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Vol. 51. Núm. 9.
Páginas 548-561 (Noviembre 2019)
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Vol. 51. Núm. 9.
Páginas 548-561 (Noviembre 2019)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.aprim.2018.04.006
Open Access
¿Es efectiva la entrevista motivacional individual en la malnutrición por exceso? Una revisión sistemática de la literatura
Is the individual motivational interviewing effective in overweight and obesity treatment? A systematic review
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...
Patricia Gálvez Espinoza
Autor para correspondencia
pa_galvez@med.uchile.cl

Autor para correspondencia.
, Natalia Gómez San Carlos, Daniela Nicoletti Rojas, Ricardo Cerda Rioseco
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de artículos para la revisión sistemática
Tabla 2. Características generales del diseño de los estudios seleccionados
Tabla 3. Características de la intervención en estudios seleccionados con sus respectivas variables evaluadas y resultados
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Resumen
Objetivo

Analizar la efectividad de la entrevista motivacional (EM) individual en el tratamiento ambulatorio de la malnutrición por exceso.

Diseño

Revisión sistemática de literatura con protocolo registrado en PROSPERO con N.° CDR42017058814.

Fuentes de datos

EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycINFO de 2010 a 2017.

Selección de estudios

Se incluyeron estudios con participantes adultos con sobrepeso u obesidad, pertenecientes a estudios aleatorizados controlados y caso-control con EM individual y presencial, con resultados primarios, secundarios o intermedios, incluyendo cambios de composición corporal (peso o IMC). Se incluyeron estudios en inglés o español, con texto disponible y publicados en revistas con revisión de pares.

Extracción de datos

Las variables principales fueron antropométricas, conductuales, psicosociales u otras variables de efecto de la EM, además de aquellas variables descriptivas de la intervención.

Resultados

Once artículos fueron incluidos en esta revisión. Existe una gran variabilidad entre los estudios respecto a población, tipo de intervención y tiempo de seguimiento. En la mayoría se expresó algún efecto en la reducción de peso corporal, con un máximo de 7kg en el grupo que recibió la intervención. Se aprecian variaciones en variables mediadoras psicosociales y metabólicas en los estudios.

Conclusiones

Las intervenciones individuales de EM tienen un efecto modesto sobre la variación del peso corporal, pero podrían tener buenos resultados en variables conductuales, psicosociales y otras. Más estudios son necesarios para dilucidar la mejor forma de aplicación de EM para tener efectividad en distintas variables. Es aquí donde la atención primaria de salud presenta ventajas para generar investigación en esta estrategia.

Palabras clave:
Entrevista motivacional
Efectividad
Obesidad
Tratamiento ambulatorio
Peso
Abstract
Objective

To analyze the effectiveness of individual motivational interviewing (MI) in the ambulatory treatment of the overweight and obese.

Design

The protocol of this systematic review is registered in PROSPERO N° CDR42017058814.

Databases

EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycoINFO from 2010 to 2017.

Study selection

We included studies with overweight and obese adult participants, randomized trial and case control studies, with MI being applied individually and face to face, with primary or secondary results in changes in body composition (weight or BMI), published in English or Spanish, with available text and in peer-reviewed journals.

Data extraction

We obtained anthropometric, behavioral, psychosocial, and other variables as effects of MI. In addition, we collected descriptive variables of the interventions.

Results

Eleven articles were included in this revision. There is a great variability between the studies in terms of population, kind of intervention, and time of follow-up. In most of them, some effect was observed in reducing bodyweight, reaching a maximum of 7kg in the group that received the MI. There are positive variations in psychosocial and metabolic variables in the studies.

Conclusions

Individual MI interventions have a modest effect on the variation of bodyweight, and could have a positive impact on behavioral, psychosocial, and other variables. More studies are needed to elucidate the best form of MI application with regard to effectiveness on different variables. The primary healthcare system is in an advantageous position for generating fruitful research on this motivational strategy.

