogieron todos los episodios de NAC diagnosticados en niños < 15 años en el Área Básica de Salud Girona-4 entre el 1 de enero de 1996 y el 30 de junio de 1999 (80 episodios en 65 niños). El método de búsqueda de los episodios de NAC ha sido previamente publicado¹⁰.

Se incluyó a todos los niños < 15 años que presentaron al menos un episodio de NAC diagnosticado y controlado en AP. El diagnóstico fue realizado por dos radiólogos diferentes de forma independiente y ciega¹⁰.

Se excluyeron los episodios de NAC diagnosticados, tratados y controlados en el ámbito hospitalario y los niños con enfermedades crónicas subyacentes (fibrosis quística, cardiopatías, inmunodeficiencias).

Definiciones

Se realizaron revisiones de las historias clínicas informatizadas para la identificación de los casos según las siguientes definiciones:

 

­ NR: niños diagnosticados de más de un episodio de neumonía durante el período de estudio.

­ NNR: niños diagnosticados de neumonía en una sola ocasión durante el período de estudio.

­ AI: niños que cumplían los criterios que definen el asma basándose en un diagnóstico médico (clínico y/o funcional), según los criterios de Consenso del Grupo Regional de Trabajo sobre el Asma Infantil en Atención Primaria de Asturias^11,12 (tabla 1).

Análisis estadístico

Se estimaron las medias y desviación estándar (DE), proporciones y sus intervalos de confianza del 95% (IC de 95%). Se utilizaron las pruebas *² y t de Student-Fisher. Se estimó el riesgo relativo (RR) e IC del 95%.

Resultados

Durante el período de estudio, 65 niños presentaron 80 episodios de NAC. La edad media ± DE fue de 52,8 ± 33,8 meses. De ellos, 38 fueron niñas (58,5%). No hubo diferencias significativas entre la edad de los afectados según el sexo (53,1 frente a 52,6 meses; p = 0,9). De los casos identificados, 18 niños (27,7%; IC del 95%, 16,8-38,6) presentaron más de un episodio de NAC (NR). La prevalencia de AI en toda la muestra fue del 49,2% (32 niños) (IC del 95%, 37,1-61,4).

La NR estuvo asociada con el desarrollo de AI no diagnosticada previamente (tabla 2). El riesgo de AI fue mayor en niños con NR que en los que presentaron NNR (RR = 4,1; IC del 95%, 1,9-8,9; p = 0,0002). La prevalencia de AI entre los niños con NR fue del 64,7% en comparación con el 15,4% de los que tuvieron NNR.

No hubo diferencias significativas entre los porcentajes de NR y NNR en niños previamente diagnosticados de AI que no habían presentado ningún episodio de NAC anteriormente (tabla 3); el 26% presentó un episodio de NAC y el 33,3%, más de un episodio (RR = 1,28; IC del 95%, 0,5-3; p = 0,6).

De los 18 niños con NR, 15 fueron previamente diagnosticados de AI o lo acabaron siendo con posterioridad (p = 0,0007).

Discusión

Este estudio presenta algunas limitaciones. La definición de NR que se ha utilizado fue menos estricta que la que se halló en la bibliografía (al menos 2 episodios en 1 año o más de 3 episodios a lo largo de la vida¹³), mientras que en el presente trabajo se consideró que había NR ante la presencia de más de 1 episodio durante todo el período de estudio (aproximadamente 3 años y medio). A pesar de este hecho, la definición de NR utilizada en este trabajo ha sido suficientemente sensible como para poder poner de manifiesto diferencias significativas y clínicamente relevantes en cuanto al posterior desarrollo de asma tras presentar NR en comparación con los niños diagnosticados de NNR. Otra importante limitación de este trabajo es su pequeño tamaño muestral, hecho que induce a ser prudentes en la interpretación de las asociaciones estadísticamente no significativas, ya que puede haberse incurrido en un error de tipo beta. Los IC del 95% son demasiado amplios debido al mismo problema. El tamaño muestral no fue determinado a priori, sino que vino dado por el número de pacientes con NR que se detectaron durante el período de estudio. Es importante que en el futuro se realicen estudios prospectivos con la potencia estadística suficiente con el fin de ofrecer datos más precisos.

Este trabajo sugiere que la NR puede ser un factor de riesgo para el posterior desarrollo de AI en comparación con la presencia de un solo episodio. No hay estudios realizados en AP con los que poder comparar estos resultados. En el ámbito hospitalario se ha constatado que los niños ingresados por NAC presentaron una mayor prevalencia de AI (45%) en años posteriores³. Sin embargo, no se estudió por separado la repercusión de la NR sobre la incidencia posterior de AI. En nuestro estudio, la prevalencia de AI entre los pacientes con NR fue inusitadamente elevada. Este hecho debería servir de aviso al pediatra de AP, ya que las probabilidades de encontrarse ante un niño asmático aún no diagnosticado como tal son muy elevadas. En el presente trabajo, la prevalencia de AI en el conjunto de la muestra fue muy alta. No se dispuso de un grupo control de pacientes sin NAC para poder establecer así comparaciones más precisas. Sin embargo, se dispone de estudios epidemiológicos poblacionales realizados en España que, utilizando la misma definición de AI, han constatado prevalencias de asma en la población general pediátrica que oscilan entre el 10,1 y el 11,5%^11,12. Las referidas en nuestro estudio se encuentran muy por encima de estos porcentajes.

La hipótesis del AI como factor predisponente para presentar NAC ha sido merecedora de más estudios, la mayoría de emplazamiento hospitalario, de casos-control y realizados en países en vías de desarrollo. Todos constataron, en mayor o menor medida, la asociación de la existencia previa de asma-episodios de sibilancias con una mayor probabilidad de presentar NAC. En un estudio de emplazamiento comunitario también confirmó se esta asociación¹⁴. Únicamente 1 trabajo, realizado en el ámbito hospitalario, tuvo como objetivo determinar si la preexistencia de AI estaba asociada con un mayor riesgo de presentar NR y/o neumonía persistente, confirmando dicha asociación en pacientes ingresados¹⁵. En nuestro estudio, el porcentaje de niños con NR fue muy elevado en comparación con los niños que tuvieron un solo episodio de NAC. La diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa, tal vez debido al pequeño tamaño muestral. No puede descartarse que el AI, además de ser un factor de riesgo para el desarrollo de NAC^4-6, aumente también la probabilidad de presentar NR. Futuros estudios prospectivos de muestra amplia y de emplazamiento comunitario deberán contribuir a resolver el problema.

En el presente trabajo queda patente la fuerte asociación entre AI y NR en nuestro medio. A falta de investigaciones más amplias que confirmen este dato, la asociación entre estas dos entidades clínicas, constatada en estudios hospitalarios, parece confirmarse también en el ámbito de AP.

Este trabajo es el primero que analiza la relación entre NR y asma infantil en AP. A pesar de las limitaciones ya comentadas, sus resultados son relevantes para el pediatra de AP: es necesario estar alerta y hacer un seguimiento especial a todo niño diagnosticado de NR (al menos dos episodios de NAC), ya que las posibilidades de desarrollar AI se multiplican por cuatro; son necesarios más estudios de emplazamiento comunitario y con más potencia estadística para determinar con mayor precisión la prevalencia de AI en niños previamente diagnosticados de NAC, para estudiar si en niños con AI la incidencia de NR es superior a la de la NNR y para confirmar si la NR es un factor de riesgo en AP para el posterior desarrollo de asma.