Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con importantes repercusiones microvasculares y macrovasculares, y estas últimas son las que ocasionan más mortalidad. Hay pruebas científicas de una morbimortalidad elevada por causa cardiovascular en los pacientes con DM sin antecedentes de cardiopatía isquémica que, según algunos autores, iguala la que presentan los pacientes no diabéticos que sí tienen antecedentes1-3. Se ha comprobado4 el incremento del riesgo cardiovascular (RCV) que suponen pequeñas elevaciones de las cifras de hemoglobina glucosilada, colesterol y presión arterial, y por el contrario, el descenso de riesgo que acompaña a la elevación de las cifras de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Además, el aumento de los triglicéridos asociado con el de otros factores supone también un incremento del riesgo cardiovascular5. Por otro lado, se ha observado que tanto la hiperglucemia como la hiperlipidemia predicen la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con DM tipo 26.
Algunos estudios7-10 han demostrado que el control intensivo disminuye las complicaciones microvasculares y, en menor medida, las macrovasculares.
Estos estudios justificarían sobradamente la necesidad de alcanzar un buen control de la hiperglucemia, pero las pruebas científicas son aún más fuertes si se considera el RCV global de los pacientes diabéticos incorporando otros factores de riesgo (FRCV), como la hipertensión arterial, la dislipidemia y el tabaquismo. Algunos datos11,12 indican que la reducción de los diferentes FRCV en los pacientes diabéticos con antecedentes de cardiopatía coronaria se traduce en una disminución de la morbimortalidad en ellos, más importante incluso que la observada en pacientes no diabéticos. En este mismo sentido, se ha comprobado que un control más estricto de la presión arterial13 y la hiperlipidemia14 tiene un gran impacto sobre los eventos cardiovasculares.
A pesar de ello, el control de los factores de riesgo es muy escaso entre los diabéticos que reciben tratamiento habitual15,16. Estas cifras globales son más desfavorables que las que se obtienen al presentar los porcentajes de control de los factores de riesgo por separado.
La dificultad para conseguir un buen control se comprueba en los diferentes estudios publicados en los que, a pesar de las estrictas condiciones de seguimiento, un porcentaje elevado de pacientes no alcanza los objetivos propuestos; esto explica que los resultados en la práctica habitual sean aún peores. Evidentemente, la eficiencia de los programas empeora al disminuir la efectividad de las actuaciones15,16, lo que supone un peor aprovechamiento de los recursos.
El empleo de protocolos se ha propuesto como una buena estrategia para mejorar los resultados de los diferentes programas. Una opción en este sentido es aplicar las diferentes guías o documentos de consenso que se van publicando. Sin embargo, en muchos de estos protocolos17,18, los pacientes diabéticos son equiparados en cuanto a riesgo cardiovascular a los pacientes que ya han experimentado un evento coronario previo y se establecen para ellos objetivos superponibles a los de prevención secundaria; en consecuencia, el nivel de exigencia y las dificultades para conseguir un buen control aumentan.
Al ser, pues, insuficiente el control de los FRCV en los pacientes diabéticos y razonable la aplicación de guías o protocolos, no se dispone en nuestro medio de estudios que valoren su efectividad; por otro lado, a pesar de la importancia del problema, se desconoce si estas estrategias supondrían un desmesurado incremento de los costes, tanto farmacológicos como de recursos humanos, y finalmente, si ocasionarían un empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes.
Con el presente estudio nos propusimos evaluar esos 3 aspectos de la aplicación de un protocolo de intervención intensiva sobre factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, y en este artículo analizaremos la efectividad de la intervención.
Métodos
Diseño del estudio
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado por grupos, realizado en 17 centros de salud (CS) de la Comunidad Valenciana.
Se realizó un muestreo de conveniencia de 65 facultativos de atención primaria, que aceptaron participar en el estudio. Con posterioridad fueron asignados aleatoriamente al grupo control o de intervención.