Keywords:
Motivational interview
Effectiveness
Obesity
Ambulatory treatment
Weight
Texto completo
Introducción

Es conocido el drástico incremento que ha tenido la obesidad a nivel mundial, así como también sus causas y consecuencias. Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2014, el 52% de la población mayor de 18 años a nivel mundial presentaba malnutrición por exceso; de esta, el 13% presentaba obesidad1. Debido a sus implicancias para la salud de la población, varias organizaciones internacionales la han considerado como una enfermedad crónica y proponen abordarla como tal2.

Entre las intervenciones tradicionales para la reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad se encuentran las estrategias cognitivo-conductuales destinadas a cambiar conductas alimentarias o de actividad física, que han demostrado tener un efecto positivo en la reducción del peso corporal3. Sin embargo, presentan ciertas limitaciones relacionadas principalmente con la adherencia a cambios de conductas, debido al carácter directivo que muchas de estas intervenciones presentan4. Es así que se hace un llamado a que planificadores en salud e investigadores busquen nuevos enfoques y estrategias para revertir la situación.

En este contexto, desde hace algunos años, la entrevista motivacional (EM) está siendo incorporada al tratamiento de la obesidad en distintos contextos, incluida la Atención Primaria de Salud (APS)5, debido a su demostrada efectividad para la modificación de conductas en salud, como por ejemplo el cese del tabaquismo6 y abuso de sustancias7, además de para promover controles preventivos de salud8.

La EM fue descrita por primera vez en 1983 como una intervención destinada al tratamiento del alcoholismo y desde los años 90ha sido incorporada al tratamiento de otros problemas de salud, en especial aquellos asociados a enfermedades crónicas no transmisibles9. Miller y Rollnick10 la definen como «una conversación colaborativa para fortalecer la propia motivación personal y el compromiso a cambiar» (p. 12). La EM es un estilo de consejería que se centra en el usuario y en la resolución de la ambivalencia que se suscita en el individuo al momento de tomar decisiones respecto de cambios de conducta11. Debido a la movilización de la motivación interna, se ha propuesto la EM como una buena estrategia para el tratamiento del sobrepeso o de la obesidad, tanto en niños como en adultos4,11-13. Otros rasgos diferenciadores de los métodos utilizados tradicionalmente es que la EM se centra en su potencial para evocar reflexión, promover la selección de opciones por el usuario y disminuir la resistencia, y en su flexibilidad para conectar con otros modelos y teorías. Todos estos aspectos podrían ser cruciales en la forma de construcción de soluciones entre la persona y el terapeuta en APS14.

El objetivo de esta revisión es analizar la efectividad de la EM individual y presencial en el tratamiento ambulatorio de la malnutrición por exceso, con el fin de contar con evidencia para su incorporación en intervenciones como aquellas realizadas en APS. La última revisión sobre efectividad de la EM en el tratamiento de obesidad fue realizada el año 2015 e incluyó artículos publicados hasta junio de 201412, por lo que se hace necesaria su actualización. Además, dicha revisión utilizó solo la base de datos de Pubmed para la obtención de artículos, pero, dados los componentes comunicacionales y psicosociales involucrados en este tipo de intervenciones, creemos necesario incorporar otras bases de datos ajenas al área médica (por ejemplo, PsycINFO). Finalmente, dado que nos interesa el uso de la EM para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, de manera ambulatoria, individual y presencial (tal como se utilizaría en APS), se requiere modificar los criterios de inclusión de la población objetivo de los estudios, así como la metodología para detectar la EM en su esencia básica (por ejemplo, Barnes e Ivezaj12 incluyen algunos estudios que incluían pacientes con peso normal y con EM aplicada de manera grupal o en los que se utilizaban diferentes tecnologías de la información).

Metodología

El protocolo de esta revisión se ha registrado en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) y se ha documentado con el registro número CDR42017058814. El presente reporte sigue los ítems propuestos por el estamento de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses15) para la presentación de revisiones literarias.

Estrategia de búsqueda

Entre noviembre del 2016 y junio del 2017, se realizó una revisión sistemática de artículos publicados en revistas científicas desde los años 2010 hasta el 2017. Un investigador revisó 4bases de datos electrónicas: EBSCO-CINAHL, Pubmed, Scielo, PsycINFO. La última revisión de bases de datos fue realizada el 23 de junio del 2017.

