La neumonía se define como la presencia de fiebre y síntomas respiratorios junto con la evidencia radiológica de infiltrado parenquimatoso. Es un problema de gran magnitud en pediatría, pues afecta preferentemente a niños menores de 5 años. Causa más de 4 millones de muertes al año, especialmente en países en vías de desarrollo. En España, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) presenta una incidencia del 4-6% casos al año en niños1. En otros medios se ha descrito una incidencia de NAC de 6,7-7,4% en niños en edad preescolar, de los cuales el 6,9-8,2% presenta neumonía recurrente (NR)2. Para otros autores hasta el 8% de los niños con neumonía puede presentar NR3.
La NR se define como 2 o más episodios de neumonía en 1 año o un total de 3 o más episodios a lo largo de la vida, con radiología normal entre los episodios4. A cualquier niño que presente NR adquirida en la comunidad se le debe iniciar un estudio etiológico para identificar las causas subyacentes que puedan no ser conocidas en el momento del diagnóstico.
La mayor parte de los estudios que tratan las causas de NR proceden de series hospitalarias de niños ingresados, y los procesos encontrados con más frecuencia difieren según los distintos autores consultados. En muchas ocasiones, la enfermedad subyacente se conoce previamente a la neumonía (80,9%), en otras se descubre durante el primer episodio (11,4%) y con menos frecuencia se realiza el diagnóstico causal tras la NR (7,7%). Los procesos que tienden a ser más conocidos antes de la primera neumonía son: broncoaspiraciones, inmunodeficiencias y cardiopatías congénitas, mientras que el asma, las anomalías del tracto respiratorio y el reflujo gastroesofágico son los que suelen descubrirse tras la primera neumonía o en la NR3.
En otra serie de pacientes estudiados por NR, los procesos subyacentes encontrados con más frecuencia fueron: asma en un 32%, reflujo gastoesofágico en un 15%, enfermedad del sistema inmunológico en un 10%, cardiopatía congénita en un 9%, anomalías torácicas y pulmonares en un 6%, displasia broncopulmonar en un 4%, fibrosis quística en un 3%, tuberculosis en un 3%, síndrome de aspiración en un 3% y causa no identificable en un 15%. En menores de 1 año, el reflujo gastroesofágico es el proceso subyacente más frecuente y en mayores de 2 años, el asma5.
Como conclusión se podría señalar que tras la investigación adecuada se puede llegar al diagnóstico causal de la NR en un 85% de los casos. Cuando no hay un diagnóstico previo, el asma y el reflujo gastroesofágico deben ser investigados activamente. De los estudios expuestos se desprende la gran importancia del asma como enfermedad de fondo en el niño con NR.
Sin embargo, el papel de la neumonía recurrente como factor de riesgo para el desarrollo de asma infantil no ha sido suficientemente estudiado. El trabajo de Picas et al6 supone una interesante aportación en este sentido, pues trata de determinar si la NR adquirida en la comunidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma infantil (AI) en comparación con la presencia de un solo episodio de neumonía, neumonía no recurrente (NNR), así como determinar si los pacientes con AI están más predispuestos a presentar NR.
Cabe destacar que este trabajo procede de niños estudiados ambulatoriamente en un centro de salud y que ninguno de ellos requirió ingreso hospitalario, mientras que la mayor parte de estudios sobre NR procede de series hospitalarias. Se registraron 80 episodios de NAC en 65 niños < 15 años (media de edad 52,8 meses) durante 3 años y medio1. Se excluyó a los niños ingresados y con enfermedades previas conocidas. Cabe señalar que el criterio de definición de NR ha sido menos estricto que el usado por otros autores4, pues se ha considerado que había NR en todo niño diagnosticado de más de un episodio de neumonía durante el período de estudio.
La frecuencia encontrada de NR entre los niños que habían presentado NAC previamente es del 27,7%, cifra superior a la descrita por otros autores (6,9-8,2 y 8%)2,3; este hecho se puede explicar por varios factores: el criterio diagnóstico para definir la NR menos estricto que el utilizado en otras publicaciones, el hecho de ser pacientes ambulatorios, considerando que sólo el 10% de los niños con neumonía precisan ingreso, así como el tamaño de la muestra.
En el presente estudio se ha podido detectar que la NR estuvo asociada con el desarrollo de AI no diagnosticada previamente, en comparación con la presencia de NNR (RR = 4,1; IC del 95%, 1,9-8,9; p = 0,002), mientras que no se encuentran diferencias significativas entre NR y NNR en niños previamente diagnosticados de AI (RR = 1,28; IC del 95%, 0,5-3; p = 0,6).
Estos datos son de especial interés, pues ponen de manifiesto la fuerza de la asociación entre NR y AI en niños < 15 años en atención primaria, mientras que no se encuentra asociación entre el diagnóstico previo de AI y NR.
Hasta el momento, los factores asociados a la prevalencia de asma bronquial en la infancia y la adolescencia descritos en nuestro medio son: ser varón, antecedentes familiares de asma, síntomas de rinitis, infecciones respiratorias, necesidad de excluir algún alimento de la dieta, y sibilancias o tos con el ejercicio7.
En atención primaria, la aplicación directa de estos hallazgos es que los niños que presentan NR, sin enfermedades previas conocidas, suponen una «población de riesgo elevado» para el desarrollo posterior de AI.
Se impone concentrar esfuerzos diagnósticos, de tratamiento y prevención dirigidos de forma especial a todo niño que presente NR adquirida en la comunidad, sin enfermedades subyacentes previas conocidas, por el riesgo de desarrollo posterior de AI.
Sería de gran valor realizar futuros estudios prospectivos, multicéntricos, realizados desde la atención primaria, para obtener datos más precisos que puedan incrementar el valor de la fuerza de la asociación descrita.