Pacientes
Se seleccionó a 5 pacientes por médico mediante muestreo sistemático del censo de diabéticos, y de éstos, tras la revisión de las historias, se incluyeron los 3 primeros que aceptaron participar y cumplieran los siguientes criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de DM tipo 2 que en el momento de la selección tuvieran una edad entre 45 y 70 años, DM con un tiempo de evolución de más de 2 años y menos de 20, y un RCV mayor del 20% a los 10 años según la ecuación de Framingham19.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad terminal (pacientes con una expectativa de vida inferior a 6 meses), cirrosis hepática, insuficiencia renal moderada o grave (creatinina > 2 mg/dl), insuficiencia cardíaca de grado III-IV de la New York Heart Association (NYHA), y alteraciones mentales que impidieran el cumplimiento del tratamiento.
Intervención
El protocolo de intervención fue desarrollado por los investigadores y consistía básicamente en un seguimiento intensivo de los pacientes con el fin de alcanzar los objetivos de control20 (tabla 1), los cuales debían ser pactados con el paciente al inicio del tratamiento teniendo en cuenta principalmente el resto de los factores de riesgo cardiovascular. Así, en la visita inicial, a todos los pacientes se les recomendaba un tratamiento no farmacológico, que consistía en dieta dirigida a normalizar las concentraciones de glucemia y lípidos así como a conseguir una reducción del peso cuando era necesario, que debía ser gradual (0,25-1 kg/semana), recomendación de realización de ejercicio físico (recomendar 20-30 min de paseo diario, 3 veces/semana) y consejo médico antitabaco sistemático. El tratamiento farmacológico consistía en el incremento escalonado de la medicación si después de 4 semanas para la glucemia, 8 semanas para el colesterol y 2 semanas para la presión arterial no se alcanzaban los objetivos de control.
Variables y recogida de datos
Se recogieron las variables que se exponen a continuación.
Variables generales
Son las destinadas a establecer la comparabilidad de los 2 grupos y que puedan influir en los resultados: estado civil, convivencia, estudios, ocupación laboral, tratamiento al inicio, hemoglobina glucosilada, autocontroles, índice de masa corporal (IMC), comorbilidad, tratamientos asociados, consumo de alcohol y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Variables de intervención
1. Grupo control.
2. Grupo de intervención.
Variables de resultado
Variables destinadas al cálculo del riesgo cardiovascular: edad, sexo, presión arterial, colesterol total, cHDL y tabaquismo. No se recogió la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debido a la dificultad para su recogida y la posible variabilidad en las interpretaciones. Por ello, se calculó el RCV en el supuesto de ausencia de HVI (RCV1) y de presencia de ésta (RCV2).
Para garantizar la confidencialidad sin menoscabo del control de calidad de los datos, la hoja de recogida de datos cuenta con una doble entrada: número de identificación del paciente (número asignado a cada médico y número correlativo de inclusión del paciente) y el número de historia, para comprobar datos; únicamente se procede a la mecanización del número de identificación del paciente, y la persona que mecaniza los datos desconoce el código de asignación. Toda la información fue considerada confidencial y el acceso a ella estuvo protegido convenientemente.
Para la recogida de datos se diseñó una hoja de recogida de datos con las variables que recogen los médicos de atención primaria en cada visita (la de inclusión, a los 3, 6 y 12 meses).
Análisis estadístico
Se calculó un tamaño de muestra para detectar una diferencia estandarizada de medias de 0,4 (de la variable resultado RCV), con una hipótesis unilateral, un valor de alfa de 0,05 y una potencia de 0,80, lo que supone un total de 77 diabéticos por grupo (154 diabéticos en total) que, en previsión de un máximo del 20% de pérdidas, supondrían 180 diabéticos (90 por grupo).
El análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 11.0. Se efectuó una descripción de las características generales en los grupos control y de intervención con objeto de conocer la comparabilidad de los grupos, la descripción del RCV y los FRCV basales y a los 12 meses, el análisis de medidas repetidas antes y después de la intervención en cada uno de los grupos (test de la t de Student para datos apareados para las variables normales y test de Wilcoxon para las no normales) y la comparación de grupos mediante un modelo lineal general de análisis de la varianza.
El protocolo del estudio fue aprobado por el CEIC de Atención Primaria de Valencia y Castellón.
Resultados
Se incluyó a 188 pacientes entre febrero y junio del 2002 (101 pacientes en el grupo control y 87 en el de intervención), de los cuales 116 eran varones (61,7%), con una edad media de 62,9 ± 5,1 años. Las características sociodemográficas y médicas al incio del estudio eran similares en ambos grupos (tabla 2). Respecto a las variables de RCV, al inicio del estudio, la media del RCV1 fue de 36,1 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 34,4-37,8) y la del RCV2 de 48,1 (IC del 95%, 46,4-49,8) (tabla 3).
