¿Es efectiva la entrevista motivacional individual en la malnutrición por exceso? Una revisión sistemática de la literatura

Resumen

Objetivo

Analizar la efectividad de la entrevista motivacional (EM) individual en el tratamiento ambulatorio de la malnutrición por exceso.

Diseño

Revisión sistemática de literatura con protocolo registrado en PROSPERO con N.° CDR42017058814.

Fuentes de datos

EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycINFO de 2010 a 2017.

Selección de estudios

Se incluyeron estudios con participantes adultos con sobrepeso u obesidad, pertenecientes a estudios aleatorizados controlados y caso-control con EM individual y presencial, con resultados primarios, secundarios o intermedios, incluyendo cambios de composición corporal (peso o IMC). Se incluyeron estudios en inglés o español, con texto disponible y publicados en revistas con revisión de pares.

Extracción de datos

Las variables principales fueron antropométricas, conductuales, psicosociales u otras variables de efecto de la EM, además de aquellas variables descriptivas de la intervención.

Resultados

Once artículos fueron incluidos en esta revisión. Existe una gran variabilidad entre los estudios respecto a población, tipo de intervención y tiempo de seguimiento. En la mayoría se expresó algún efecto en la reducción de peso corporal, con un máximo de 7 kg en el grupo que recibió la intervención. Se aprecian variaciones en variables mediadoras psicosociales y metabólicas en los estudios.

Conclusiones

Las intervenciones individuales de EM tienen un efecto modesto sobre la variación del peso corporal, pero podrían tener buenos resultados en variables conductuales, psicosociales y otras. Más estudios son necesarios para dilucidar la mejor forma de aplicación de EM para tener efectividad en distintas variables. Es aquí donde la atención primaria de salud presenta ventajas para generar investigación en esta estrategia.

Abstract

Objective

To analyze the effectiveness of individual motivational interviewing (MI) in the ambulatory treatment of the overweight and obese.

Design

The protocol of this systematic review is registered in PROSPERO N° CDR42017058814.

Databases

EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycoINFO from 2010 to 2017.

Study selection

We included studies with overweight and obese adult participants, randomized trial and case control studies, with MI being applied individually and face to face, with primary or secondary results in changes in body composition (weight or BMI), published in English or Spanish, with available text and in peer-reviewed journals.

Data extraction

We obtained anthropometric, behavioral, psychosocial, and other variables as effects of MI. In addition, we collected descriptive variables of the interventions.

Results

Eleven articles were included in this revision. There is a great variability between the studies in terms of population, kind of intervention, and time of follow-up. In most of them, some effect was observed in reducing bodyweight, reaching a maximum of 7 kg in the group that received the MI. There are positive variations in psychosocial and metabolic variables in the studies.

Conclusions

Individual MI interventions have a modest effect on the variation of bodyweight, and could have a positive impact on behavioral, psychosocial, and other variables. More studies are needed to elucidate the best form of MI application with regard to effectiveness on different variables. The primary healthcare system is in an advantageous position for generating fruitful research on this motivational strategy.

Introducción

Es conocido el drástico incremento que ha tenido la obesidad a nivel mundial, así como también sus causas y consecuencias. Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2014, el 52% de la población mayor de 18 años a nivel mundial presentaba malnutrición por exceso; de esta, el 13% presentaba obesidad¹. Debido a sus implicancias para la salud de la población, varias organizaciones internacionales la han considerado como una enfermedad crónica y proponen abordarla como tal².

Entre las intervenciones tradicionales para la reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad se encuentran las estrategias cognitivo-conductuales destinadas a cambiar conductas alimentarias o de actividad física, que han demostrado tener un efecto positivo en la reducción del peso corporal³. Sin embargo, presentan ciertas limitaciones relacionadas principalmente con la adherencia a cambios de conductas, debido al carácter directivo que muchas de estas intervenciones presentan⁴. Es así que se hace un llamado a que planificadores en salud e investigadores busquen nuevos enfoques y estrategias para revertir la situación.

En este contexto, desde hace algunos años, la entrevista motivacional (EM) está siendo incorporada al tratamiento de la obesidad en distintos contextos, incluida la Atención Primaria de Salud (APS)⁵, debido a su demostrada efectividad para la modificación de conductas en salud, como por ejemplo el cese del tabaquismo⁶ y abuso de sustancias⁷, además de para promover controles preventivos de salud⁸.

