Objetivo. Determinar la efectividad de la citación personalizada para incrementar la cobertura de vacunación antigripal en mayores de 65 años que no mostraban intención de vacunarse espontáneamente.
Diseño. Estudio de intervención, controlado, con distribución aleatoria, simple ciego.
Emplazamiento. Centro de atención primaria.
Participantes. Población mayor de 65 años del municipio de San Cristovo de Cea (Ourense), no vacunada una vez transcurridas las tres cuartas partes de la campaña vacunal antigripal.
Mediciones y resultados principales. Transcurridas tres cuartas partes de la campaña vacunal antigripal, de la población mayor de 65 años no vacunada (N=640), se extrajo una muestra aleatoria (n=162) a los que se les remitió una carta personalizada en la que se les recordaba la existencia de la campaña vacunal, su situación personal de riesgo y la conveniencia de vacunarse, y se les citaba para ello. Durante los restantes días de campaña (14), se siguieron controlando todas las vacunaciones, comparándose después la proporción de vacunados entre los receptores de la intervención y el grupo control.
Recibieron la vacuna 28 personas, 19 del grupo de intervención (11,7%) y 9 del grupo control (1,9%) (RR, 6,2; IC del 95% [2,9~13,5]; FA%, 84%). No hubo diferencias significativas entre sexos.
Conclusiones. La citación personalizada se muestra efectiva en incrementar la cobertura vacunal, incluso en personas inicialmente reacias a vacunarse, grupo al que debería ir dirigida la intervención.
Introducción
A pesar del reconocido efecto beneficioso de la vacunación antigripal en mayores de 65 años1-7, una proporción considerable de individuos pertenecientes a este grupo de riesgo queda cada año sin vacunar8.
Para intentar mejorar la cobertura, se han utilizado diversas estrategias: campañas publicitarias institucionales, recomendación oportunística en consulta, citación personal, contacto telefónico o visita domiciliaria9-16.
En un estudio descriptivo transversal previo realizado en nuestro medio17 se constató que la recomendación del personal sanitario influía positivamente en la aceptación de la vacuna por parte de los mayores de 65 años.
Dado que buena parte de las personas se vacunan por iniciativa propia, la extensión de la recomendación y cita personalizada a la totalidad de la población supone malgastar parte de los recursos; en buena lógica esta intervención debería ir dirigida al grupo de individuos más reacio a vacunarse.
El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la citación personalizada por carta del médico de cabecera como método para incrementar la aceptación de la vacuna antigripal en el grupo de población mayor de 65 años que habitualmente no se vacuna por iniciativa propia. Para aislar correctamente el efecto de la intervención, se decidió enviar dichas citaciones una vez transcurrida la mayor parte de la campaña vacunal, y no al inicio de la misma, para no incluir así a los individuos que se vacunan espontáneamente en cada campaña, sino llegar a los aún susceptibles de vacunarse pero que no lo han hecho por diversos motivos17.
Material y métodos
Por medio del registro censal se obtuvo la totalidad de la población con edad igual o superior a 65 años del municipio de San Cristovo de Cea (Ourense) en la fecha de inicio de la campaña vacunal 1998-1999 (población vacunal, 1.081). Se realizó registro nominal de todas las vacunaciones efectuadas a lo largo de la campaña, que se extendió desde el 1 de octubre hasta el 4 de diciembre de 1998.
Transcurridas tres cuartas partes de la campaña (50 días), se extrajo por muestreo aleatorio simple, mediante tabla de números aleatorios generada por EPIDAT, del total de individuos que no se habían vacunado (n=640), una muestra de 162 sujetos a los que se remitió carta personalizada, actuando los 478 restantes como controles. Los criterios de inclusión en ambos grupos, intervención y control, fueron ser mayor de 65 años, no haber sido vacunado a lo largo de la campaña ya desarrollada y pertenecer al censo de San Cristovo de Cea. El tamaño mínimo de la muestra se calculó, para p1=0,05, p2=0,15, *=0,05 y ß=0,90, en 152 individuos.
En la carta se recordaba la existencia de la campaña de vacunación, su situación personal de riesgo y la conveniencia de vacunarse, y se le citaba expresamente en el centro de salud con un amplio margen de posibilidades horarias.
Durante los siguientes 14 días hábiles se registraron las nuevas vacunaciones, procediéndose al final a comparar la proporción de vacunados en el grupo de intervención frente al grupo control.
