Introducción
La satisfacción profesional ha sido tema de interés para los investigadores de servicios sanitarios desde hace 35 años1,2. La importancia de este concepto reside, desde la óptica de la gestión de servicios sanitarios, en que el grado de calidad de los servicios ofertados en un sistema sanitario está directamente relacionado con el nivel de satisfacción de los profesionales que trabajan en él y en su vinculación con la motivación3,4.
La implantación de un modelo de calidad total requiere, por tanto, conocer la satisfacción laboral de los trabajadores. Aunque en términos de calidad de servicios no está tan clara su relación directa con la calidad de la atención al cliente externo5, sí parece claro que al medir la satisfacción laboral se está comprobando la calidad de la organización y de sus servicios internos6. El conocimiento de la satisfacción del profesional puede constituir un método en sí mismo que permita identificar problemas u oportunidades de mejora que repercutan en la calidad de los servicios prestados5.
Por otra parte, la desatención a la satisfacción de la estructura de necesidades del individuo7 y a los motivadores se traduce fácilmente en el síndrome de desgaste profesional (burnout), caracterizado por el sentimiento de distanciamiento (menos implicación), despersonalización e inadecuación profesional y la consecuente pérdida de calidad en los servicios4.
El síndrome de desgaste profesional, que se conceptualiza como una respuesta al estrés laboral crónico, parece afectar en mayor o menor medida a un colectivo profesional importante6. La desmotivación, el desinterés, el malestar interno o la insatisfacción laboral son algunos de los aspectos que caracterizan este síndrome. No hay un consenso global para la explicación del síndrome de desgaste profesional. Una de las teorías con más aceptación es la proporcionada por Maslach11, en la que el síndrome de desgaste profesional estaría caracterizado por tres dimensiones interrelacionadas: el agotamiento emocional, la despersonalización y la realización personal.
Diversos estudios8,9 han analizado los factores asociados al desgaste profesional, pero la relación de éste con la satisfacción ha sido hasta el momento poco explorada en el ámbito sanitario nacional3.
Los objetivos del presente estudio son la descripción de la satisfacción laboral de los médicos de atención primaria (AP) de la provincia de Barcelona y analizar su relación con el desgaste profesional y las características de los mismos.
Material y métodos
Sujetos
La población de estudio estaba formada por todos los profesionales que cumplían criterios de inclusión de 93 centros de AP de la ciudad de Barcelona y de las comarcas del norte e interior de la provincia: Barcelona ciudad, Maresme y Vallès Oriental, Vallès Occidental, Osona, Bages y Berguedà. Estos centros fueron seleccionados intentando una representatividad de los diferentes tipos existentes en la provincia de Barcelona y de acuerdo con una mejor organización de sus sistemas de información.
Los sujetos estudiados debían cumplir los requisitos de ser médicos de familia con más de tres años de antigüedad y estar en activo en el momento del estudio. El total de médicos que cumplían estos criterios en los 93 centros participantes era de 737.
Material
Los sujetos fueron invitados a contestar tres cuestionarios diferentes:
1. Un cuestionario de datos generales que contenía preguntas sobre la situación personal y profesional de cada persona entrevistada. Para caracterizar la situación laboral se preguntaba si el tipo de contrato laboral era fijo o interino y los años de experiencia profesional. También se exploró si ejercía como médico en otros centros, públicos o privados. Para describir el centro donde el médico desarrollaba su actividad principal se preguntaba si se trataba de titularidad pública (Institut Català de la Salut [ICS]) o privada, reformado, y si estaba acreditado para la docencia de medicina de familia y comunitaria (MFyC). La última pregunta del cuestionario permitía al encuestado, si así lo deseaba, recibir el resultado de los cuestionarios de satisfacción y desgaste profesional.
2. Cuestionario Font Roja-AP de Satisfacción Laboral3,10, que consta de 24 preguntas que se agrupan en 9 factores que permiten explorar todas las dimensiones que intervienen en la satisfacción laboral: a) satisfacción por el trabajo; b) tensión relacionada con el trabajo; c) competencia profesional; d) presión en el trabajo; e) promoción profesional; f) relación interpersonal con los superiores; g) relación interpersonal con los compañeros; h) características extrínsecas de estatus, e i) monotonía laboral.
Cada pregunta es valorada mediante una escala de Likert de 1-5, en el sentido de menor a mayor grado de satisfacción. La puntuación obtenida en cada factor equivale a la suma simple de las puntuaciones de los ítems que lo componen, dividida por el número de ítems. La satisfacción global de cada participante se obtuvo a partir de la suma de las puntuaciones de los 24 ítems del cuestionario dividido por 24, por lo que su recorrido teórico oscilaba entre 1 y 5 puntos. A mayor puntuación, más satisfacción laboral.
