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Vol. 53. Núm. S1.
Seguridad del Paciente en Atencion Primaria
(Diciembre 2021)
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Vol. 53. Núm. S1.
Seguridad del Paciente en Atencion Primaria
(Diciembre 2021)
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La seguridad del paciente en las residencias sociosanitarias. La experiencia de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia
Patient safety in nursing homes. The experience of the Autonomous Community of the Region of Murcia
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Lourdes Luzón Olivera,b,c,d,
Autor para correspondencia
lourdesluzon@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Enrique Molina Pérez de los Cobosa,b,c, Abel Novoa Juradoa,b,c,e,f, Eva Pérez Martíneza,b,g, Damián Martínez Monreala,b,g, Grupo CORECAAS
a Grupo CORECAAS. Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria, Murcia, España
b IMIB: Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria, Murcia, España
c Medicina Familiar y Comunitaria, Murcia, España
d Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC, Murcia, España
e CORECAAS, Murcia, España
f Grupo de Trabajo de Bioética de semFYC, Murcia, España
g DUE, Murcia, España
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Tabla 1. Relación de casos, mortalidad y letalidad en la CARM
Tabla 2. Análisis de barreras
Tabla 3. Propuestas de mejora
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Resumen

La pandemia ha expuesto la vulnerabilidad de los centros residenciales y la fragilidad de la población que en ellos viven. En la Región de Murcia la atención a este grupo poblacional se convirtió en una prioridad y se elaboró un plan regional para atender las necesidades de los residentes desde el marco ético de la justicia procedimental. La inmediatez impuesta por la crisis sanitaria ha hecho que toda esta intervención no esté exenta de riesgos. A partir del modelo de Reason hemos realizado un análisis causal de los factores que llevaron a las residencias a sufrir un impacto devastador. La pandemia ha evidenciado la urgencia de fortalecer el modelo de cuidados que ofrecemos a nuestros mayores. Un modelo que garantice la cobertura de unas necesidades a unos pacientes extremadamente frágiles que van más allá de una atención sanitaria y biomédica y que tenga en cuenta sus preferencias y sus valores.

Palabras clave:
Infección por coronavirus
Cuidados a largo plazo
Residencias de ancianos
Seguridad del paciente
Mortalidad
Personas mayores
Abstract

The pandemic has exposed the vulnerability of residential centers and the fragility of the population that lives there. In the Region of Murcia, care for this population group became a priority and a regional plan was drawn up to attend the needs of residents from the ethical framework of procedural justice. The immediacy imposed by the health crisis has meant that all this intervention is not without risks. Based on the Reason model, we have carried out a root cause analysis of the contributing factors that led the nursing homes to suffer a devastating impact, categorizing the security failures at three levels: infection control, social health environment and health-clinical environment. The pandemic has shown the urgency of strengthening the care model that we offer to our elders. A model that guarantees the coverage of the needs of extremely fragile patients that go beyond health and biomedical care and that considers their preferences and values.

Keywords:
Coronavirus infection
Long-term care
Nursing homes
Patient safety
Mortality
Older people
Texto completo
Introducción

Los centros residenciales (CR), especialmente aquellos de personas mayores, se han mostrado muy vulnerables ante la infección por SARS-CoV-21 durante esta pandemia. En España, hasta la fecha del 30 de mayo del 2021, en las residencias de mayores (RM) se había producido el 36,81% de los fallecimientos por infección por COVID-19 o por síntomas compatibles (29.625 fallecimientos en residencias2 de 80.465 defunciones totales3). Un colectivo que representa el 0,6% de la población española ha sufrido casi el 37% de la mortalidad.

Este daño desproporcionado se ha debido a cuatro razones: 1) a la susceptibilidad que presenta este grupo al desarrollo de una infección grave por SARS-CoV-24; 2) a la elevada prevalencia de infecciones asintomáticas o paucisintomáticas5 con capacidad infectiva, que hizo que el virus entrara en hospitales, CR y otros lugares críticos con escaso control, especialmente en la primera ola pandémica6; 3) a las características de los CR para la rápida transmisión del virus; 4) al resultado de décadas de falta de atención a las políticas de cuidados de larga duración7 y a la coordinación sociosanitaria8.