La EM fue descrita por primera vez en 1983 como una intervención destinada al tratamiento del alcoholismo y desde los años 90 ha sido incorporada al tratamiento de otros problemas de salud, en especial aquellos asociados a enfermedades crónicas no transmisibles⁹. Miller y Rollnick¹⁰ la definen como «una conversación colaborativa para fortalecer la propia motivación personal y el compromiso a cambiar» (p. 12). La EM es un estilo de consejería que se centra en el usuario y en la resolución de la ambivalencia que se suscita en el individuo al momento de tomar decisiones respecto de cambios de conducta¹¹. Debido a la movilización de la motivación interna, se ha propuesto la EM como una buena estrategia para el tratamiento del sobrepeso o de la obesidad, tanto en niños como en adultos^4,11-13. Otros rasgos diferenciadores de los métodos utilizados tradicionalmente es que la EM se centra en su potencial para evocar reflexión, promover la selección de opciones por el usuario y disminuir la resistencia, y en su flexibilidad para conectar con otros modelos y teorías. Todos estos aspectos podrían ser cruciales en la forma de construcción de soluciones entre la persona y el terapeuta en APS¹⁴.

El objetivo de esta revisión es analizar la efectividad de la EM individual y presencial en el tratamiento ambulatorio de la malnutrición por exceso, con el fin de contar con evidencia para su incorporación en intervenciones como aquellas realizadas en APS. La última revisión sobre efectividad de la EM en el tratamiento de obesidad fue realizada el año 2015 e incluyó artículos publicados hasta junio de 2014¹², por lo que se hace necesaria su actualización. Además, dicha revisión utilizó solo la base de datos de Pubmed para la obtención de artículos, pero, dados los componentes comunicacionales y psicosociales involucrados en este tipo de intervenciones, creemos necesario incorporar otras bases de datos ajenas al área médica (por ejemplo, PsycINFO). Finalmente, dado que nos interesa el uso de la EM para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, de manera ambulatoria, individual y presencial (tal como se utilizaría en APS), se requiere modificar los criterios de inclusión de la población objetivo de los estudios, así como la metodología para detectar la EM en su esencia básica (por ejemplo, Barnes e Ivezaj¹² incluyen algunos estudios que incluían pacientes con peso normal y con EM aplicada de manera grupal o en los que se utilizaban diferentes tecnologías de la información).

Metodología

El protocolo de esta revisión se ha registrado en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) y se ha documentado con el registro número CDR42017058814. El presente reporte sigue los ítems propuestos por el estamento de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses¹⁵) para la presentación de revisiones literarias.

Estrategia de búsqueda

Entre noviembre del 2016 y junio del 2017, se realizó una revisión sistemática de artículos publicados en revistas científicas desde los años 2010 hasta el 2017. Un investigador revisó 4 bases de datos electrónicas: EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycINFO. La última revisión de bases de datos fue realizada el 23 de junio del 2017.

Para realizar la búsqueda de artículos, se utilizó un set de palabras claves. Como condición se utilizó sobrepeso u obesidad; como intervención, EM o consejería; como grupo de comparación se consideraron las terapias tradicionales u otro tipo de tratamiento diferente; como resultados se consideró como principal los cambios en peso corporal, pero también se incluyeron otras variables antropométricas, cambios en conductas alimentarias o actividad física. Finalmente, se consideraron estudios analíticos: aleatorizados controlados y caso-control. Adicionalmente, se utilizó la técnica de bola de nieve, revisando la lista de referencias de revisiones previas de literatura publicadas en el tema hasta la fecha.

Selección de estudios

En una primera instancia, 2 de los investigadores revisaron los títulos y los resúmenes de los artículos encontrados de manera independiente, para verificar y seleccionar aquellos que cumplían con los criterios de inclusión (tabla 1). En esta instancia se eliminaron duplicados. Se consiguió un 93% de acuerdo entre los revisores, con un coeficiente kappa de 0,295 (p = 0,0), lo que se considera razonable. En aquellos artículos en los que no hubo acuerdo (7%), se procedió a una nueva revisión y a una discusión entre los 2 investigadores. Aquellos en los que aún existieron dudas de su inclusión, fueron agregados de todas maneras al listado de artículos seleccionados para la siguiente etapa.

Tabla 1.

Criterios de inclusión y exclusión de artículos para la revisión sistemática

Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
- Participantes mayores de 18 años, con sobrepeso u obesidad	- Utilización de tecnologías de la información para realizar la intervención
- Tipo de tratamiento ambulatorio presencial	- Intervención de EM grupal
- Estudios aleatorizados controlados y caso control, que incluyeran la EM aplicada de manera individual, como única o una de las principales intervenciones que estudiar	- Inclusión de participantes embarazadas o con cáncer o diabetes para evitar motivaciones relacionadas con un resultado no deseado
- Resultados primarios o secundarios en cambios de composición corporal (peso o IMC)	- Inclusión de participantes con enfermedades alimentarias como anorexia o bulimia o en poblaciones que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico
- Publicados en inglés o español, que tuvieran texto disponible y en revistas con revisión de pares	- Falta de información sobre el estado nutricional de los participantes o en aquellos en los que una proporción, al inicio del estudio, tuviera estado nutricional normal
- Publicados entre el 2010 y el 2017

EM: entrevista motivacional.