3. El Maslach Burnout Inventory (MBI)11. Este cuestionario fue validado por Maslach y Jackson, y su versión definitiva apareció en 1986. Se utilizó una versión traducida y validada de la original que ya se ha empleado en numerosos estudios realizados en el Estado español3,8,12.
Se trata de un cuestionario de 22 ítems con 7 opciones de respuesta (escala Likert de 0 a 6), que contiene las siguientes subescalas: a) cansancio emocional (CE; sentimiento del sujeto respecto a encontrarse saturado emocionalmente por el trabajo); b) despersonalización (DP; respuesta fría e impersonal hacia los pacientes) y c) realización personal (RP; sentimientos de competencia y eficacia en la realización del trabajo).
Las puntuaciones de la escala total se obtienen al sumar los valores de los 22 ítems. Las subescalas de cansancio emocional y despersonalización indican mayor desgaste a mayor puntuación. La realización personal funciona en sentido inverso, indicando mayor desgaste las puntuaciones bajas. Para el análisis de las subescalas se adaptaron los resultados a una escala de 0 a 100 mediante el porcentaje de puntos obtenidos sobre los posibles.
Procedimiento
Se consideró que el método de encuesta por correo podía producir un sesgo en la respuesta que desvirtuase los resultados, por lo que se optó por la entrega personal o grupal del cuestionario. Para ello se entrenó previamente a un equipo de psicólogos y estudiantes de último año de licenciatura de la Facultad de Psicología Blanquerna de la Universidad Ramon Llull de Barcelona.
Se acordó una cita con los directores de cada centro, normalmente en el horario de reunión de los médicos de los equipos de AP. Los investigadores aprovecharon las reuniones para explicar el motivo del estudio y las instrucciones de rellenado de cada instrumento. En el caso de los centros no reformados se hicieron reuniones especiales donde la asistencia era optativa. Los investigadores habían unificado los mensajes que debían dar a los encuestados y tenían instrucciones de no mencionar ciertas palabras (quemado, burnout, personalidad) que pudieran producir sesgos en la respuesta.
Se entregó un sobre en blanco con los tres cuestionarios: datos sociodemográficos generales, MBI y Font Roja. Todos los sujetos contestaron las pruebas de forma anónima, y confidencial si no manifestaban expresamente lo contrario, durante unos 45 min.
Análisis de los datos
Se realizó un análisis univariante (media e intervalo de confianza [IC] del 95%) y bivariante usando pruebas paramétricas y no paramétricas (t de Student, U de Mann-Whitney y correlación de Pearson). Para el análisis multivariante se utilizó la regresión múltiple. La variable dependiente del modelo de regresión fue la variable satisfacción global del cuestionario Font Roja. El análisis estadístico de los datos se hizo mediante el programa informático SPSS.
Resultados
Se obtuvo respuesta de 603 médicos (porcentaje de respuesta del 82%). La muestra estudiada (tabla 1) se compone de 353 varones (58,3%; 54,36-62,23) y 250 mujeres (41,7%; 37,76-45,63), con edades comprendidas entre 28 y 69 años (media, 42,73; 42,13-43,40).
El análisis descriptivo de las 9 dimensiones del cuestionario Font Roja-APS (fig. 1) y las tres del MBI (fig. 2) reveló puntuaciones bajas en las dimensiones de tensión en el trabajo (2,42; 2,38-2,48), presión en el trabajo (2,26; 2,19-2,34) y relaciones extrínsecas de estatus (2,52; 2,46-2,58). Las puntuaciones fueron altas en satisfacción en el trabajo (3,79; 3,74-3,84), competencia profesional (3,22; 3,16-3,28) y la relación con los compañeros (3,90; 3,84-3,96) y jefes (3,42; 3,36-3,49). La satisfacción global del cuestionario Font Roja sigue una distribución normal (Z de Kolmogorov-Smirnov = 0,731; p = 0,660), con una media de 3,02 (IC del 95%, 2,98-3,05%) y con un recorrido que va del 1,97 al 4,12.
En el análisis bivariante (tabla 2) de las características de los profesionales y la satisfacción global del Font Roja obtuvimos una puntuación media significativamente mayor cuando los encuestados eran jóvenes (r = 0,16; p < 0,01) con pocos años de experiencia profesional (r = 0,08; p < 0,05), con hijos, con contrato interino, trabajaban en centros acreditados para la docencia y con deseo de recibir los resultados del cuestionario.