En este escenario, se desarrolla un plan de actuación para el control de la infección y la intervención en brotes por SARS-CoV-2 en CR en la Comunidad Autónoma de Región de Murcia (CARM). Este artículo se propone, por un lado, describir el modelo desarrollado y el análisis de sus resultados. Por otro, analizar los riesgos desde la perspectiva de seguridad del paciente mediante el modelo de queso suizo de causalidad de accidentes elaborado por Reason9, que nos ayuda a determinar los motivos subyacentes del impacto de la pandemia en las residencias para, con ello, poder concluir realizando propuestas de mejora.

El modelo murciano

La CARM cuenta con 1.504.869 habitantes y un sistema de salud integrado por una instancia política (funciones de planificación, inspección y salud pública), la Consejería de Salud, y otra de provisión de servicios, el Servicio Murciano de Salud (SMS). La CARM tiene 105 CR de los cuales 63 son RM (al 30 de mayo del 2021, hay 4.386 personas viviendo en estos centros2), gestionadas por el Instituto Murciano de Acción Social (IMAS), dependiente de la Consejería competente en Política Social.

A mediados de marzo del 2020, la prevención de la infección y la atención de esta población constituyó una prioridad de la administración sanitaria y social regional. La respuesta implicó tres fases: planificación, atención en las oleadas y desescalada.

Fase de planificación

En el figura 1 se muestra la organización cronológica de la estrategia regional de atención a la población residencial y cómo se definió un plan de actuación.

Figura 1.

Cronología de la estrategia regional de la CARM a la población residencial.

*IMAS: Instituto Murciano de Acción Social

** PASPR-CARM: Plan de Atención Sanitaria a la Población Residencial de la CARM

***CORECAAS: Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria

^ Disponible en: https://imasonline.blog/2020/03/20/coronavirus-recomendaciones-y-folleto-informativo/

^^ Disponible en: https://www.borm.es/services/anuncio/ano/2020/numero/1846/pdf?id=784273

^^^Disponible en: http://www.murciasalud.es/noticias.php?op=ver&id=458744.

(0,27MB).

El Plan de Atención Sanitaria a la Población Residencial de la CARM (PASPR-CARM)10 contemplaba el marco ético de justicia procedimental11 y los estándares para la toma de decisiones en condiciones de catástrofe12.

Se establecieron explícitamente los dos deberes fundamentales del sistema de salud ante los previsibles impactos de la pandemia en las residencias:

  • 1)

    El deber de cuidado: la fidelidad al residente (el «no abandono»), procurando el tratamiento más adecuado y el alivio del sufrimiento.

  • 2)

    El deber de justicia: promover la igualdad y la equidad en la distribución de riesgos y beneficios, considerando la vulnerabilidad de esta población y el interés común o de salud pública.

Junto con estos deberes sustantivos, se determinaron los criterios de justicia procedimental que legitimarían las recomendaciones:

  • 1)

    Adaptación para garantizar la mejor respuesta posible considerando los recursos disponibles, mediante un modelo adaptativo de toma de decisiones13 de acuerdo con tres niveles de contingencia tal como se representa en la figura 2.

    Figura 2.

    Modelo adaptativo: niveles de contingencia y estándares de actuación.

    (0,24MB).
  • 2)

    Legalidad y equidad en la toma de decisiones.

La legalidad se aseguró con la aprobación del Decreto por el que se autorizaba al SMS a intervenir en las residencias afectadas con casos confirmados14.

La equidad o igualdad en la toma de decisiones, se establece mediante:

  • A.

    La oficina técnica (OT) donde, vía telefónica o e-mail, se centralizaban y monitorizaban todas las incidencias de los CR, así como la solicitud de pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA), información de resultados, caracterización de brotes, etc. El horario de asistencia de la OT durante las olas era de 24 horas durante los siete días de la semana.

  • B.

    Elaboración de protocolos de aplicación regional para la prevención y mitigación de la infección, caracterización y seguimiento de brotes, hospitalización en residencias (organización, logística y recursos humanos), atención clínica a las personas con enfermedad COVID-19, plan de cuidados paliativos, de información a familias y visitas de últimos días, etc.