Para realizar la búsqueda de artículos, se utilizó un set de palabras claves. Como condición se utilizó sobrepeso u obesidad; como intervención, EM o consejería; como grupo de comparación se consideraron las terapias tradicionales u otro tipo de tratamiento diferente; como resultados se consideró como principal los cambios en peso corporal, pero también se incluyeron otras variables antropométricas, cambios en conductas alimentarias o actividad física. Finalmente, se consideraron estudios analíticos: aleatorizados controlados y caso-control. Adicionalmente, se utilizó la técnica de bola de nieve, revisando la lista de referencias de revisiones previas de literatura publicadas en el tema hasta la fecha.

Selección de estudios

En una primera instancia, 2de los investigadores revisaron los títulos y los resúmenes de los artículos encontrados de manera independiente, para verificar y seleccionar aquellos que cumplían con los criterios de inclusión (tabla 1). En esta instancia se eliminaron duplicados. Se consiguió un 93% de acuerdo entre los revisores, con un coeficiente kappa de 0,295 (p=0,0), lo que se considera razonable. En aquellos artículos en los que no hubo acuerdo (7%), se procedió a una nueva revisión y a una discusión entre los 2investigadores. Aquellos en los que aún existieron dudas de su inclusión, fueron agregados de todas maneras al listado de artículos seleccionados para la siguiente etapa.

Tabla 1.

Criterios de inclusión y exclusión de artículos para la revisión sistemática

Criterios de inclusión  Criterios de exclusión 
- Participantes mayores de 18 años, con sobrepeso u obesidad  - Utilización de tecnologías de la información para realizar la intervención 
- Tipo de tratamiento ambulatorio presencial  - Intervención de EM grupal 
- Estudios aleatorizados controlados y caso control, que incluyeran la EM aplicada de manera individual, como única o una de las principales intervenciones que estudiar  - Inclusión de participantes embarazadas o con cáncer o diabetes para evitar motivaciones relacionadas con un resultado no deseado 
- Resultados primarios o secundarios en cambios de composición corporal (peso o IMC)  - Inclusión de participantes con enfermedades alimentarias como anorexia o bulimia o en poblaciones que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico 
- Publicados en inglés o español, que tuvieran texto disponible y en revistas con revisión de pares  - Falta de información sobre el estado nutricional de los participantes o en aquellos en los que una proporción, al inicio del estudio, tuviera estado nutricional normal 
- Publicados entre el 2010 y el 2017   

EM: entrevista motivacional.

Posteriormente, los investigadores revisaron los textos completos seleccionados en la etapa anterior, para asegurar el cumplimiento de los requisitos de la revisión literaria. Aquellos artículos en los cuales no hubo acuerdo fueron revisados por un tercer investigador.

Extracción de la información y análisis de calidad de los artículos

Se elaboró una base de datos en el programa Excel para la documentación de la información, basada en lo recomendado por PRISMA15. Esta base incluyó datos generales de estudio, sobre la población, acerca del diseño de estudio así como de la intervención efectuada y, finalmente, los resultados obtenidos. Un autor realizó el vaciamiento de datos a la base y un segundo autor efectuó una revisión de la información recopilada. El resultado primario de esta revisión fue la efectividad de la intervención, basada en la mejora del estado nutricional (peso o IMC). Se incluyeron resultados secundarios como cambios en otras variables antropométricas (circunferencia de cintura por ejemplo), conductuales (ingesta alimentaria), psicosociales y fisiológicas.

La evaluación de la calidad de los artículos fue realizada por 2 de los investigadores, siguiendo los criterios y componentes propuestos por Thomas et al.16. Estos autores consideran la revisión de 6 criterios para la definición de calidad, evaluados como fuerte, moderada o débil: bias de selección (representatividad de la muestra), el diseño del estudio, el control de confundidores, nivel de cegamiento, validez de los métodos de recolección de datos y nivel de deserción. Si los artículos no presentaban criterios evaluados como débiles y al menos 4 criterios como fuertes, el artículo fue considerado como de alta calidad; si poseía un criterio evaluado como débil y menos de 4 como fuertes, se calificó como de calidad moderada; aquellos con más de 2criterios evaluados como débiles se consideraban de calidad baja16. Las discrepancias en la evaluación de los criterios fueron revisadas por un tercer evaluador.