Posteriormente, los investigadores revisaron los textos completos seleccionados en la etapa anterior, para asegurar el cumplimiento de los requisitos de la revisión literaria. Aquellos artículos en los cuales no hubo acuerdo fueron revisados por un tercer investigador.

Extracción de la información y análisis de calidad de los artículos

Se elaboró una base de datos en el programa Excel para la documentación de la información, basada en lo recomendado por PRISMA¹⁵. Esta base incluyó datos generales de estudio, sobre la población, acerca del diseño de estudio así como de la intervención efectuada y, finalmente, los resultados obtenidos. Un autor realizó el vaciamiento de datos a la base y un segundo autor efectuó una revisión de la información recopilada. El resultado primario de esta revisión fue la efectividad de la intervención, basada en la mejora del estado nutricional (peso o IMC). Se incluyeron resultados secundarios como cambios en otras variables antropométricas (circunferencia de cintura por ejemplo), conductuales (ingesta alimentaria), psicosociales y fisiológicas.

La evaluación de la calidad de los artículos fue realizada por 2 de los investigadores, siguiendo los criterios y componentes propuestos por Thomas et al.¹⁶. Estos autores consideran la revisión de 6 criterios para la definición de calidad, evaluados como fuerte, moderada o débil: bias de selección (representatividad de la muestra), el diseño del estudio, el control de confundidores, nivel de cegamiento, validez de los métodos de recolección de datos y nivel de deserción. Si los artículos no presentaban criterios evaluados como débiles y al menos 4 criterios como fuertes, el artículo fue considerado como de alta calidad; si poseía un criterio evaluado como débil y menos de 4 como fuertes, se calificó como de calidad moderada; aquellos con más de 2 criterios evaluados como débiles se consideraban de calidad baja¹⁶. Las discrepancias en la evaluación de los criterios fueron revisadas por un tercer evaluador.

Resultados

La búsqueda inicial arrojó un total de 4.853 artículos. De estos, 2.371 correspondían a duplicados. En la revisión de títulos y resúmenes, 2.264 fueron eliminados por no cumplir con los criterios de inclusión, dejando un total de 107 artículos para la revisión del texto del artículo. Once artículos cumplieron la totalidad de los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis^17-27. El detalle del flujo de esta selección de estudios se puede observar en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la selección de artículos. EM: entrevista motivacional.

Características de los estudios

Métodos. Nueve de los estudios correspondieron a ensayos aleatorizados controlados, los restantes correspondieron al tipo caso y control (tabla 2). La duración de las intervenciones fue variable, desde 3 meses²⁰ hasta 3 años²¹. Además de la variación del peso corporal, algunos estudios incluyeron otras variables como variación de circunferencia de cintura^{17,18,22,23,26} o masa grasa^17,23, variables fisiológicas como colesterol total, glucemia en ayunas y presión arterial^18,24-27, variables conductuales como las relacionadas con actividad física o dieta^{17,19-21,23,26,27} y variables psicosociales como la preparación para el cambio, según el modelo transteórico de Prochaska^20,23,25,27. Todos los estudios fueron publicados en inglés, sin encontrar estudios realizados en países de Latinoamérica (tabla 2).

Tabla 2.