  • 3)

    Participación, validación del plan y generación de estructuras de cooperación, que se garantizó, por un lado, conformando una Comisión Técnica COVID-Residencias15, con presencia de IMAS, Salud Pública, patronal del sector residencias y el SMS, con reuniones quincenales donde se aprobaban todos los protocolos y acciones propuestas por el SMS y Salud Pública. Por otro lado, contando con el apoyo del Comité de Ética Asistencial del Área VI, con representación de ciudadanos y profesionales multidisciplinares.

En mayo, la Comisión de Dirección del SMS decide implementar su estrategia sociosanitaria creando una instancia de gestión y planificación denominada Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria (CORECAAS)14 conformada por la mayoría de los profesionales asistenciales que intervinieron en la primera ola y coordinados por un responsable con rango organizativo de subdirector general, dependiente de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

Fase de oleada

En la CARM, a fecha del 25 de febrero del 2021, se habían detectado 48.603 casos de infección aguda por SARS-CoV-2 de los que el 1,2% procedían de RM16. En la tabla 1 se describe la afectación en RM.

Tabla 1.

Relación de casos, mortalidad y letalidad en la CARM

  RM afectadas  Casos RM/casos totales regionales  Casos RM  Mortalidad  Letalidad CARM  Letalidad nacional 
1ª Ola*  (13,8%)246/1.786  16,62%  14,6%  27,6% (68/246)   
2ªOla  30  (1,3%)651/49.826  43,98%  9,1%  17,7% (115/651)   
3ª Ola  25**  1,2% (583/48.603)  39,39%  9,3%  18,7% (109/583)   
Total    48.603  1.480  9,3%  18,7%  21,43% 

CARM: Comunidad Autónoma de Región de Murcia; RM: residencias de mayors.

*

Durante la 1ª ola se produce una sobrestimación de casos en las residencias en comparación con la comunidad debido a la escasa realización de PDIA en la comunidad.

**

Hubo un total de 46 CR afectados (25 RM)

Fuente: elaboración con base de datos propia

Las intervenciones en las residencias afectadas se llevaron a cabo a tres niveles: asistencial, preventivo y logístico-organizativo.

Se priorizó la asistencia médica siguiendo la estructura decisional diseñada para cada nivel de contingencia. Las RM fueron medicalizadas con recursos materiales y humanos del SMS. Inicialmente, el equipo CORECAAS asistió medicamente y estabilizó el brote y posteriormente se contaba con el apoyo del personal de las áreas. Tras la evaluación clínica diaria de los residentes, se decidía junto con la familia el mejor lugar terapéutico para su atención.

Simultáneamente, se realizaban actuaciones de prevención y mitigación para limitar el contagio dentro de las residencias: 1) sectorizando las residencias en cohortes: confirmados, contactos estrechos y no contactos; 2) formación continua en medidas de protección a los profesionales y 3) generación de zonas de transición entre sectores limpios-sucios.

Considerando el número de profesionales infectados de las residencias, las medidas preventivas tomadas en los CR han evitado un 43,5% de los brotes posibles, ya que finalmente quedaron en alarmas sin que ningún residente llegar a infectarse.

A nivel logístico, mediante equipos específicos, se procedió a la desinfección de las residencias afectadas, revisión de circuitos de cocina, limpieza, lavandería y almacenamiento de víveres y enseres. La sectorización que implicaba el movimiento de residentes se realizó tras una planificación de logística de limpieza y movilización de camas.

Fase de desescalada

Tras el éxito del modelo murciano (menor letalidad y mortalidad en CR de España, excepto Canarias) se ha planteado una estrategia de continuidad que permita monitorizar y atender potenciales incidencias infecciosas en los CR, así como mejorar la calidad asistencial y la coordinación sociosanitaria en dichos centros. Entre marzo y mayo del 2021, CORECAAS realizó un estudio que ha permitido: 1) conocer la situación clínica actual de más de 50% de las personas que viven en RM (n=2.307); 2) describir cómo se realizan los procesos asistenciales más frecuentes para la atención sanitaria en 33 residencias; 3) realizar una propuesta de intervención que permita que atención primaria pueda hacerse cargo de la atención sanitaria a medio plazo y 4) proponer un plan de desarrollo de los sistemas de información.