Resultados

La búsqueda inicial arrojó un total de 4.853 artículos. De estos, 2.371 correspondían a duplicados. En la revisión de títulos y resúmenes, 2.264 fueron eliminados por no cumplir con los criterios de inclusión, dejando un total de 107 artículos para la revisión del texto del artículo. Once artículos cumplieron la totalidad de los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis17-27. El detalle del flujo de esta selección de estudios se puede observar en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la selección de artículos. EM: entrevista motivacional.

(0,19MB).
Características de los estudios

Métodos. Nueve de los estudios correspondieron a ensayos aleatorizados controlados, los restantes correspondieron al tipo caso y control (tabla 2). La duración de las intervenciones fue variable, desde 3 meses20 hasta 3 años21. Además de la variación del peso corporal, algunos estudios incluyeron otras variables como variación de circunferencia de cintura17,18,22,23,26 o masa grasa17,23, variables fisiológicas como colesterol total, glucemia en ayunas y presión arterial18,24-27, variables conductuales como las relacionadas con actividad física o dieta17,19-21,23,26,27 y variables psicosociales como la preparación para el cambio, según el modelo transteórico de Prochaska20,23,25,27. Todos los estudios fueron publicados en inglés, sin encontrar estudios realizados en países de Latinoamérica (tabla 2).

Tabla 2.

Características generales del diseño de los estudios seleccionados

Estudio  País  Diseño  Duración de la intervención  Frecuencia del reporte de resultados  N.° total de intervenidos/control% de mujeresEdad  Enfermedad-factores de riesgo  Especifica IMC (kg/m2) en criterio de inclusión  Porcentaje de retención de participantes 
Tan et al. 201617  Finlandia  Ensayo aleatorizado controlado  6 meses  3 meses6 meses  4928/210%De 30 a 65 años  Insomnio crónico  ≥25  92 
Wadden et al. 201118  Estados Unidos  Ensayo aleatorizado controlado  2 años  6 meses1 año18 meses2 años  390131/13079,7%≥ 21 años  Componentes del síndrome metabólico  De 30 a 50  86 
Stelmach-Mardas et al. 201419  S/I  Caso-control  1 año  1,5 mes3 mes1 año  10084/1674%De 25 a 65 años  Hipertensión arterial o dislipidemia  >30  100 
Buscemi et al. 201320  Estados Unidos  Ensayo aleatorizado controlado  3 meses  3 meses  7034/3685,7%La media de edad fue 19,7 años  Ninguna  De 25 a 39  86 
Driehuis, et al. 201221  Holanda  Ensayo aleatorizado controlado  3 años  1 año3 años  457225/232S/IDe 40 a 70 años  Hipertensión arterial o dislipidemia  Entre 25 y 40  88,2 al año74 a los 3 años 
Molenaar et al. 201022  Holanda  Ensayo aleatorizado controlado  2 años  6 meses1 año  20467/7042%De 18 a 65 años  Ninguna  Entre 28 y 35  84 
Nakade et al. 201223  Japón  Ensayo aleatorizado controlado  2 años  1 año2 años  235119/11648%De 40 a 64 años  Ninguna  ≥28,4  96,2 
Groeneveld et al. 201024  Holanda  Ensayo aleatorizado controlado  1 año  6 meses1 año  816408/4080%De 18 a 65 años  Con riesgo cardiovascular alto  ≥30  72 
Graff Low et al. 201325  Estados Unidos  Caso Control  6 meses  3 meses  5638/1846,4%De 33 a 78 años  Ninguna  No  50 
Saffari et al. 201426  Irán  Ensayo aleatorizado controlado por grupos  2 años  1 año  327170/157100%>18 años  Ninguna  Entre 25 y 35  79,5 
Hardcastle et al. 201327  Reino Unido  Ensayo aleatorizado controlado  2 años  6 meses y 18 meses  334203/131S/IDe 18 a 65 años  Hipertensión arterial o dislipidemia  ≥28  65 a los 6 meses y 63 a los 18 meses 

S/I: sin información.