A los 12 meses seguían en el estudio 159 pacientes (83 en el grupo control y 76 en el grupo intervención), de los cuales 95 eran varones (60,1%), con una edad media de 63,9 ± 4,9 años.
En el análisis antes-después se observa un incremento del 8,6% (p = 0,031) en el porcentaje de no fumadores en el grupo de intervención, mientras que prácticamente no varía en el grupo control. En la tabla 4 podemos observar que hay una disminución significativa de todas las variables de riesgo y un aumento del cHDL en el grupo de intervención, mientras que en el grupo control sólo se observa una reducción significativa de la presión arterial sistólica (PAS). Respecto al RCV, aunque se produce una disminución en ambos grupos, ésta sólo es estadísticamente significativa en el grupo de intervención. Sin embargo, en el análisis de la varianza de medidas repetidas no se observa que estas diferencias sean debidas a la intervención.
Discusión
Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones que deben ser analizadas para una adecuada valoración de los resultados: la realización de un ensayo aleatorizado por grupos, necesarios en este tipo de intervenciones, hace que los datos deban ser interpretados con cautela, debido a la mayor variabilidad, especialmente dentro del grupo control. El hecho de que cada facultativo haya actuado según su criterio disminuye la potencia del estudio y hace que sea menor que la deseada, lo que afecta a la validez de los cambios producidos en el grupo de intervención, como los que no se han podido detectar. Por otra parte, con el fin de minimizar otros sesgos que pueden introducirse en este tipo de diseños21, los médicos participantes aceptaron participar en el estudio previamente a la aleatorizacion y la inclusión de los pacientes fue realizada por otro investigador que no era el facultativo.
Asimismo, al participar los facultativos en el estudio de forma voluntaria y por interés sobre este tema, se puede introducir algún sesgo. Al tratarse de médicos más motivados, las diferencias entre los 2 grupos pueden haber sido menores que las que realmente existen en la práctica. En ese sentido, los resultados adquieren un valor mayor por cuanto la mejora se ha producido sobre un grupo situado por encima de la media.
El período de estudio es corto en la evolución de la diabetes, por lo que los cambios en el RCV conseguidos, caso de no mantenerse, supondrían un escaso impacto en la morbimortalidad cardiovascular. En cualquier caso, esa mejora del RCV en el grupo de intervención debe haberse transmitido a los pacientes ya que, en todos los ensayos clínicos en los que se ha observado (en especial mediante una disminución del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL]), se ha registrado una menor incidencia de eventos cardiovasculares, ya desde el primer año. Por otro lado, para el objetivo principal del estudio, el plazo de un año resulta un tiempo muy apropiado.
En cuanto a los resultados clínicos, hay que destacar la significativa disminución del RCV respecto al basal que se observa al final del estudio en el grupo de intervención, que es casi el doble del que se consigue en el grupo de práctica habitual. Además, la disminución observada en el grupo de práctica habitual no alcanza la significación estadística. Este descenso del riesgo se consigue fundamentalmente a través de una mejora de casi todos los parámetros que se consideran en la ecuación de Framingham (incremento del porcentaje de no fumadores en el grupo de intervención, disminución de la PAS y en menor medida de la diastólica [PAD], y descenso del colesterol total), sólo en el caso del cHDL el aumento no alcanza significación estadística (aunque clíncamente resulta importante, más aún si se lo compara con la disminución en el grupo de práctica habitual). La mejora es especialmente importante en el caso de la PAS y el colesterol total. De forma paradójica, el descenso del RCV se acompañó de ausencia de modificación en la hemoglobina glucosilada en los 2 grupos. Este resultado llama la atención por cuanto el protocolo hacía un especial hincapié en las decisiones escalonadas cuando el paciente no alcanzase un control glucémico adecuado. Una posible explicación de este dato puede ser que los pacientes con un control glucémico bajo o muy bajo eran escasos y que las posibilidades de mejora eran menores que en otros factores. Otra posible justificación es que, al no incluirse el control glucémico entre los parámetros de la ecuación de Framingham, los médicos del grupo de intervención le hayan prestado menos atención. Por otro lado, es conocido que el control glucémico por sí mismo no disminuye la aparición de eventos cardiovasculares22,23. Aunque nuestro estudio no pretendía conocer el impacto en la morbimortalidad, creemos que ese impacto podría haber sido apreciable incluso en el período de desarrollo del estudio. Algunos estudios24,25 realizados en pacientes diabéticos dirigidos a controlar FRCV aislados, como la hiperlipidemia o la hipertensión, han demostrado que descensos pequeños en la PAS o la PAD, o en las cifras de cLDL, tienen una importante repercusión en la morbimortalidad. Lo mismo sucede con la reducción en el porcentaje de fumadores. En el estudio Steno 226 se comprueba que el riesgo relativo de eventos es significativamente menor en el caso de los pacientes tratados de forma intensiva respecto a los de tratamiento convencional. En ese estudio, en el que se aprecian reducciones de algunos parámetros similares a las de nuestro trabajo, se observan diferencias en la aparición de eventos ya en el primer año.