Características generales del diseño de los estudios seleccionados

Estudio	País	Diseño	Duración de la intervención	Frecuencia del reporte de resultados	N.° total de intervenidos/control% de mujeresEdad	Enfermedad-factores de riesgo	Especifica IMC (kg/m^2) en criterio de inclusión	Porcentaje de retención de participantes
Tan et al. 2016^17	Finlandia	Ensayo aleatorizado controlado	6 meses	3 meses6 meses	4928/210%De 30 a 65 años	Insomnio crónico	≥25	92
Wadden et al. 2011^18	Estados Unidos	Ensayo aleatorizado controlado	2 años	6 meses1 año18 meses2 años	390131/13079,7%≥ 21 años	Componentes del síndrome metabólico	De 30 a 50	86
Stelmach-Mardas et al. 2014^19	S/I	Caso-control	1 año	1,5 mes3 mes1 año	10084/1674%De 25 a 65 años	Hipertensión arterial o dislipidemia	>30	100
Buscemi et al. 2013^20	Estados Unidos	Ensayo aleatorizado controlado	3 meses	3 meses	7034/3685,7%La media de edad fue 19,7 años	Ninguna	De 25 a 39	86
Driehuis, et al. 2012^21	Holanda	Ensayo aleatorizado controlado	3 años	1 año3 años	457225/232S/IDe 40 a 70 años	Hipertensión arterial o dislipidemia	Entre 25 y 40	88,2 al año74 a los 3 años
Molenaar et al. 2010^22	Holanda	Ensayo aleatorizado controlado	2 años	6 meses1 año	20467/7042%De 18 a 65 años	Ninguna	Entre 28 y 35	84
Nakade et al. 2012^23	Japón	Ensayo aleatorizado controlado	2 años	1 año2 años	235119/11648%De 40 a 64 años	Ninguna	≥28,4	96,2
Groeneveld et al. 2010^24	Holanda	Ensayo aleatorizado controlado	1 año	6 meses1 año	816408/4080%De 18 a 65 años	Con riesgo cardiovascular alto	≥30	72
Graff Low et al. 2013^25	Estados Unidos	Caso Control	6 meses	3 meses	5638/1846,4%De 33 a 78 años	Ninguna	No	50
Saffari et al. 2014^26	Irán	Ensayo aleatorizado controlado por grupos	2 años	1 año	327170/157100%>18 años	Ninguna	Entre 25 y 35	79,5
Hardcastle et al. 2013^27	Reino Unido	Ensayo aleatorizado controlado	2 años	6 meses y 18 meses	334203/131S/IDe 18 a 65 años	Hipertensión arterial o dislipidemia	≥28	65 a los 6 meses y 63 a los 18 meses

S/I: sin información.

Participantes. La suma total de los participantes en los estudios fue de 3.038, con variaciones en la inclusión por género de estos. Cabe mencionar que 2 estudios no hacen distinción por género^21,27 y las edades fluctuaron entre los 18 y los 78 años. Todos los estudios indican la inclusión de participantes con sobrepeso u obesidad, con un IMC de entre 25 y 50 kg/m². Solo un estudio no hace referencia al IMC específicamente²⁵. En 6 de los estudios^17,21,24,27, se incluyó a participantes con alguna enfermedad asociada, tal como hipertensión, diabetes o dislipidemia (tabla 2).

Intervención. La aplicación de la EM como eje de las intervenciones fue diversa, especialmente en cuanto a frecuencia, duración de las sesiones y quién las ejecutaba, así como también en cuanto a la actividad realizada con el grupo control (GC) (tabla 3). Exceptuando un estudio²⁰, se incluyó más de una sesión con EM durante la intervención, con duración de entre 30 y 60 min la sesión inicial y de 15 a 30 min las siguientes. La frecuencia con que los participantes fueron controlados varía de estudio a estudio: encontramos un rango que va desde sesiones cada 3 semanas durante 6 meses²⁵, hasta sesiones solo en las semanas 6 y 12, en una intervención de 13 meses¹⁹. Uno de los estudios no establece ni cantidad ni frecuencia de las intervenciones con EM, solo se establece que estas fueron realizadas durante 6 meses²⁷. En cuanto a quién realizaba las EM, en 7 de los estudios se indica a profesionales del área de la salud^{17,19,22,23,27}. En 2 de los estudios no se especifica quién realizó la intervención^21,26. En la mayoría de los estudios (n = 7) se indicaba brevemente el tipo de entrenamiento de quien realizaba la EM, con una amplia variación entre ellos. En cuanto al grupo de comparación o control, los participantes recibieron distintos tipos de tratamientos: continuar con un «tratamiento tradicional» referido a la no incorporación de la EM^18,21,22,24, estar sin actividades diferentes a evaluaciones o reuniones informativas iniciales^17,23,26.

Tabla 3.

Características de la intervención en estudios seleccionados con sus respectivas variables evaluadas y resultados