Participantes. La suma total de los participantes en los estudios fue de 3.038, con variaciones en la inclusión por género de estos. Cabe mencionar que 2estudios no hacen distinción por género21,27 y las edades fluctuaron entre los 18 y los 78 años. Todos los estudios indican la inclusión de participantes con sobrepeso u obesidad, con un IMC de entre 25 y 50kg/m2. Solo un estudio no hace referencia al IMC específicamente25. En 6 de los estudios17,21,24,27, se incluyó a participantes con alguna enfermedad asociada, tal como hipertensión, diabetes o dislipidemia (tabla 2).

Intervención. La aplicación de la EM como eje de las intervenciones fue diversa, especialmente en cuanto a frecuencia, duración de las sesiones y quién las ejecutaba, así como también en cuanto a la actividad realizada con el grupo control (GC) (tabla 3). Exceptuando un estudio20, se incluyó más de una sesión con EM durante la intervención, con duración de entre 30 y 60 min la sesión inicial y de 15 a 30 min las siguientes. La frecuencia con que los participantes fueron controlados varía de estudio a estudio: encontramos un rango que va desde sesiones cada 3 semanas durante 6meses25, hasta sesiones solo en las semanas 6 y 12, en una intervención de 13 meses19. Uno de los estudios no establece ni cantidad ni frecuencia de las intervenciones con EM, solo se establece que estas fueron realizadas durante 6 meses27. En cuanto a quién realizaba las EM, en 7 de los estudios se indica a profesionales del área de la salud17,19,22,23,27. En 2 de los estudios no se especifica quién realizó la intervención21,26. En la mayoría de los estudios (n=7) se indicaba brevemente el tipo de entrenamiento de quien realizaba la EM, con una amplia variación entre ellos. En cuanto al grupo de comparación o control, los participantes recibieron distintos tipos de tratamientos: continuar con un «tratamiento tradicional» referido a la no incorporación de la EM18,21,22,24, estar sin actividades diferentes a evaluaciones o reuniones informativas iniciales17,23,26.

Tabla 3.

Características de la intervención en estudios seleccionados con sus respectivas variables evaluadas y resultados

