Introducción
Las úlceras por presión son esa clase de episodios que suceden en el ámbito de la atención primaria, donde se deben exigir los criterios del equipo que en su día De la Revilla1 mencionó para mantener la armonía del equipo (médico de familia2, enfermería, trabajador social...).
Destacamos dos de ellos:
Existencia de objetivos comunes y, en cuanto a éstos, el conocimiento de las propias funciones y las de los demás.
Una buena comunicación entre los miembros.
De no existir esta coordinación, no se garantizará la calidad de los cuidados asistenciales del enfermo ulceroso y repercutirá de manera importante en los costes sanitarios, de ahí que algunos autores definan las úlceras por presión como accidente asistencial3.
Esperamos poder contar en un futuro no muy lejano con un médico rehabilitador y/o fisioterapeuta plenamente integrados en el equipo.
Sin duda alguna, las úlceras por presión demandan mucho esfuerzo, tiempo y gasto económico en el trabajo cotidiano del equipo de atención primaria, sobre todo entre los profesionales de enfermería4, si se tiene en cuenta la cantidad creciente de enfermos crónicos y ancianos5 en las diferentes áreas de salud. Sirva de referencia los datos aportados por el INE (Instituto Nacional de Estadística) que predicen para el año 2010 la existencia en el territorio nacional de 6.200.000 personas mayores de 65 años.
Factores predisponentes a desarrollar úlceras por presión
Pérdida de hidratación de la piel con la edad, disminuyendo la elasticidad y la grasa subcutánea (desapareciendo el almohadillado fisiológico).
Pérdida de movilidad: los enfermeros lo denominan síndrome de desuso, siendo su abordaje uno de los pilares básicos en la prevención.
Pérdida de la sensibilidad.
Alteración de la circulación (ictus, arteriosclerosis, edemas) contribuyendo a la necrosis tisular de las regiones más críticas.
Alteraciones endocrinas (obesidad, diabetes).
Malnutrición (anemia, hipoalbuminemia, déficit de vitamina C y/o cinc).
Tratamiento adicional por patología de base (corticoides, citostáticos).
Afecciones mecánicas.
Factores psicosociales, etc.
Existen numerosas escalas que nos sirven para cuantificar este riesgo, poco utilizadas en atención primaria. La más conocida es la de Norton, diseñada por este autor en los años sesenta, y que estudia 5 variables (tabla 1). Posteriormente, fueron apareciendo otras, como la de Arnell, donde se añaden 3 variables más a la de Norton, dando doble puntuación a incontinencia, actividad y movilidad.
Dos autores españoles, Rubio y Soldevilla6, diseñaron en 1985 una escala con 15 variables, pero su aplicación resulta engorrosa según los enfermeros consultados.
Etiopatogenia
Las úlceras por presión, mal llamadas por algunos profesionales "úlceras por decúbito" por no ser condición necesaria para su desarrollo, precisan de un trastorno de la microcirculación localizada en aquellas zonas del cuerpo, "puntos de apoyo", situadas sobre una superficie dura (tabla 2)7.
Se produce isquemia tisular cuando la presión en la dermis supera a la presión media capilar (16-32 mmHg).
En el enfermo encamado acontecen dos tipos de presiones, una directa (vertical), que corresponde al peso corporal y de la ropa sobre la superficie de apoyo, y una (tangencial) indirecta, llamada también de agrietamiento o roce, que se produce por deslizamiento del cuerpo a través de la superficie, aumentado con el grado de rugosidad y el ángulo de inclinación de la cabecera, que no debe ser superior a 30º (fig. 1).
Clínica
Existen 4 estadios, establecidos por Byrne y Feld8 que más tarde fueron revisados y modificados por The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAL, 1989) y The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR Panel, 1992) de EE.UU. (fig. 2).
Estadio I: piel rosada y no recupera el color normal después de retirar la presión. Lesión de epidermis y dermis sin destrucción.
Estadio II: piel agrietada y con vesículas. Lesión de dermis superficial y profunda. Bordes mal definidos.
Estadio III: úlcera marginal diferenciada generalmente con exudado, bordes bien definidos, destrucción de todas las capas de la piel y tejido celular subcutáneo.
Estadio IV: destrucción de piel, tejido celular subcutáneo, músculo, hueso, úlcera muy extensa con tejido necrótico y abundante exudado (fig. 3).
En el diagnóstico de enfermería se define al estadio I y II como alteración de la integridad cutánea y al III y IV como déficit de integridad tisular.