Estudio	Intervención de EM	Proveedor	Descripción de entrenamiento en EM	Tratamiento de Grupo de comparación	Variables evaluadas	Cambio en variable estadísticamente significativo	Dirección del cambio en variables evaluadas en comparación con GC
Tan et al. 2016^17	Una sesión basal con indicación de dieta, más consejería en el 1.^er y 4.° mes	ND	S/I	Mantenimiento de hábitos normales	Parámetros objetivos y subjetivos del sueño	+	Se acortó la latencia objetiva de inicio del sueño
					Peso (IMC), CC, y masa grasa	+	Menor peso al 3.^er y 6.° mes.Menor CC al 6.° mes.Menor masa grasa al 6.° mes, aprox. 2 kg
					Nivel de actividad física	_	Sin diferencias significativas
					Ingesta energética, potasio y magnesio	+	Menor ingesta energética y mayor ingesta de potasio y magnesio al tercer mes
Wadden et al. 2011^18	Control cada 3 meses con proveedor de salud de APS, durante 24 meses + 10 a 15 min de EM al mes	AMC	De 6 a 8 h de capacitación, fueron certificadas al inicio y cada 6 meses. Con revisiones mensuales del protocolo para PCP y asistente médico	Control trimestral con el proveedor de salud de APS	Peso (IMC)	+	Mayor reducción de peso en todos los periodos evaluados
					Presión sanguínea, niveles de glucosa, TAG, colesterol total, HDL y LDL	_	Sin diferencias significativas
Stelmach-Mardas et al. 2014^19	Sesiones de EM de 45 min a las 0, 6 y 12 semanas del estudio	ND	S/I	Sin intervención	Peso (IMC)	+	Reducción de peso significativa al final de la intervención. Sin diferencia entre los 3 m y 1 año. Sin diferencias significativas en el GC
					Nivel de actividad física y frecuencia de consumo de alimentos	+	Cambios más pronunciados entre las personas que mantuvieron la pérdida de peso a un nivel superior al 10% entre la línea de base y al año de intervención
Buscemi et al. 2013^20	Una sesión de 50 a 60 min con EM + carpeta con materiales sobre alimentación y ejercicio	Estudiante de posgrado de Psicología	20 h de entrenamiento en EM	Entrega de material educativo relacionado con pérdida de peso y ejercicio	Peso (IMC)	_	Sin diferencias significativas dentro del grupo ni entre los grupos
					Nivel de actividad física e ingesta alimentaria	_	Sin diferencia significativa
					Etapa de cambio para la pérdida de peso y para cambiar conductas relacionadas con salud	+	Incremento en la motivación a perder peso, a cambiar los hábitos alimentarios y a aumentar la actividad física
Driehuis, et al. 2012^21	Durante el primer año, consejerías individuales a los meses 1, 2, 3 y 8. Luego una consejería al segundo y tercer año de intervención	E	S/I	Una consulta para discutir los resultados de las mediciones basales y tratamiento general	Peso (IMC)	_	Sin diferencia significativa
					Nivel de actividad física e ingesta alimentaria	+	Aumento de minutos dedicada a deportes ligeros.Dentro de ambos grupos, la ingesta de energía, grasa saturada y colesterol disminuyó, mientras la ingesta de hidratos de carbono, frutas y verduras aumentó significativamente
					Adherencia a guías de actividad física y a las recomendaciones de la dieta Dutch	_	Sin diferencia significativa
Molenaar et al. 2010^22	Dos grupos intervenidos con EM, uno con y otro sin ejercicio. 7 sesiones individuales con EM durante 6 meses y una sesión de seguimiento a los 12 meses	ND	S/I	Tratamiento regular sin EM	Peso, estatura y CC	+	Reducción significativa de peso en ambos GI a los 6 meses y 12 mese Diferencia significativa con grupo control a los 6 mesesLa CC disminuyó en GI.Mayor reducción de peso en GI con ejercicio
Nakade et al. 2012^23	Consejerías individuales al inicio de la intervención y a los 1, 3, 6 y 9 meses	ND	No se especifica. Solo se indica algunos ejemplos como respetar opiniones de participantes y la importancia de establecer objetivos factibles de lograr.	Sin intervención durante un año	Peso (IMC), CC, % de grasa y grasa visceral	+	Diferencias significativas a los 12 meses, manteniendose a los 24 meses.Mayor disminución de grasa corporal y visceral a los 12 meses
					Actividad física e ingesta alimentaria	+	Solo en hombres reducción mayor en la ingesta alimentaria.Aumento de actividad física con regreso a parámetros basales a los 24 meses
					Etapas de cambio	+	Avance en las etapas de cambio, con participantes moviéndose desde la etapa de preparación a las de acción y mantenimiento a los 12 meses
Groeneveld et al. 2010^24	En 6 meses, los participantes accedieron a 3 sesiones individuales con EM de 45 a 60 min	MD o E laboral	s/i	Tratamiento tradicional con entrega de información oral sobre riesgo cardiovascular	Peso (IMC)	+	Reducción significativa de peso a los 6 y 12 meses, más significativo en pacientes con obesidad
					Presión sanguínea, colesterol total y HDL y HbA1c	+	Reducción significativa a los 6 meses en la presión diastólica
Graff Low et al. 2012^25	Consulta inicial de 60 min, seguida de 15 a 30 min de visitas cada 3 semanas por 6 meses	Estudiante de Psicología	Entrenamiento breve de 2 días, con contenidos de los principios de EM y ejercicios prácticos tipo juego de roles.	Sesiones de educación nutricional de 3 meses de duración, realizada por enfermera. Incluyó una visita inicial de 60 min, seguida de una de 15-30 min cada 3 o 4 semanas	Peso (IMC)	+	Reducción significativa de peso solo en mujeres
					Presión arterial, frecuencia cardiaca en reposo, colesterol sanguíneo total, HDL, LDL, triglicéridos y glucemia	_	Sin diferencia significativa
					Etapas de cambio	+	Mejoras en las etapas de cambio. Incremento en eficacia
					Calidad de vida	s/i	S/I
Saffari et al. 2014^26	5 sesiones con EM de 60 min, en la línea base, a los 3, 6, 9 y 12 meses	S/I	S/I	Solo sesión informativa inicial	Peso (IMC), CC y cadera	+	Disminución significativa de peso e IMC.No reporta CC o circunferencia de cadera
					Presión arterial, colesterol total, glucemia en ayunas, HbA1c	+	Mejoras en todas las variables fisiológicas
					Ingesta alimentaria	+	Incrementó el consumo de granos enteros, fibra dietaria, pescado, frutas y verduras
Hardcastle et al. 2013^27	Información nutricional y hasta 5 sesiones de EM, durante un periodo de 6 meses. No se especifica frecuencia ni duración de las EM	ND y EAF	2 sesiones de 4 h de entrenamiento. Primera sesión se basó en los principios de la EM, segunda sesión en estrategias de motivación	Entrega de material educativo con información básica	Peso (IMC)	+	Sin diferencia significativa
					Nivel de actividad física e ingesta alimentaria	+	Aumento del tiempo dedicado a las caminatas en el GI, sin diferencia en GC.En el GC disminuyó el consumo de grasas, no así en el GI
					Presión sanguínea y colesterol en ayunas	+	Reducción significativa de la presión sistólica y el colesterol entre la medida de base y los 6 meses, lo que se mantiene a los 18 meses.Sin cambios en el GC
					Etapas de cambio para realizar actividad física	+	Mejora en las etapas de cambios entre la medida de base y los 6 meses, retorno a valores basales a los 18 meses.En el GC estas empeoraron