Estudio  Intervención de EM  Proveedor  Descripción de entrenamiento en EM  Tratamiento de Grupo de comparación  Variables evaluadas  Cambio en variable estadísticamente significativo  Dirección del cambio en variables evaluadas en comparación con GC 
Tan et al. 201617Una sesión basal con indicación de dieta, más consejería en el 1.er y 4.° mesNDS/IMantenimiento de hábitos normalesParámetros objetivos y subjetivos del sueño  Se acortó la latencia objetiva de inicio del sueño 
Peso (IMC), CC, y masa grasa  Menor peso al 3.er y 6.° mes.Menor CC al 6.° mes.Menor masa grasa al 6.° mes, aprox. 2kg 
Nivel de actividad física  Sin diferencias significativas 
Ingesta energética, potasio y magnesio  Menor ingesta energética y mayor ingesta de potasio y magnesio al tercer mes 
Wadden et al. 201118Control cada 3 meses con proveedor de salud de APS, durante 24 meses + 10 a 15 min de EM al mesAMCDe 6 a 8h de capacitación, fueron certificadas al inicio y cada 6 meses. Con revisiones mensuales del protocolo para PCP y asistente médicoControl trimestral con el proveedor de salud de APSPeso (IMC)  Mayor reducción de peso en todos los periodos evaluados 
Presión sanguínea, niveles de glucosa, TAG, colesterol total, HDL y LDL  Sin diferencias significativas 
Stelmach-Mardas et al. 201419Sesiones de EM de 45 min a las 0, 6 y 12 semanas del estudioNDS/ISin intervenciónPeso (IMC)  Reducción de peso significativa al final de la intervención. Sin diferencia entre los 3 m y 1 año. Sin diferencias significativas en el GC 
Nivel de actividad física y frecuencia de consumo de alimentos  Cambios más pronunciados entre las personas que mantuvieron la pérdida de peso a un nivel superior al 10% entre la línea de base y al año de intervención 
Buscemi et al. 201320Una sesión de 50 a 60 min con EM + carpeta con materiales sobre alimentación y ejercicioEstudiante de posgrado de Psicología20h de entrenamiento en EMEntrega de material educativo relacionado con pérdida de peso y ejercicioPeso (IMC)  Sin diferencias significativas dentro del grupo ni entre los grupos 
Nivel de actividad física e ingesta alimentaria  Sin diferencia significativa 
Etapa de cambio para la pérdida de peso y para cambiar conductas relacionadas con salud  Incremento en la motivación a perder peso, a cambiar los hábitos alimentarios y a aumentar la actividad física 
Driehuis, et al. 201221Durante el primer año, consejerías individuales a los meses 1, 2, 3 y 8. Luego una consejería al segundo y tercer año de intervenciónES/IUna consulta para discutir los resultados de las mediciones basales y tratamiento generalPeso (IMC)  Sin diferencia significativa 
Nivel de actividad física e ingesta alimentaria  Aumento de minutos dedicada a deportes ligeros.Dentro de ambos grupos, la ingesta de energía, grasa saturada y colesterol disminuyó, mientras la ingesta de hidratos de carbono, frutas y verduras aumentó significativamente 
Adherencia a guías de actividad física y a las recomendaciones de la dieta Dutch  Sin diferencia significativa 
Molenaar et al. 201022  Dos grupos intervenidos con EM, uno con y otro sin ejercicio. 7 sesiones individuales con EM durante 6 meses y una sesión de seguimiento a los 12 meses  ND  S/I  Tratamiento regular sin EM  Peso, estatura y CC  Reducción significativa de peso en ambos GI a los 6meses y 12 mese Diferencia significativa con grupo control a los 6 mesesLa CC disminuyó en GI.Mayor reducción de peso en GI con ejercicio 
Nakade et al. 201223Consejerías individuales al inicio de la intervención y a los 1, 3, 6 y 9 mesesNDNo se especifica. Solo se indica algunos ejemplos como respetar opiniones de participantes y la importancia de establecer objetivos factibles de lograr.Sin intervención durante un añoPeso (IMC), CC, % de grasa y grasa visceral  Diferencias significativas a los 12 meses, manteniendose a los 24 meses.Mayor disminución de grasa corporal y visceral a los 12 meses 
Actividad física e ingesta alimentaria  Solo en hombres reducción mayor en la ingesta alimentaria.Aumento de actividad física con regreso a parámetros basales a los 24 meses 
Etapas de cambio  Avance en las etapas de cambio, con participantes moviéndose desde la etapa de preparación a las de acción y mantenimiento a los 12 meses 
Groeneveld et al. 201024En 6 meses, los participantes accedieron a 3 sesiones individuales con EM de 45 a 60 minMD o E laborals/iTratamiento tradicional con entrega de información oral sobre riesgo cardiovascularPeso (IMC)  Reducción significativa de peso a los 6 y 12 meses, más significativo en pacientes con obesidad 
Presión sanguínea, colesterol total y HDL y HbA1c  Reducción significativa a los 6 meses en la presión diastólica 
Graff Low et al. 201225Consulta inicial de 60 min, seguida de 15 a 30 min de visitas cada 3 semanas por 6 mesesEstudiante de PsicologíaEntrenamiento breve de 2 días, con contenidos de los principios de EM y ejercicios prácticos tipo juego de roles.Sesiones de educación nutricional de 3 meses de duración, realizada por enfermera. Incluyó una visita inicial de 60min, seguida de una de 15-30min cada 3 o 4 semanasPeso (IMC)  Reducción significativa de peso solo en mujeres 
Presión arterial, frecuencia cardiaca en reposo, colesterol sanguíneo total, HDL, LDL, triglicéridos y glucemia  Sin diferencia significativa 
Etapas de cambio  Mejoras en las etapas de cambio. Incremento en eficacia 
Calidad de vida  s/i  S/I 
Saffari et al. 2014265 sesiones con EM de 60 min, en la línea base, a los 3, 6, 9 y 12 mesesS/IS/ISolo sesión informativa inicialPeso (IMC), CC y cadera  Disminución significativa de peso e IMC.No reporta CC o circunferencia de cadera 
Presión arterial, colesterol total, glucemia en ayunas, HbA1c  Mejoras en todas las variables fisiológicas 
Ingesta alimentaria  Incrementó el consumo de granos enteros, fibra dietaria, pescado, frutas y verduras 
Hardcastle et al. 201327Información nutricional y hasta 5 sesiones de EM, durante un periodo de 6 meses. No se especifica frecuencia ni duración de las EMND y EAF2 sesiones de 4 h de entrenamiento. Primera sesión se basó en los principios de la EM, segunda sesión en estrategias de motivaciónEntrega de material educativo con información básicaPeso (IMC)  Sin diferencia significativa 
Nivel de actividad física e ingesta alimentaria  Aumento del tiempo dedicado a las caminatas en el GI, sin diferencia en GC.En el GC disminuyó el consumo de grasas, no así en el GI 
Presión sanguínea y colesterol en ayunas  Reducción significativa de la presión sistólica y el colesterol entre la medida de base y los 6meses, lo que se mantiene a los 18 meses.Sin cambios en el GC 
Etapas de cambio para realizar actividad física  Mejora en las etapas de cambios entre la medida de base y los 6meses, retorno a valores basales a los 18 meses.En el GC estas empeoraron 