Los pacientes diabéticos tienen un riesgo cardiovascular muy elevado, la aparición de un primer evento cardiovascular es 2-4 veces mayor entre ellos respecto a los no diabéticos27, también es más elevada la mortalidad cardiovascular tras un eventos28 y, a pesar de todas estas evidencias, el control global de los FRCV sigue siendo muy deficiente29. Los resultados de nuestro estudio refuerzan los datos aportados por otros investigadores, que han valorado el impacto de intervenciones estructuradas para mejorar el control metabólico de los pacientes diabéticos30-32. Nuestro estudio confirma que es posible disminuir el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos atendidos en atención primaria siguiendo algoritmos secuenciales para abordar los diferentes factores de riesgo.
Agradecimientos
Expresamos nuestro agradecimiento, por su ayuda en el seguimiento y la recogida de datos de los pacientes incluidos, a: M. Altarriba, A. Artero, J. Asamar, P. Ayuso, J. Baleriola, F. Beneyto, C. Borras, F. Brotons, R. Carratalá, M.A. Casanova, M.D. Cebrián, J. Collado, A. Collado, M. Colomer, F. Cortes, A. Cortilla, M. Enguidanos, M. Franch, R. Galiana, R. García, C. García, A. García, I. Giner, M. Giner, R. González, L.J. Igual, P. Marín, C. Martínez, S. Martínez, C. Masmano, D. Matoses, S. Millian, J. Monleon, J. Montoro, E. Mora, M. Morera, I. Muñoz, J.J. Nadal, B. Nogués, J. Pacheco, L. Pascual, A. Picó, R. Prieto, M. Prosper, E. Puchades, L. Quiles, G. Rabanaque, J. Ripio, J.I. Sánchez, J. Sanfélix, E. Sempere, D. Tórtola y F. Vera.
Lo conocido sobre el tema
• Los pacientes diabéticos tienen un RCV elevado.
• Los médicos de familia tienen dificultades para conseguir controlar los FRCV.
• La ausencia de protocolos se cita como uno de los factores que dificulta la atención a los pacientes diabéticos.
• La disminución del riesgo cardiovascular global es un objetivo a conseguir antes que el control de la glucemia.
Qué aporta este estudio
• La disminución del RCV en los pacientes diabéticos es posible en atención primaria.
• El RCV de los pacientes que siguen un protocolo intensivo es menor que el de los pacientes que reciben un cuidado habitual.
• El protocolo de intervención diseñado se acerca mucho a la práctica habitual rigurosa que realizan algunos médicos de familia.
• Las diferencias en el grupo de intervención, aunque no alcanzan significación estadística, tienen impacto clínico.
El Presente estudio fue aprobado por el Comité de Ético de Investigación Clínica de Atención Primaria de Valencia y Castellón.
Un resumen de este estudio fue presentado en el congreso de la WONCA de 2004.
El presente estudio ha contado con financiación de ACEMSA. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, n.º Ev.Tec-011/2001, I Becas REPA nº 22-2201, Merck Sharp and Dohme y Aventis.
Correspondencia: Dra. V. Gosalbes Soler.
Centro de Salud Salvador Pau.
Salvador Pau, 42. 46021 Valencia. España.
Correo electrónico: gosalbes@comv.es
Manuscrito recibido el 10-7-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-4-2007.