AMC: asistente médico de tipo coach; APS: atención primaria de salud; CC: circunferencia de cintura; EAF: especialista en actividad física; EM: entrevista motivacional; GC: grupo de comparación; GI: grupo intervenido con entrevista motivacional o elementos de esta; IMC: índice de masa corporal; MD: médico, enfermera; ND: nutricionista-dietista; S/I: sin información.

Medición de la calidad de los estudios. De acuerdo a los criterios evaluados, 8 de los estudios incluidos en esta revisión^17,23-25 fueron calificados como estudios de calidad moderada y el resto, de calidad alta.

Efectos de la entrevista motivacional

La efectividad según las variables peso corporal o IMC se presenta de forma variada en los diferentes estudios (tabla 3). Respecto del peso corporal, se muestra su modificación, mientras que el IMC es utilizado como variable de control de resultados. Se realizaron 2 análisis para estas variables. Primero, se revisó la pérdida de peso al finalizar las intervenciones en aquellos estudios que reportaban dicha información^17,23,24, y se observó que la variación de peso en el grupo intervenido (GI) fluctuaba desde la no variación de peso^20,24 hasta la reducción de 7 kg¹⁹. En 4 estudios la reducción de peso mostró diferencias estadísticamente significativas respecto del GC^17,18,23,24.

Segundo, dada la variabilidad en la duración de las intervenciones, se llevaron a cabo 3 subanálisis de acuerdo con tiempos intermedios de evaluación: se agruparon los estudios con mediciones a los 3 meses^17,19,20,25, con mediciones a los 6 meses^{17,18,22,24,27} y con mediciones al año de intervención^{18,19,21-24,26}. Entre aquellos estudios con evaluación a los 3 meses, en 2 se encontró una reducción significativa de peso con relación al GC^17,25, pero en el caso del estudio realizado por Graff Low et al.²⁵, esta diferencia fue significativa solo entre las mujeres (−4,1 versus −1,5 kg, respectivamente). Entre los estudios con evaluación a los 6 meses, en 3^17,18,22 los resultados fueron favorables con relación al GC. Finalmente, entre aquellos estudios con evaluaciones al año, en 4 se encontraron reducciones significativas respecto del GC^22,26. En otro estudio¹⁹, no se encontraron diferencias en la variación de peso corporal o IMC entre GI y GC, pero sí se indicó una disminución significativa de peso en el GI, entre la línea de base y el año de intervención.

Del total de estudios, en 3 de ellos^20,21,27 no se encontró ningún resultado favorable en peso en el GI, ni al compararlo con el GC ni al evaluarlo antes y después de la intervención. Pero, en uno de estos²¹, se indicó que el IMC en el GC aumentó significativamente durante el periodo de la intervención, mientras que en el GI se mantuvo constante.

De 5 estudios que reportaron mediciones en la circunferencia de cintura, en 4 se encontraron reducciones significativas de esta^17,18,22,23 (tabla 3).