Análisis de problemas de seguridad

La irrupción del SARS-CoV-2 en CR impuso la integración de dos sistemas paralelos que apenas se comunicaban en cuanto a coordinación asistencial. La pandemia ha expuesto fallos de seguridad de distinta índole y para un abordaje sistemático, hemos propuesto su categorización y estudio a través del modelo de queso suizo de causalidad de accidentes9 (fig. 3)17, para realizar un análisis profundo de los riesgos, determinando los motivos subyacentes que llevaron a las residencias a sufrir un impacto tan devastador por la pandemia.

Figura 3.

Queso suizo sociosanitario

Basado en: Torijano, Sánchez, Calvo y Astier17.

(0,33MB).

Desde esta categorización, hemos dividido los principales fallos de seguridad según:

  • 1)

    Control de la infección: factores que han dificultado las estrategias de prevención, control y mitigación de brotes.

  • 2)

    Ámbito sociosanitario: factores intrínsecos del tercer sector y de política social.

  • 3)

    Ámbito sanitario y clínico: factores del sistema sanitario y del propio curso clínico y evolutivo de la infección en personas mayores.

En la tabla 2 se realiza, siguiendo la categorización descrita, un análisis completo de las barreras existentes para cada riesgo y de aquellas adicionales que pueden mejorar la situación asociadas al grado de impacto, sus costes y los responsables de su implementación.

Tabla 2.

