Introducción
El dolor es uno de los síntomas más frecuentemente encontrados en la práctica médica. Así, un tercio de los pacientes ingresados en el hospital lo padece1,2. Según un estudio realizado en Cataluña3, la prevalencia de dolor en la población general, en los 6 meses anteriores al estudio, fue del 78,6%.
El dolor es una sensación compleja que se ve afectada por factores diversos: sociales, culturales, experiencias previas, grado de atención, ansiedad, etc.4-7. Uno de los factores que más han interesado a los investigadores es el género del paciente8. Si bien la sociedad actual demanda estoicismo al varón y permite expresar más las quejas a la mujer9, el saber popular atribuye a ésta una mayor resistencia al dolor, tal vez por el hecho de que sufre más frecuentemente el dolor y dolores más intensos y duraderos10. Por otro lado, según un metaanálisis publicado recientemente, la mayoría de las investigaciones llevadas a cabo (aunque no todas) ha encontrado menor tolerancia y un umbral doloroso más bajo en la mujer11, atribuido a una diferente actividad cerebral de los opioides endógenos (endorfinas)12. No obstante, algunos autores han expresado sus dudas sobre si la sensibilidad encontrada en el laboratorio es predictiva del dolor real11, por lo que sigue existiendo controversia sobre el tema.
Aunque el asunto pueda parecer intrascendente, las creencias de los profesionales sanitarios pueden hacer que la respuesta a la queja de dolor difiera según el sexo del paciente; así, hay evidencias de que los analgésicos se dan en mayores dosis a los varones, por pensarse que sólo consultan ante dolores intensos13. Por tanto, es preciso aclarar la cuestión para evitar actuaciones erróneas.
En este contexto, presentamos un estudio cuyo objetivo fundamental es valorar si existen diferencias entre varones y mujeres en la percepción del estímulo doloroso que supone la venopunción. De forma secundaria se pretende valorar la posible influencia de otros factores, como la edad, el tabaquismo y la fase menstrual en la mujer.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional transversal y analítico, realizado entre abril y octubre de 2001, en tres centros de salud del área de Toledo: Bargas, Sillería y Santa María de Benquerencia (estos dos últimos de la ciudad de Toledo).
La población del estudio la forman los mayores de 14 años que acudieron a estos centros con motivo de una extracción sanguínea. Se realizó un muestreo consecutivo de toda la población de estudio que acudió a tres enfermeras (una en cada centro de salud), miembros del equipo de investigación, durante el período valorado. Con el fin de mejorar la uniformidad en la recogida de datos, antes de iniciar el trabajo de campo se consensuó el modo en que se solicitaría la colaboración del paciente y se explicaría la escala del dolor usada. Después de una prueba piloto con 35 casos, se calculó que, para demostrar diferencias en la percepción dolorosa entre varones y mujeres, asumiendo una diferencia esperada de 0,2 puntos (en una escala de 0 a 10) y una σ de 1,25 puntos, con una potencia del 80% y una probabilidad de error alfa de 0,05, la muestra debería ser de 600 casos.
Se consideraron motivos de exclusión los siguientes supuestos: extracción en lugar distinto de la flexura del codo, necesidad de más de un pinchazo, sensación de mareo, dificultad para interpretar la escala, portador de prótesis vasculares o déficit de sensibilidad.
Una vez realizada la extracción, se recogieron las variables edad, sexo (en las mujeres, fecha de la última regla, embarazo o menopausia), si era la primera vez que les extraían sangre, hábito tabáquico (número de cigarrillos) y percepción de dolor. Para valorar ésta se empleó una escala analógica visual de 0 a 10, con el rótulo «ningún dolor» en su extremo izquierdo y «dolor máximo imaginable» en el derecho. Durante la extracción se recogió la expresión de quejas (verbales y/o gestuales) por parte del paciente. Se valoraron también las expectativas previas del paciente preguntándole si había sentido más, menos o igual dolor del esperado.
Los datos se analizaron con el programa SPSS-PC+ versión 9.0. Una vez confirmada la no normalidad de la variable dolor, se utilizaron como descriptores las medianas y rangos intercuartílicos, y como tests de contraste las pruebas no paramétricas de la rho de Spearman, χ2 de Pearson, U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis
Resultados
Se rechazaron 98 casos por más de un pinchazo (n = 46), mareo (n = 20), dificultad para interpretar la escala (n = 19) o extracción fuera de la flexura (n = 13). La muestra final fue de 611 personas, 367 mujeres (60,1%) y 244 varones (39,9%). La edad media fue 47,4 años (desviación estándar [DE], 19,8), siendo un 16,7% menores de 25 años y un 23% mayores de 64.
Para 57 de ellos (9,3%) era la primera extracción de sangre. Noventa personas (14,7%) expresaron algún tipo de queja (oral/gestual) durante la extracción. Éstas fueron algo más frecuentes en mujeres (15,5 frente al 13,5% en varones), sin diferencia significativa (χ2 = 0,47; p = 0,493).
La intensidad del dolor, en una escala entre 0 y 10 puntos, tuvo un valor promedio de 1,35 (DE, 1,60), siendo la moda igual a cero, la mediana, 0,8 (Q3-Q1=1,8-0,35) y el percentil-95, 4,6 puntos. No se halló correlación entre valoración del dolor y edad (R = 0,055; p = 0,17). No se encontraron diferencias significativas en la percepción del dolor según el género del paciente (fig. 1).
