La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es frecuente y su prevalencia se incrementa con la edad. En España afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años1. El ingreso por exacerbación se asocia a peor pronóstico vital, a incremento del coste sanitario y a deterioro de la calidad de vida2. En los últimos años se han desarrollado modelos sanitarios para optimizar los cuidados y racionalizar el gasto sin efectos adversos en los resultados clínicos. La hospitalización a domicilio (HAD) es una alternativa asistencial que proporciona cuidados equiparables a los dispensados en el hospital, requiere unos criterios de inclusión previamente consensuados y un equipo debidamente entrenado. Hay diferencias notables en los sistemas sanitarios de los países desarrollados; en algunos de ellos se han ensayado esquemas asistenciales equiparables a lo que en España se conoce como HAD3.
Diversos autores sugieren que el tratamiento en domicilio puede ser una alternativa para evitar o acortar ingresos en hospitalización convencional (HC) y facilitar altas precoces en determinados casos de reagudización de EPOC3–5. El ingreso en HAD puede hacerse desde el servicio de urgencias4,5 o desde la sala de HC6,7. Para esto deben cumplirse una serie de criterios de estabilidad clínica (son criterios de exclusión: hipotensión arterial, frecuencia cardíaca superior a 110, necesidad de ventilación mecánica, deshidratación, acidosis respiratoria, hipoxemia grave, hipercapnia superior a 55mmHg, encefalopatía, neumotórax, signos electrocardiográficos de isquemia o arritmia grave) y condiciones sociosanitarias (domicilio con una proximidad preestablecida al hospital de referencia, dotado de teléfono, con unas mínimas condiciones higiénicas y apoyo familiar para el aseo, la alimentación y la colaboración con el equipo sanitario)8.
La infraestructura mínima de la HAD debe permitir la administración de oxigenoterapia, medicación inhalada e intravenosa, utilización de bombas de perfusión, recogida de muestras biológicas, realización de extracciones de sangre, pulsioximetría, electrocardiograma y colocación de sondas, entre otros procedimientos6,8.
Se obtuvieron buenos resultados cuando en el equipo participaron enfermeras especializadas en cuidados respiratorios9 o enfermeras de atención primaria (AP) con un programa de formación y entrenamiento previos10. Parece esencial proporcionar algún tipo de supervisión médica (un médico adscrito al servicio de HAD8, el médico de cabecera10,11 o un neumólogo del hospital de referencia)2 para que la calidad de los cuidados sea equiparable a la de la HC; la atención puntual o periódica por parte de profesionales especializados, mediante una adecuada coordinación con los equipos de AP12, podría asegurar buenos resultados.
Las visitas al domicilio se realizaron diariamente7,9 o según criterio de la enfermera responsable4, aunque debe individualizarse y adaptarse a cada situación y entorno sanitario. El tratamiento de las urgencias podría realizarse mediante contacto telefónico con el personal de HAD (de 8.00 a 20.00) y con los circuitos sanitarios habituales8,10.
Los pacientes de HAD tienen una estancia media inferior7,8 a los de HC, sin que haya diferencias significativas en las tasas de reingreso y mortalidad11. Tampoco se observan diferencias en la proporción de reingresos antes de 3 meses, lo que indica que la calidad de los cuidados recibidos es similar en ambas modalidades3,4,6–8.
La alternativa de HAD es coste-efectiva para evitar o acortar la HC con reducción del gasto3–5 y también permite una redistribución de camas como respuesta a incrementos de demanda8. Las ventajas de gestión son más apreciables cuando el hospital de referencia soporta una elevada presión de urgencias y tiene tasas de ocupación muy altas.
No es fácil separar la atención de procesos agudos de las necesidades de atención de los pacientes crónicos. La falta de definición de objetivos de algunas unidades de HAD ha motivado conflictos de competencias entre la AP y los hospitales12. Los ingresos en HAD deben ser apropiados para poder hablar de disminución de costes globales sobre el sistema sanitario, es decir, que sea una alternativa a la HC de agudos y no dé lugar a prestaciones que ya asuma la AP12. Los equipos de AP podrían encargarse de los esquemas terapéuticos de HAD mediante la atención compartida: el equipo de HAD asumiría la atención de un paciente y la compartiría con el hospital y con el equipo de AP, con el fin de garantizar la continuidad asistencial13. Aunque se han elaborado pautas generales de cómo llevar esta colaboración, hay pocas experiencias publicadas en España acerca de la coordinación entre primaria y especializada14.
La satisfacción del usuario es cada vez más importante. El paciente opina acerca de la accesibilidad, la organización, la duración del tratamiento, la continuidad asistencial y la adecuación de la prestación a sus expectativas. Los estudios de calidad percibida en HAD coinciden en una valoración positiva3,12 y es la opción preferida por los pacientes con EPOC. La opinión del cuidador principal (sobre el que recaen cargas de difícil cuantificación) es más controvertida12.
Las unidades de HAD ofrecen atención individualizada, disminuyen riesgos inherentes a hospitalización prolongada, mejoran la relación entre personal sanitario y paciente, mantienen el entorno y bienestar propios del domicilio del enfermo, evitan desplazamientos a la familia y la integran en el proceso curativo, y sirven de conexión entre el hospital y AP. Estas ventajas se apoyan en estudios descriptivos o de cohortes con un diseño que difiere en el protocolo utilizado, los criterios de inclusión y las técnicas organizativas; sus prestaciones, consumo de recursos y costes son diferentes, lo que podría cuestionar su validez externa.
Con las experiencias disponibles, la modalidad de HAD para pacientes con EPOC agudizado podría ser una alternativa al ingreso hospitalario convencional para una proporción significativa de pacientes.