Diez de los 11 estudios reportaron efectividad de la EM en otras variables como cambios de conductas, variables metabólicas o fisiológicas y variables psicosociales (tabla 3). En el caso de las variables conductuales, los resultados reflejaron cambios positivos en actividad física e ingesta alimentaria. También se visualizaron mejoras en los parámetros fisiológicos en 3 de los 5 estudios que evaluaron estas variables^24,26,27, ya fuera en grasa total, colesterol o presión arterial, entre otros. En todos los estudios que evaluaron variables psicosociales relacionadas con la motivación o preparación al cambio^20,23,25,27, se observaron resultados positivos en el GI: lograron que los participantes progresaran a etapas como la preparación o mantenimiento del cambio o el aumento de la motivación y autoeficacia.

Discusión

La presente revisión tuvo como objetivo analizar la evidencia sobre la efectividad de la EM aplicada de forma individual y presencial en pacientes ambulatorios con malnutrición por exceso. Dada la diversidad de estudios existentes en la literatura y que uno de los principios fundamentales de la EM es el enfoque comunicacional centrado en el usuario²⁸, esta revisión consideró el análisis de estudios que incluyeran la aplicación de la EM de forma individual, cara a cara. Para nuestro conocimiento, esta es la primera revisión que considera únicamente este tipo de intervenciones para el tratamiento de la obesidad y que se realiza en el idioma español.

Este trabajo incluyó 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusión propuestos. La mayoría de ellos mostró algún efecto significativo en la reducción de peso corporal, ya fuera entre las medidas de base y medidas intermedias o al finalizar la intervención, con una pérdida de hasta 7 kg en el grupo que recibió la intervención, lo que representa cerca del 10% del peso original. Pérdidas de peso similares fueron encontradas en la revisión realizada por Barnes e Iveza¹². En esta, la pérdida de peso variaba desde una ganancia de 1 kg hasta una pérdida de 5,7 kg, en la que entre el 6 y el 35,7% de los participantes alcanzaba pérdidas mayores al 5% del peso corporal inicial¹². Si bien pérdidas de entre el 5 y el 10% son reconocidas mundialmente como beneficiosas para la salud en pacientes con sobrepeso u obesidad²⁹, cabe revisar en cada intervención el plazo en que esta variación de peso se ha producido para evaluar su costo-efectividad.

Al analizar el efecto de la EM en variables fisiológicas, conductuales o psicosociales, se aprecia un escenario positivo. Incluso en aquellos estudios en los que no se encontraron resultados significativos en peso corporal, se encontraron resultados positivos en al menos una de estas otras variables analizadas. Igualmente, Boveda et al.⁵, en su estudio de revisiones y metaanálisis de la eficacia de la EM en APS, observaron que la EM mostraba evidencia para cambio de conducta en alimentación y actividad física. Otros estudios que han utilizado la EM como parte de intervenciones cognitivo-conductuales o como intervención per se muestran resultados positivos en mejoras en la calidad de vida, en consumo impulsivo de alimentos, en el aumento de autocontrol, en mejoras en la imagen corporal, entre otros^30,31. Lo que se debe tener en consideración es que, si bien en nuestra revisión hubo cambios positivos en estas variables, las diferencias no tuvieron significancia estadística al compararlo con el GC, sino que solo cuando estas variables fueron analizadas al interior del GI. Similares observaciones fueron realizadas en la revisión llevada a cabo por Barnes e Ivezaj¹², lo que indica que aún es necesaria más investigación en esta área.

Un aspecto que se debe considerar al analizar esta revisión es que, dentro de los estudios encontrados, se observó una gran variabilidad de las metodologías, tanto del largo de la intervención como del número de sesiones que se le aplicaba al grupo intervenido, entre otras variables, lo cual dificulta no solo el enfoque y provisión del tratamiento para investigación y políticas públicas sino también la forma de monitorear el avance en variables mediadoras y conductuales que permitan volver más estratégicos a los equipos de salud en su accionar cotidiano. Dicha variabilidad fue también mencionada en 2 revisiones anteriores^11,12. Por ejemplo, en la revisión realizada por Armstrong et al.¹¹, el periodo de intervención de los estudios incluidos fluctuaba entre los 3 y los 18 meses, mientras que, en la de Barnes e Ivezaj¹², los periodos fluctuaban entre los 3 y los 60 meses, cifra similar a la nuestra (entre 3 meses y 3 años). Así mismo, en ambas revisiones se mencionan diferentes tiempo de duración de cada sesión, como el número de sesiones dentro de cada estudio.