Se calcularon riesgo relativo, fracción atribuible y sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Los cálculos se realizaron con el programa informático EPIDAT.
Resultados
Durante la totalidad de la campaña se administraron 468 dosis de vacuna antigripal en mayores de 65 años (43,3% del total de la población vacunal).
La edad media en el grupo de intervención fue de 76,3 años (DE, 6,7) y en el grupo control de 77,1 (DE, 6,9) (IC del 95%(x1-x2) [-0,4~2,0]). No se observaron tampoco diferencias respecto al sexo en ambos grupos: 95 (58,6%) mujeres en el grupo de intervención y 276 (57,7%) en el grupo control (IC del 95%(x1-x2) [-10,0~8,2]).
En los 14 días de campaña posteriores a la intervención se contabilizaron un total de 28 vacunaciones, 19 en el grupo de intervención (11,7% del total del grupo; IC del 95% [7,3~17,9]) y 9 en el grupo control (1,9% del total del grupo; IC del 95% [0,9~3,6])(tabla 1). Entre los vacunados de ambos grupos no se demostraron diferencias significativas en función del sexo (RR, 0,8; IC del 95% [0,3~1,9]) o de la edad (media de edad del grupo de intervención, 73,9 (DE, 6,1); media del grupo control, 74,8 (DE, 7,6): IC del 95%(x1-x2) [-5,4~7,2]).
El cálculo de las medidas de asociación mostró un riesgo relativo favorable a la intervención (RR) de 6,2 (IC del 95% [2,9~13,5]), con una fracción atribuible a la medida del 84% (IC del 95% [61~100]).
Discusión
La utilización de diversas estrategias para mejorar la captación en actividades preventivas, y en concreto en la vacunación antigripal, ha sido estudiada por numerosos autores9-22, observando un incremento del cumplimiento en función de la intervención efectuada. En este estudio, la importante asociación observada (RR, 6,2; IC del 95% [2,9~13,5]) viene a confirmar los hallazgos obtenidos por otros autores10,12.
Para determinar la efectividad de la citación personalizada, y dado que una parte considerable de la población acude espontáneamente a vacunarse, se intentó aislar lo mejor posible el efecto de la intervención. Para ello se aprovechó el patrón temporal de administración de la vacuna: en nuestro medio, de forma característica, la mayoría de la población que va a vacunarse acude por iniciativa propia en las primeras semanas de la campaña (en concreto segunda y tercera semanas), observándose a partir de ese momento un descenso muy significativo, que es máximo en las últimas 2 semanas8 (fig. 1).
Si se extrae en ese momento la muestra de individuos no vacunados y que van a ser los receptores de la intervención, es de esperar que los escogidos sean aquellos que, por olvido u otros motivos17, se muestran más reacios a vacunarse.
Por otra parte, creemos que es necesario realizar la intervención a partir de los registros censales para conseguir llegar a la totalidad de la población y no sólo a la registrada en el centro.
En la presente campaña se ha obtenido una cobertura del 43,3% en el grupo de mayores de 65 años, lo que supone un incremento del 2,9% respecto a la campaña del año 1997, incremento no significativo.
Aún conscientes de las limitaciones de nuestro estudio (limitado volumen poblacional, ámbito eminentemente rural), consideramos que el análisis de las medidas de riesgo demuestra, sin embargo, que la intervención por medio de cita personalizada es efectiva en este segmento de población. Por otro lado, dada la aleatorización de la muestra y la ausencia de diferencias significativas de edad y sexo entre los vacunados de cada grupo, creemos poco probables posibles diferencias en la accesibilidad al centro entre ambos grupos. Así, extrapolando estos datos a la población de Galicia, podemos estimar que se conseguirían alrededor de 18.000 inmunizaciones adicionales, sin que ello sea motivo para postergar otras medidas de recaptación, como las llamadas telefónicas e incluso la mayor implicación de los profesionales en actividades organizativas vacunales23.
Probablemente la mayor dificultad reside en la necesidad de contar con el registro nominal de la totalidad de la población, así como de los vacunados. Dada la progresiva informatización de la atención primaria, es de esperar que en un plazo relativamente breve tal circunstancia no impida una orientación más personalizada de las medidas preventivas y, en consecuencia, más eficiente.