Prevención y rehabilitación
Nunca se insistirá lo suficiente en cuanto al protagonismo que tiene la prevención que ha de ser multidisciplinaria. El trabajador social estudiará el medio familiar, relación del enfermo con su entorno, nivel socioeconómico, si la familia está dispuesta a colaborar, comportamiento higiénico-nutricional, ayuda asistencial por parte del municipio u otros organismos con los que cuenta.
El enfermero ve cada vez más limitada su actividad preventiva y rehabilitadora por la importante presión asistencial que sufre, y reconoce enfrentarse a enfermos ya ulcerados, donde las medidas preventivas fueron insuficientes o no se pudieron aplicar9. Sirva esto para demandar la necesidad imperiosa de integración en los actuales equipos de atención primaria del médico rehabilitador y/o fisioterapeuta que coordinen todas las actividades dirigidas a este cometido.
Pero, hasta que esto ocurra, debemos insistir en la colaboración de la familia que consistirá en10:
Limpieza diaria con jabón neutro de toda la superficie corporal, con secado perfecto, sobre todo si es incontinente.
Mantenimiento de limpieza de sábanas, evitar arrugas, eliminar migas y restos de alimentos.
Cambios posturales cada 2 horas en los enfermos encamados. Si están postrados en silla de ruedas, estos cambios se realizarán con mayor frecuencia para reducir la presión en la región sacra. Cuando el enfermo se encuentre en decúbito lateral, debemos ser cautos de no colocar todo el peso sobre el trocánter femoral, no debiendo sobrepasar un ángulo de 30º.
Disponer de barras laterales, en la cama, donde los enfermos colaboradores se puedan auxiliar para modificar su postura.
Disminuir la angulación de la cabecera de la cama por debajo de 30º.
En cuanto a los masajes cutáneos, tan defendidos desde siempre porque se activa la microcirculación, cuentan con sus detractores.
No se deben utilizar cojines en forma de rosquilla o flotadores para sentar al enfermo, ya que se compromete la microcirculación.
No utilizar vendajes compresivos.
Hay autores que recomiendan lubricantes secos (almidón de maíz), apósitos protectores (poliuretano hidrosoluble) para reducir las lesiones por fricción.
No utilizar por rutina sobre la piel alcoholes de tipo tanino, romero, ni derivados (colonias). Siempre utilizar productos hidratantes hipoalergénicos.
Existen dispositivos para disminuir la presión de apoyo (el soporte ideal debe repartir las presiones por debajo de 33-35 mmHg) son colchones neumáticos o de agua no financiados por la Seguridad Social. Estos colchones son de mantenimiento fácil, de motor silencioso, disminuyendo tanto la frecuencia de cambios posturales, como el tiempo empleado por el personal de enfermería11. Son de muy buena aceptación por parte de los enfermos y de los familiares. Un estudio reciente demostró que el colchón con presión alternativa de aire (CPAA) de grandes comportamientos impide y resuelve las úlceras pélvicas y de talones sin necesidad de cambios posturales12.
Otros dispositivos más asequibles son piel de cordero (de gran poder de absorción), cojines de gel de flotación, debiendo ser siempre aplanados, ya que los enrollados presentan una superficie de apoyo más dura sobre las prominencias óseas13. El médico de familia deberá vigilar el estado nutritivo del enfermo. El National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Developement Conference (Agency for Health Care Policy and Research, EE.UU.) propone las cifras de albúmina <3,5 g/l; recuento total de linfocitos < 1.800/µl y peso < 80% del peso ideal como indicadores de cuidados dietéticos.
Tratamiento
El abordaje de toda úlcera por presión14 se debe realizar con la máxima asepsia posible, teniendo en cuenta que, aunque no esté infectada, siempre está contaminada. Independientemente la estadificación se debe limpiar con suero fisiológico previamente a cualquier actitud que se realice, siempre que no esté infectada. Los gérmenes que habitualmente nos encontramos en el fondo de la úlcera son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, enterococo y levaduras, que no suelen entorpecer la buena evolución del tratamiento; por el contrario, en la periferia se ubican estreptococos betahemolíticos y enterococos que sí son nocivos.
Los autores consultados no son partidarios de la utilización de antibióticos tópicos; cuando se necesiten deberán ser empleados por vía sistémica, debiendo ser de amplio espectro. A veces es necesario recurrir al cultivo y a la biopsia poco empleados en atención primaria15.
La limpieza de la úlcera infectada se debe realizar con clorhexidina o povidona yodada en dilución. En nuestro medio se emplea más la povidona, que es bactericida y de amplio espectro16.