El estudio pormenorizado de las variables significativas en el análisis anterior (sexo, edad, años trabajados, trabajo en centro acreditado para la docencia y deseo de recibir información) y las 9 dimensiones del cuestionario de satisfacción laboral presentaron numerosas asociaciones (tablas 3 y 4). Existe asociación significativa entre la edad y las siguientes dimensiones: la satisfacción por el trabajo (r = 0,17), estrés por el trabajo (r = 0,10), promoción profesional (r = 0,11), relación interpersonal con los jefes (r = 0,14), las características extrínsecas de estatus (r = 0,18) y la monotonía en el trabajo (r = 0,18).
El análisis de la satisfacción global (Font Roja) puso de manifiesto correlaciones significativas con las tres subescalas: cansancio emocional (r = 0,58; p < 0,001), despersonalización (r = 0,26; p < 0,001) y realización personal (r = 0,30; p < 0,001).
El análisis multivariante con regresión lineal no permitió construir un modelo con suficiente capacidad predictiva para la satisfacción global media (R2 = 0,05-0,13), pero evidenció un sesgo de confusión entre las variables edad y tipo de contrato.
Discusión
El elevado índice de respuesta (82%), debido al sistema utilizado de entrega personalizada, nos permitió analizar la satisfacción profesional con una muestra grande. El 18% de no respuesta correspondió a médicos que no pudieron ser localizados, o que no devolvieron la encuesta contestada en el plazo estipulado. Buenos índices de respuesta se obtienen también en otros estudios3,6 y parecen demostrar el gran interés de los profesionales por la temática abordada en los distintos ámbitos geográficos del país. En nuestro estudio existía, además, una pregunta que permitía al profesional obtener los resultados personales de los distintos cuestionarios si lo deseaba. El alto porcentaje de respuesta afirmativa (81%) refuerza el hecho de que la satisfacción y el desgaste profesional interesan al profesional, pero su asociación con la satisfacción puede indicar un sesgo de respuesta compensado, en parte, por el alto índice de respuesta. En general, las variables sociodemográficas se corresponden con el perfil actual de los profesionales de AP de la provincia de Barcelona12.
La satisfacción profesional en el conjunto de los médicos de la provincia de Barcelona analizados fue intermedia (media, 3,02) y se sitúa en la banda de indiferencia, similar a los datos publicados en estudios anteriores3,6.
En este estudio, se encontraron algunas diferencias en relación con el sexo de los médicos. Las mujeres obtuvieron puntuaciones mayores en relación con la presión en el trabajo, menor percepción de competencia profesional y también mayor monotonía en el trabajo. Esto podría indicar que las mujeres presentan mayores recursos psicológicos para luchar contra los factores estresantes, o mayor grado de conformismo. A pesar del doble rol que debe soportar la mujer en nuestra sociedad, no encontramos diferencias por sexo en la satisfacción global ni en el desgaste profesional8.
La edad se correlaciona negativamente con la satisfacción (p < 0,01) y es, a su vez, una de las variables estudiadas que mejor la explica. A mayor edad se corresponden niveles de satisfacción cada vez más bajos en los médicos encuestados. En el actual modelo profesional de atención primaria existe un desgaste profesional que se acentúa con los años. Los componentes del desgaste profesional (cansancio emocional, despersonalización y sentimiento de escasa realización personal) se asocian a la progresiva pérdida de energías de los profesionales. Los años de actividad profesional parecen afectar negativamente al grado de satisfacción e ilusión en el mismo sentido. Parece intuirse la necesidad de adoptar medidas preventivas ante este fenómeno, que de buen seguro es multicausal, pero la existencia de una carrera profesional pudiera ser un valioso incentivo de mejora.
Los profesionales que trabajan en centros acreditados para la docencia de residentes de medicina familiar estaban más satisfechos. La relación con la docencia ha presentado asociación con la satisfacción por el trabajo, la competencia profesional, la promoción profesional, las características extrínsecas de estatus y la satisfacción global. Algunas explicaciones que se proponen para este fenómeno son: la menor carga asistencial de los profesionales que realizan la formación de médicos residentes, el incentivo que representa el complemento por formación en la nómina y la mayor motivación intrínseca de una actividad formativa.
Igualmente interesantes son las variables sociodemográficas y profesionales que en otros estudios3 presentan una asociación con la satisfacción laboral que no se observa en el nuestro; son el ámbito de estudio (rural o urbano) y el modelo asistencial (tradicional o reformado). El ámbito geográfico, el mayor tamaño de la muestra, el índice de respuesta, el tiempo transcurrido, la mayor experiencia con el modelo reformado, etc. pueden explicar la disparidad de los resultados.