Figura 1. Percepción del dolor (venopunción) global y según género del paciente.
En la figura 2 se puede apreciar cómo influyen el embarazo, la menopausia o el momento del ciclo en la percepción del dolor en las mujeres. No se hallaron diferencias significativas entre fumadores (mediana, 0,925; Q3-Q1, 1,725-0,35) y no fumadores (mediana, 0,75; Q3-Q1, 1,825-0,325) (U = 39.118; p = 0,28). Tampoco entre aquéllos para los que era la primera extracción (mediana, 0,825; Q3-Q1, 2,3-0,4) y el resto (mediana, 0,8; Q3-Q1, 1,725-0,35) (U = 14.332; p = 0,358).
Figura 2. Percepción del dolor (venopunción) según embarazo, menopausia y fase del ciclo menstrual.
Se observaron valoraciones diferentes desde el punto de vista estadístico según las expectativas previas de dolor (fig. 3). De la misma manera, el dolor fue valorado como más intenso por aquellos que expresaron alguna queja oral/gestual (mediana, 2,1; Q3-Q1, 3,85-0,475) que por los que no lo hicieron (mediana, 0,625; Q3-Q1, 1,55-0,3) (U = 12.095; p < 0,001).
Figura 3. Percepción del dolor (venopunción) según las expectativas previas del paciente.
Discusión
Antes de comentar los resultados, quisiéramos abordar algunos aspectos que podrían afectar a la validez interna de nuestro estudio. En primer lugar, el uso de una escala analógica como medida del dolor podría ser cuestionado, pero hemos constatado que es ampliamente utilizada14-18 y, además, la concordancia entre ésta y la observación de los gestos o quejas nos hace pensar que se trata de un método válido y fiable de medida.
Respecto a la influencia del género en la percepción del dolor, cabría preguntarse si con un mayor tamaño muestral hubiéramos alcanzado la significación estadística (la potencia final de nuestro estudio está en torno al 43%, lejos del 80% previsto, ya que topamos con una variabilidad individual mayor de la esperada). No ampliamos la muestra al entender que la diferencia encontrada (0,25 puntos en una escala de 0 a 10), aunque pudiera ser estadísticamente significativa, seguiría siendo clínicamente «irrelevante».
En definitiva, el resultado de nuestro estudio es que la percepción del dolor producido por la venopunción no difiere entre varones y mujeres, hecho que contrasta con numerosos trabajos, la mayoría experimentales, que encuentran menor tolerancia al dolor en la mujer9,12,14,15,19-24. El porqué de la no concordancia de nuestro estudio puede atribuirse a dos razones. En primer lugar, la venopunción es un estímulo poco intenso (1,35 puntos sobre 10) y, tal como han observado algunos investigadores, sólo a partir de una determinada intensidad dolorosa se hacen patentes las diferencias en la percepción del dolor entre varones y mujeres21,22. Por otro lado, un gran volumen de estudios observacionales que valoran el dolor en pacientes con patología (luxación temporomandibular, dolor orofacial, posquirúrgico, artrosis, inmunizaciones) no halla diferencias en ningún sentido16-18,25,26. Esto nos hace pensar si realmente lo hallado en el laboratorio es fiel reflejo de la realidad, tal como ya han planteado varios investigadores11,16. En cualquier caso, la magnitud de la diferencia sería pequeña y con poca significación práctica, por lo que la percepción del dolor (al menos de aquellos no muy intensos) es similar en varones y mujeres y, por tanto, han de ser tratados igual. Asumir que la mujer exagera el dolor puede ser una actitud tan errónea como considerarla más «sufrida».
Respecto a la edad, nuestros resultados no evidencian ninguna correlación con la percepción del dolor, en consonancia con la mayoría de los artículos revisados17,27-29. Tampoco observamos diferencias entre fumadores y no fumadores, a pesar de que algún trabajo encuentra mayor umbral y tolerancia al dolor en fumadores30. En relación con el ciclo menstrual, no podemos refrendar la teóricamente mayor sensibilidad al dolor en la segunda mitad del ciclo11,31, ya que la diferencia encontrada es mínima. Otro tanto sucede con el embarazo, donde no hallamos diferencias, a pesar de que se han descrito concentraciones elevadas de betaendorfinas en el mismo32.
Por el contrario, queremos llamar la atención sobre la diferente valoración del dolor en función de las expectativas previas, lo que nos hace pensar que las variables biológicas (edad, sexo, ciclo, etc.), de tener alguna influencia, siempre serán factores menores en comparación con otros de índole psicológica, social y cultural7.
Desde el punto de vista biológico, y asumiendo que un mejor conocimiento de los factores que influyen en la percepción del dolor podría representar grandes avances terapéuticos, creemos que el dolor es una sensación muy compleja, multifactorial y con una gran variabilidad individual, donde el sexo es, en la práctica, un factor poco relevante. Ante un paciente con dolor, los profesionales de atención primaria debemos desechar cualquier idea preconcebida y realizar una correcta valoración y un tratamiento adecuado, independientemente del género del paciente.
Correspondencia: Francisco López de Castro. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. C/ Barcelona, 2. 45005 Toledo. España. Correo electrónico: flopez@gapto08.insalud.es
Manuscrito recibido el 26 de noviembre de 2001.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11 de marzo de 2002.