Análisis de barreras

Riesgo  ¿Qué barreras hay?  Impacto (alto/medio/bajo)  Barrera adicional (mejora)  Grado de impacto de nueva medida  Costes  Responsables de implementación 
Control de la infección  Estructura:Barreras arquitectónicas de la propia residencia (ascensores, camas sin ruedas…).• Empleo de espacios comunes.• Zonas de descanso para trabajadores, lavandería, baños geriátricos, vestuarios y cocinas con escasa o nula ventilación y tamaño deficiente.• Número de usuarios por habitación, número de baños.• Falta de ventilación: circuitos de aire y/o ventanas cerradas para protección de usuarios.Ocupación en niveles máximos/ratios y camas por habitante.  Alto(tasas de contágio altas R0 5-14)  • Habitaciones individuales con baño propio.• Mejora de los sistemas de ventilación.• Disminución de la ocupación máxima.  Alto  Altos  ResidenciasPolítica Social 
  Organización:• Dificultad para mantener las ratios y establecer, al mismo tiempo, grupos burbuja y/o cohortes.• Heterogeneidad de necesidades de cuidados dentro de las cohortes o grupos burbuja.• Equipos directivos con sobrecarga, incertidumbre y presión social.• Equipos directivos ausentes o sustitución de sus funciones por la propia intervención.• Escasa capacidad de respuesta de RM para conseguir recursos en tiempo.  Alto  • Mejora de las ratios de profesionales de todas las categorías.• Apoyo externo a equipos directivos.  Alto  Altos  ResidenciasPolítica Social 
  Formación:• Dificultad de los servicios de PRL para dar respuesta a las necesidades específicas de la pandemia.• Falta de profesionalización de algunos equipos directivos.• Desconocimiento específico de los profesionales sanitarios en materia de prevención, control y mitigación de infecciones.• Desconocimiento en materia de organización logística.  Alto  • Profesionalización de equipos directivos.• Formación homogénea y compartida interdisciplinaria.  Medio  Medio  ResidenciasPolítica SocialServicio de Salud 
  Recursos:• Falta de capacidad económica o logística para obtener equipos de protección individual.• Falta de recursos humanos y materiales para llevar a cabo aislamientos adecuados o sectorizaciones.• Captación del servicio sanitario de todo el personal sanitario de las residencias en el momento de la pandemia, generando una carestía manifiesta de profesionales.• Ratios inadecuadas de personal de atención directa.• Infección de los propios profesionales.  Alto  • Mejora de las ratios de profesionales• Centralización de aprovisionamiento y distribución de EPIs.• Mejora de la coordinación con otros sectores como el SMS.  Alto  Altos  ResidenciasPolítica SocialServicio de Salud 
Riesgo  ¿Qué barreras hay?  Impacto (alto/medio/bajo)  Barrera adicional (mejora)  Grado de impacto de nueva medida  Costes  Responsables de implementación 
Ámbito sociosanitario  Organización:• Falta de coordinación entre tercer sector, sector de política social y sector sanitario, sin definición de competencias claras ni responsabilidades.• Servicios de inspección insuficientes.• Servicios de salud pública, medicina preventiva y PRL insuficientes.  Alto  • Mejora de la coordinación intersectorial (SMS, IMAS, Salud Pública)• Fortalecimiento de los servicios de PRL  Alto  Medio  ResidenciasPolítica SocialServicio de Salud 
  Recursos humanos:• Ratios insuficientes y desactualizados.• Falta de estándares de calidad en ratios de profesionales.• Precarización de los cuidados: convenios laborales poco fieles a la realidad, excesiva temporalidad y rotatividad, feminización de los cuidados.• Falta de profesionalización y escasa definición de los perfiles y competencias.  Alto  • Mejora de ratios• Formación• Convenios adecuados a la nueva realidad de los cuidados  Alto  Alto  ResidenciasPolítica SocialServicio de Salud 
  Recursos materiales:• Falta de recursos sanitarios elementales para los cuidados: curas, extracciones, básculas, coagulómetros, glucómetros, ECG.• Mobiliario no adaptado a los niveles de dependencia.  Medio  • Disponer de aparataje de baja tecnología.• Adecuar mobiliario a grados de dependencia.  Alto  Medio  Servicio de saludResidencias 
  Cultura sociosanitaria:• La residencia como casa: escaso impacto de medidas preventivas propuestas.• Factores familiares y cultura culpabilizadora, la residencia como última opción de cuidados.• Falta de planificación compartida de la atención.• Barreras culturales hacia el final de la vida --> falta de cultura paliativa, encarnizamiento y actividades de nulo valor terapéutico.• Atención sanitaria en la residencia externalizada y adaptada a la oferta del sistema sanitario (urgencias).  Alto  • Formación en cuidados y en planificación compartida de la atención  Alto  Medio  Servicio de SaludResidencias 
Riesgo  ¿Qué barreras hay?  Impacto (alto/medio/bajo  Barrera adicional (mejora)  Grado de impacto de la nueva medida  Costes  Responsables de implementación 
Ámbito sanitario  Organización:• Falta de coordinación asistencial del propio sistema sanitario: modelos fragmentados, parciales e insuficientes (exclusiva atención de urgencia).• Barreras de acceso al sistema sanitario, fundamentalmente en lo relativo a la atención a procesos crónicos avanzados, y demencias.• Competencia de mercado con respecto al tercer sector• Dificultad para la petición de pruebas masivas de cribado en la primera ola.• Ausencia de protocolos para el control y mitigación de brotes infecciosos.• Ausencia de protocolos transparentes y explícitos para el manejo de pacientes institucionalizados frágiles o vulnerables.  Alto  • Creación de Coordinación Regional para la Atención de la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria.• Proyecto de mejora de la calidad asistencial en Residencias.• Incorporación de profesionales sanitarios a las residencias durante los brotes.• Equipos de enfermería específicos gestionando brotes.• Informatización, sistematización y centralización de solicitudes de pruebas masivas.• Creación de protocolos comunes• Listados de verificación.  Alto  Alto  Servicio de Salud 
  Sistemas de información:• Falta de registro de variables clínicas fundamentales para la toma de decisiones.• Falta de actualización de los registros clínicos.• No interoperabilidad entre sistemas.• Sistemas heterogéneos: soporte en papel, software diverso…• Ausencia de criterios de calidad en el registro de la información.  Alto  • Creación de formularios específicos de brotes en HCE• Hospitalización virtual de los pacientes atendidos en las residencies.• Propuesta de perfiles de acceso al software del hospital  Alto  Medio  Servicio de salud 
  Fragilidad:• Falta de registro de variables fundamentales para la toma de decisiones, incluida la capacidad para la toma de decisiones.• Dificultad en la identificación y manejo de síntomas.• Curso clínico impredecible por la atipicidad de síntomas y cuadro evolutivo.• Dificultad para establecer la situación basal de los pacientes en el contexto pandémico de aislamiento social mantenido.• Ausencia de protocolo específico para la toma de decisiones.• Incapacidad de los usuarios para cumplir con las medidas preventivas.  Alto  • Creación de protocolos claros y específicos• CMBD actualizado y accesible desde cualquier punto del sistema sanitario y/o CR• Incorporar a las familias en la toma de decisiones  Alto  Bajo  Servicio de salud 
  Formación:• Falta de conocimiento en el estudio y determinación de la fragilidad como variable clínica.• Falta de formación en cuidados de población frágil y con necesidades de cuidados paliativos.• Falta de competencias en comunicación y negociación con el paciente o su familia.• Ausencia de redes de apoyo para profesionales en el contexto de la emergencia.  Alto  • Formación en medidas preventivas.• Formación en aspectos clínicos y terapéuticos.• Equipos de soporte  Alto  Medio  Servicios de saludResidencias 
  Recursos humanos:• Profesionales con escasa experiencia: contratación por bolsa de urgencia.• Fatiga pandémica de los profesionales.• Situación de estrés mantenido y frecuente conflictividad laboral al ser un modelo poco maduro.  Alto  • Selección de personal según perfiles.• Equipos de apoyo  Alto  Medio  Servicio de salud 
  Medidas logísticas de la intervención:• Establecimiento de cohortes epidemiológicas sin otros criterios de división.• Traslado temporal de residentes sin sus pertenencias básicas ni ayudas técnicas.• Modificación del funcionamiento de la residencia y, en particular, de la farmacia.• Ausencia de listados de gestión (pacientes diabéticos, anticoagulados, etc.)  Alto  • Establecimiento de cohortes según resultados PDIA• Centralización de pedido de farmacia• Generar listados de gestión de pacientes de forma automática  Alto  Medio  Servicio de salud 
  Coordinación intersectorial:• Incorporación de personal sanitario del servicio de salud en la residencia sin conocimiento de la misma ni formación específica para ello.• Falta de delimitación en las responsabilidades logísticas y de gestión del propio brote entre las autoridades sanitarias y la residencia.• Dificultad de coordinación entre servicios centrales y modelos asistenciales u hospitalocéntricos de área.  Alto  • Mejorar la coordinación asistencial durante los brotes e intercrisis entre SMS (primaria/ hospitalaria y residencias).• Protocolos claros de intervención.  Alto  Medio/alto  ResidenciasPolítica SocialServicio de Salud 

CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos; CR: Centros Residenciales; ECG: electrocardiograma; EPIs: Equipos de Protección Individual; HCE: Histórica Clínica Electrónica; IMAS: Instituto Murciano de Acción Social; PDIA: Pruebas de diagnóstico de infección active; PRL: Prevención de Riesgos Laborales; SMS: Servicio Murciano de Salud.

Control de la infección

Factores arquitectónicos y ocupación: las medidas de sectorización y diseño de cohortes han demostrado un impacto positivo sobre el control de la transmisión del SARS-CoV-218 en entornos cerrados. De ahí que la propia estructura del edificio19 y la manera de ocupar sus espacios son determinantes a la hora de establecer la probabilidad de irrupción de un brote. Existe evidencia científica que vincula el desarrollo de los brotes con estas variables.

Un estudio observacional demostró que las residencias con menos de 20 camas tenían una probabilidad de brote del 5%, mientras que en aquellas en las que se contaba con entre 60 y 80 camas, esta probabilidad ascendió al 83-100%20.

Un estudio canadiense21, en la misma línea, estimó una disminución de casos del 19,1% y de la mortalidad en un 18,1% si las habitaciones hubieran sido de uso individual. El índice de ocupación por habitación se relacionó de forma estadísticamente significativa con el grado de afectación de los brotes y la mortalidad.

Este factor podría explicar, junto con la incidencia comunitaria, las diferencias entre el grado de afectación residencial de distintos países de Europa, donde las residencias tienen desde < 8% de habitaciones de uso individual con baño propio en países como Hungría, Italia, Lituania, Eslovaquia y España, hasta un 100% en otros entornos como Dinamarca, Suecia, Noruega y Escocia22.

La ocupación total de la residencia también se ha relacionado con la capacidad para mantener cuarentenas y realizar movimientos para el diseño de cohortes. En Reino Unido se concluyó que un aumento del 10% de la proporción de ocupación se asoció con un incremento del 51% de infectados en caso de brote23.