Lo que difiere en nuestra revisión de las realizadas previamente es lo relacionado con quién ejerce la EM. En los estudios de la presente revisión, es el profesional nutricionista o dietista quien más se repetía como ejecutor de la EM, mientras que en la revisión realizada por Armstrong et al.¹¹ fue variado, el profesional nutricionista se encuentra involucrado en el 27% de los estudios incluidos. Así mismo, Barnes et al.¹⁴ hacen referencia a un grupo variado de profesionales que ejercían la EM entre los cuales se encontraban nutricionistas, enfermeras, médicos y especialistas en deporte o salud. Esta diversidad en el tipo de intervención con EM indica que aún no hay claridad de la dosificación, ni de la duración de la intervención, ni de quién debe ejercerla o cómo debe ejercerla para lograr los objetivos planteados por la intervención. Por esta razón, la recomendación es que todo el equipo de APS debe ser capacitado para adquirir herramientas de EM y aplicarlas en la atención a usuarios: se estima que podría ser una medida costo-efectiva para mejorar resultados en salud a largo plazo y otros relacionados con variables de orden conductual y psicosocial.

Otro aspecto en el cual difiere nuestra investigación es que en las revisiones previas se ha incorporado el uso de email, teléfonos, etc.^11,12, con los cuales también se ha encontrado que los resultados han sido variados. Sin embargo, el hecho de realizar EM individual y presencial, posiblemente, permite una mejor adaptación de las recomendaciones a la etapa motivacional del usuario o a sus necesidades emocionales, que se van evidenciando en la interacción directa, por lo que las variables psicosociales pueden verse modificadas favorablemente.

La presente revisión presenta limitaciones. En primer lugar, incluimos no solo estudios del tipo ensayo aleatorizado controlado, sino que incluimos otros estudios de tipo caso-control, lo cual podría tener influencia en los resultados. Además, solo 3 de los estudios presentaban una calidad elevada. Segundo, las intervenciones fueron variadas y, en algunos casos, la información necesaria para nuestro análisis no fue encontrada; por ende, se dificultaba el análisis comparativo entre los estudios. Tercero, para tratar de mantener la esencia de la EM, incluimos solo estudios que la aplicaban de manera individual y cara a cara, lo que redujo la inclusión de estudios. Sumado a esto, no se incluyeron estudios realizados en población menor a 18 años, así como tampoco se incluyeron estudios realizados en sobrevivientes de enfermedades o eventos traumáticos o con enfermedades psicológicas como trastornos alimentarios, lo que pudo haber reducido más la muestra de artículos. Finalmente, ninguno de los estudios presentaba un análisis de la calidad de las EM recibidas por los participantes y muy pocos presentaban el tipo de entrenamiento recibido por quienes las ejecutaban; por ende, esto podría haber introducido un sesgo que no fue considerado en esta revisión.

Conclusión

Las intervenciones con EM tienen un efecto modesto sobre la variación del peso corporal, pero al parecer serían beneficiosas para la modificación de otro tipo de variables como las variables metabólicas. Además, parece que muestra resultados favorables, al modificar variables mediadoras del cambio conductual como la motivación al cambio y algunas conductas relacionadas con la disminución de peso como el realizar actividad física. En este sentido, se recomienda plantear como objetivo de la utilización de la EM como herramienta terapéutica el cambio en este tipo de variables, que son las que con mayor probabilidad sostendrán los cambios en las conductas de salud a largo plazo, lo que redundará en mejor condición de salud y calidad de vida de los usuarios. Aun así, más estudios son necesarios para dilucidar cuál sería la mejor forma de aplicación de la EM para lograr los resultados esperados en la modificación del peso corporal, así como también otras variables. Igualmente, se requieren más estudios de cómo el uso de tecnologías contribuye o no a los efectos de la EM individual.

Dadas las características que presenta la EM, la APS se presenta como un buen escenario para el estudio de la eficacia de esta en pacientes con sobrepeso y obesidad. Pero esto, a su vez, presenta un desafío con relación al tipo de entrenamiento y habilidades que los profesionales de salud debieran adquirir para aplicar la EM en su trabajo diario.

Puntos claves

Lo conocido del tema

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  Tradicionalmente, la obesidad es tratada a través de terapias cognitivo-conductuales.

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  La entrevista motivacional podría contribuir a estas terapias, por lo que está siendo incorporada al tratamiento de la obesidad.

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  Falta evidencia sobre la efectividad de la entrevista motivacional individual como la que se da en atención primaria.

Qué aporta este estudio

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  La efectividad en reducción de peso es variada.

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  Resultados positivos fueron encontrados en variables conductuales, psicosociales y fisiológicas.

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  Existe una amplia variabilidad en cómo la entrevista motivacional es aplicada en el tratamiento ambulatorio del sobrepeso y obesidad.

Agradecimientos

Este proyecto ha sido financiado por Conicyt, a través de su Fondo Nacional de Investigación en Salud FONIS SA 16i0122.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.