Fue Trueta, en España, el primero que dio a conocer los resultados preliminares de la "cura oclusiva", propiciando un medio de humedad y temperatura adecuadas, creando así una impermeabilidad frente al O2 que originaba nuevos capilares angiogénesis, aportando nutrientes en la reparación tisular17.
Siempre el desbridamiento debe preceder a la colocación de cualquier apósito, aunque alguno de ellos tienen también esta capacidad intrínseca. Éste puede ser quirúrgico, siempre realizado por un enfermero o médico adiestrado, no suponiendo nunca grandes amputaciones tisulares o hemorragias importantes. También existe la forma enzimática (gránulos y pasta de dextranómero) con gran poder de absorción y más lento que el anterior. La mayoría de los enfermeros consultados reconocieron estar muy familiarizados con el desbridamiento enzimático por clostridiopeptidasa A, una colagenasa que, junto con proteasas asociadas, permite la digestión de los componentes necróticos de la herida (Iruxol mono®).
En cuanto a los apósitos más empleados18, en función de la frecuencia del cambio (fig. 4) destacamos:
1. Hidrogeles (frecuencia de cambio) (8-48 h):
Muy absorbentes.
Semitransparentes.
De elección en heridos recubiertos por escoras con exudado medio-ligero.
No se adhieren.
2. Lámina de poliuretano (frecuencia de cambio) (24-72 h):
Permeable a gases y vapor de agua.
No es bactericida.
Muy transparente.
Poca absorción.
3. Poliuretano de espuma (frecuencia de cambio) (1-5 días):
Absorción moderada.
No se adhiere.
Repele contaminantes.
4. Alginato cálcico (frecuencia de cambio) (12 h-14 días):
Biodegradables.
Gran absorción.
De elección en heridas infectadas.
Necesidad de apósito secundario.
5. Hidrocoloides (frecuencia de cambio) (2-7 días):
Gran poder de absorción.
Impermeables a bacterias y demás contaminantes.
Favorecen el desbridamiento de la úlcera.
Favorecen el tejido de granulación.
Aportan protección a la piel.
Son los que más ventajas ofrecen por el momento.
Hay dos grandes contraindicaciones:
Infección anaeróbica en la úlcera.
Estadio tipo IV con afección ósea.
Se emplea en forma de gránulos en úlceras muy exudativas (rellenando el 50% de la úlcera).
Se aplicará en forma de pasta en heridas muy profundas (cubriendo el 75% de la úlcera).
Recientemente ha surgido en la industria farmacéutica una combinación de hidrocoloide con un ficocoloide (alginato cálcico) denominándose apósitos hidrorreguladores19, por su mayor actuación sobre el exudado, que proporcionan unas condiciones óptimas de humedad y menor maceración. Una gama de estos apósitos cuentan con una película externa de poliuretano hidrofílico que le confiere mayor permeabilidad.
Aunque todas las líneas de investigación apuntan a esta modalidad de apósitos, todavía es prematuro realizar conclusiones favorables a su utilización, por la poca experiencia que hay al respecto.
Conclusiones
1. Destacar la escasa bibliografía médica sobre cuidado y tratamiento de las úlceras por presión.
2. Las medidas preventivas son el pilar básico a la hora de actuación ante las úlceras de presión en el enfermo.
3. El abordaje de las úlceras por presión del enfermo en atención primaria debe ser multidisciplinario.
4. La excesiva presión asistencial de los profesionales de enfermería en atención primaria va en detrimento de las medidas preventivas y cuidados de rehabilitación.
5. Necesidad de integración en los actuales equipos de atención primaria de la figura del médico rehabilitador y/o fisioterapeuta que coordinen todas las medidas preventivas y rehabilitadoras.
6. Destacar el papel principal de la familia colaboradora.
7. Fomentar la existencia de protocolos de actuación ante úlceras por presión, en atención primaria, diseñados y revisados por expertos.
8. Actualmente, todos los estudios de investigación se dirigen a la utilización conjunta de varios apósitos, por el aprovechamiento de sus propiedades adicionales. El sistema de hidrorregulación es uno de los más aceptados, pero aún es pronto para realizar conclusiones finales.
9. Por último, hay que considerar a la úlcera por presión como un indicador negativo de actividad de cuidados, analizado a todos los niveles asistenciales.
Agradecimientos
Al Equipo de Enfermería del Centro de Salud de San Roque (Badajoz).
Al Dr. M. Zaheri y Dr. J. Tejada, del Servicio de UCI del Hospital Regional Infanta Cristina (Badajoz).
A Mª Carmen García Méndez, supervisora de enfermería del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Infanta Cristina (Badajoz).