Otros aspectos clave que tienen que ver con el diseño, el uso de los espacios comunes específicos para las condiciones de los usuarios y la falta de medidas de ventilación han sido determinantes para la diseminación nosocomial de la infección24.

Factores de organización

La sectorización del personal se ha visto dificultada por unas ratios escasas25 y por la fuga de profesionales del sector sociosanitario al sanitario debido a la demanda del mismo, donde las condiciones laborales y económicas son más ventajosas26.

La sobrecarga de los equipos directivos ante un reto organizativo y asistencial sin precedentes, ha hecho que muchos llegaran en condiciones de fatiga a la irrupción de algunos brotes27, dificultando la coordinación y las labores de asistencia.

Factores de formación

La formación tanto en uso de equipos de protección individual (EPIs) como en la circulación dentro de una residencia intervenida repercute en las dinámicas de diseminación de la infección.

Factores de recursos

La carestía de recursos humanos y materiales (falta de EPIs, espacios físicos para asegurar los aislamientos o las cuarentenas) han expuesto la vulnerabilidad de las residencias de nuestro país. En la región de Murcia, el aprovisionamiento centralizado de EPIs permitió suministrar hasta 2.000 equipos por semana a cada residencia intervenida.

Ámbito sociosanitario

En la CARM, la ausencia de un modelo de coordinación sociosanitaria unido a la desinversión crónica en ambos sectores ha debilitado la capacidad de integrar sistemas de información o de fortalecer las colaboraciones público-privadas que condicionan la atención de las residencias.

Asimismo, la asistencia continúa asentada sobre unas ratios reguladas por órdenes autonómicas de hace 10-20 años, inadecuadas a la realidad clínica de los residentes. Los cuidados feminizados y precarizados con convenios laborales poco atractivos, excesiva temporalidad y rotación también ponen en riesgo la calidad asistencial25.

Por último, se requirió abordar la colisión que supuso la forma de trabajar de un sistema técnico y especializado con un lugar amable, entendido como una casa, donde las medidas propuestas eran percibidas como una amenaza a la identidad y valores del propio sector. Del mismo modo, las barreras culturales hacia la planificación compartida de la atención, la escasa cultura paliativa o la excesiva presión social sobre los equipos, aumentaban la posibilidad de una actividad asistencial que, en situaciones de fragilidad avanzada, aportase escaso valor terapéutico.

Ámbito sanitario

El modelo de atención sanitaria en las residencias es un modelo fragmentado, parcial e insuficiente, enfocado a la descompensación aguda donde el propio sistema de salud ha sido una barrera a la atención de procesos crónicos avanzados, siendo habitualmente la única respuesta de corte biomédico, sin hacer partícipes a los residentes y sus familiares en la planificación del proceso asistencial. Esto ha llevado a que la propia sociedad busque respuestas de este tipo sin un enfoque más integral centrado en la fragilidad y el final de la vida.

Por otro lado, ha existido una dificultad manifiesta, sobre todo al inicio de la pandemia, para la gestión de pruebas de cribado masivas aun siendo recomendadas desde el principio28. El SMS integró las bases de datos de política social con los sistemas de información sanitarios, permitiendo la generación automática de peticiones y su procesamiento en un laboratorio de microbiología de referencia especializado en la gestión de grandes volúmenes de pruebas.

La ausencia de interoperabilidad entre los diferentes sistemas de información (SMS y RM) y el no disponer de información clínica actualizada, ha sido la piedra angular de los fallos en la seguridad del paciente, tanto en la respuesta asistencial a pacientes con necesidades complejas y al final de la vida, como en el proceso de información a familias en un contexto de alta incertidumbre clínica, donde la atipicidad de síntomas y el curso impredecible de la enfermedad suponía un auténtico reto asistencial y comunicativo.

El SMS generó estructuras virtuales de hospitalización en la propia residencia con soporte de historia clínica electrónica, elaboración de protocolos de control y mitigación de brotes, vías clínicas de atención a pacientes frágiles y formación clínica básica en la atención al SARS-CoV-2, cuidados paliativos, comunicación y planificación compartida de la atención.

Finalmente, las prescripciones agudas del equipo de intervención fue otro de los principales problemas de seguridad al no poder integrarlos en los tratamientos de las residencias, lo que generó cuestiones de duplicidades, interacciones o falta de ejecución de las órdenes médicas.