En el análisis pormenorizado por escalas, los médicos presentaban grados de tensión y de presión en el trabajo elevados (media, 2,42 y 2,26, respectivamente). Este hecho está bien descrito en la bibliografía3,6 y son factores de peso en la percepción de la satisfacción global. La sensación de presión en el trabajo es más acusada en las mujeres, como ya se ha comentado, a mayor edad, y a más años de trabajo en la AP. Puede ser un indicador preocupante el que las dimensiones relacionadas con la presión y la tensión en el trabajo, que son causa de insatisfacción laboral manifiesta en otros países de nuestro continente, han presentado valores altos de insatisfacción en nuestro estudio13. Estos resultados se podrían relacionar con los crecientes cupos de pacientes en algunas comunidades y la creciente variedad de actividades que puede desempeñar la especialidad de medicina de familia.
La dimensión que se refería a la relación interpersonal con los compañeros fue la que adquirió niveles más altos de puntuación y de consenso. El 83% de los médicos contestó que se encontraban bastante satisfechos con la relación con los compañeros. Este dato es importante porque contribuye a aumentar la puntuación de la satisfacción global. Los médicos dieron mucho valor a la relación con los compañeros. Éste es uno de los factores de mayor protección frente al estrés laboral. Una buena relación interpersonal aumenta el grado de satisfacción e ilusión por el trabajo. En contrapartida, una mala relación en los equipos de AP también se ha descrito como un factor paradójicamente de riesgo de desgaste9. Se pueden apuntar ciertas peculiaridades de nuestro colectivo médico que no es común encontrar en otros entornos profesionales: las relaciones cordiales que han tenido los médicos tradicionalmente con los colegas es un valor que se mantiene desde antaño y contribuye a explicar la alta puntuación obtenida.
La percepción de estatus profesional (media, 2,52) y las expectativas de promoción profesional (media, 2,65) también obtuvieron puntuaciones bajas de satisfacción. Estos resultados son esperables12, ya que existe un consenso generalizado de pérdida de estatus tanto económico como social en el colectivo de médicos de AP. Además, al no existir todavía una vía definida de carrera profesional, los profesionales con el tiempo van percatándose de las escasas o nulas posibilidades de promoción en función de su valía.
La relación entre el nivel de satisfacción y las tres escalas que medían el desgaste profesional fue muy estrecha. Bajos niveles de satisfacción se asociaban a puntuaciones altas de las escalas de cansancio emocional y despersonalización, y con bajas puntuaciones de realización personal. La relación entre desgaste profesional e insatisfacción aparece muy clara en nuestro estudio3. Estos resultados dibujan a un profesional cansado emocionalmente con una vivencia tensa, con baja autoestima y desesperanzado respecto a su futuro profesional. Es difícil concluir si estos factores son causa o consecuencia, pero evidentemente son datos preocupantes que confirman otros estudios similares3,8,14.
Sin duda existen otros factores que pueden influir en el fenómeno de la indiferencia de la satisfacción laboral y que no hemos podido medir en nuestro estudio. El contexto de restricción presupuestaria de la sanidad, la burocratización, el escaso tiempo de consulta, las guías clínicas, el desequilibrio entre las expectativas del paciente y las posibilidades reales de la ciencia médica son ejemplos a considerar al abordar un problema sanitario de origen multicausal15,16.
La satisfacción laboral se ha modificado poco en los últimos 10 años a pesar de los importantes cambios introducidos por la reforma de AP17,18 en España. Hay muestras de que algunos aspectos de la satisfacción laboral (exceso de trabajo, tensión laboral y promoción profesional) han empeorado19,20. Estos factores pueden ser fuente de estrés que conduce al desgaste profesional cuando se mantiene de manera permanente y sobrepasa los mecanismos de autodefensa del individuo. Las variables relacionadas con él son excesiva presión asistencial, excesiva responsabilidad por decisiones clínicas que sobrepasan el primer nivel asistencial y dificultades para acceder a la formación médica continuada.
Por todo ello, es de esperar que del grado de satisfacción profesional se deriven implicaciones en el rendimiento y la prestación de cuidados de salud con costes económicos y sociales en el contexto de la creciente demanda que existe en el mercado sanitario21.
Teniendo en cuenta el amplio número de variables que influyen en la satisfacción profesional y el desgaste profesional, y las implicaciones que tienen estos conceptos en la calidad asistencial, parece posible influir en las mismas introduciendo las modificaciones oportunas en el tipo de gestión que se realiza a escala individual y organizacional de la AP. Algunas de las medidas que se plantean pudieran pasar por mejorar las condiciones de trabajo, incremento salarial, impulsar la formación continuada, fomentar el trabajo en equipo, la participación en la toma de decisiones y la participación de los profesionales en la toma de decisiones de los equipos de atención primaria.