Propuestas de mejora

En la tabla 3 se resumen las propuestas de mejora detectadas a partir del análisis realizado.

Tabla 3.

Propuestas de mejora

Ámbitos  Acciones 
Estructura  • Adecuar espacios físicos a modelos de cuidados más seguros• Menor ocupación• Habitaciones individuales con baño propio• Edificios bien ventilados con espacios abiertos 
Organización  • Coordinación regional capaz de organizar, coordinar recursos y sistematizar las intervenciones en residencias de forma homogénea, coordinada y con una visión global.• Establecer estándares de calidad en los centros residenciales, evaluados por la administración y que sean referencia para una escala de precios en las plazas de financiación pública.• Sistematizar los pedidos de pruebas y el volcado de sus resultados.• Contar con equipos de referencia que dispongan de conocimiento y experiencia. 
Formación  • Capacitación de las personas que trabajan en las residencias en medidas preventivas, atención a la fragilidad, cuidados paliativos.• Certificación de competencias profesionales.Profesionalización de equipos directivos.• Disponer de protocolos específicos para el abordaje diagnóstico y terapéutico de los residentes.• Formación específica en cuanto al abordaje y tratamiento de la fragilidad tanto para profesionales de las residencias como para profesionales del servicio público de salud. 
Coordinación  • Creación de comisiones en las que intervengan todos los actores: representantes de Salud Pública, centros residenciales, política social, Servicio de Salud.• Mejorar la coordinación entre niveles asistenciales intercrisis.• Mejorar la coordinación entre los centros residenciales y la atención primaria intercrisis. 
Recursos humanos rowsep="1">  • Mejorar ratios de profesionales de todas las categorías por usuarios con el fin de poder sectorizar y mejorar la calidad de los cuidados.• Mejora de las condiciones de trabajo y los salarios. 
Recursos materiales  • Disponer de los mismos recursos con los que cuentan los pacientes de la comunidad (por ejemplo: ECG, coagulómetros, glucómetros y básculas) 
Cultura sociosanitaria  • Formación en el entorno sanitario y residencial en cuanto al final de la vida, el envejecimiento, la fragilidad y los límites de la medicina.• Planificación compartida de la asistencia con las familias y con los usuarios. 
Sistemas de información  • Facilitar un sistema operativo operable tanto por profesionales de las residencias como por los del sistema sanitario de forma que puedan compartir información.• Creación de formularios específicos de brotes en HCE.• Hospitalización virtual de los pacientes atendidos en las residencias.Propuesta de perfiles de acceso al software del hospital 

ECG: electrocardiograma; HCE: Histórica Clínica Electrónica.

Conclusiones

La pandemia ha puesto de manifiesto la debilidad del sistema residencial y la falta de coordinación entre el sector sanitario y el social, abriendo una ventana de oportunidad con un amplio margen de mejora para aproximar sectores, implementar cambios que aboguen por un modelo de cuidado más equitativo y adecuado a las necesidades actuales, a una complejidad que va más allá de un modelo exclusivamente biomédico y que tenga en cuenta las preferencias de los pacientes y de sus familias.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Subdirección General de Tecnologías de la Información del Servicio Murciano de Salud, Servicio de Microbiología del Hospital General Universitario Morales Meseguer y Gerencia del 061 del Servicio Murciano de Salud por sus labores de apoyo, coordinación y respuesta en la gestión de las intervenciones llevadas a cabo por CORECAAS, así como a otras médicas y equipos de enfermería que han participado en la intervención directa.

Anexo 1

aGrupo CORECAAS (Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria): Francisco Javier López Románb,c,j, Javier Júdez Gutiérrez b,c,i, Luis Aguirán Romerob,f, Amparo Cerón González Ag, Aranzazu Sánchez de Toro Gironésc

bIMIB: Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria

c Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

d Director CORECAAS

eDUE

f Especialista en Rehabilitación

g Especialista en Medicina Interna

h Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC.

i Grupo de Trabajo de Bioética de semFYC

j Director de la Cátedra de fisiología del ejercicio UCAM

Bibliografía
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Grupo CORECAAS (Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria) Anexo A.

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