AMC: asistente médico de tipo coach; APS: atención primaria de salud; CC: circunferencia de cintura; EAF: especialista en actividad física; EM: entrevista motivacional; GC: grupo de comparación; GI: grupo intervenido con entrevista motivacional o elementos de esta; IMC: índice de masa corporal; MD: médico, enfermera; ND: nutricionista-dietista; S/I: sin información.

Medición de la calidad de los estudios. De acuerdo a los criterios evaluados, 8 de los estudios incluidos en esta revisión17,23-25 fueron calificados como estudios de calidad moderada y el resto, de calidad alta.

Efectos de la entrevista motivacional

La efectividad según las variables peso corporal o IMC se presenta de forma variada en los diferentes estudios (tabla 3). Respecto del peso corporal, se muestra su modificación, mientras que el IMC es utilizado como variable de control de resultados. Se realizaron 2análisis para estas variables. Primero, se revisó la pérdida de peso al finalizar las intervenciones en aquellos estudios que reportaban dicha información17,23,24, y se observó que la variación de peso en el grupo intervenido (GI) fluctuaba desde la no variación de peso20,24 hasta la reducción de 7kg19. En 4estudios la reducción de peso mostró diferencias estadísticamente significativas respecto del GC17,18,23,24.

Segundo, dada la variabilidad en la duración de las intervenciones, se llevaron a cabo 3 subanálisis de acuerdo con tiempos intermedios de evaluación: se agruparon los estudios con mediciones a los 3 meses17,19,20,25, con mediciones a los 6 meses17,18,22,24,27 y con mediciones al año de intervención18,19,21-24,26. Entre aquellos estudios con evaluación a los 3 meses, en 2 se encontró una reducción significativa de peso con relación al GC17,25, pero en el caso del estudio realizado por Graff Low et al.25, esta diferencia fue significativa solo entre las mujeres (−4,1 versus −1,5kg, respectivamente). Entre los estudios con evaluación a los 6 meses, en 317,18,22 los resultados fueron favorables con relación al GC. Finalmente, entre aquellos estudios con evaluaciones al año, en 4 se encontraron reducciones significativas respecto del GC22,26. En otro estudio19, no se encontraron diferencias en la variación de peso corporal o IMC entre GI y GC, pero sí se indicó una disminución significativa de peso en el GI, entre la línea de base y el año de intervención.

Del total de estudios, en 3 de ellos20,21,27 no se encontró ningún resultado favorable en peso en el GI, ni al compararlo con el GC ni al evaluarlo antes y después de la intervención. Pero, en uno de estos21, se indicó que el IMC en el GC aumentó significativamente durante el periodo de la intervención, mientras que en el GI se mantuvo constante.

De 5 estudios que reportaron mediciones en la circunferencia de cintura, en 4 se encontraron reducciones significativas de esta17,18,22,23 (tabla 3).

Diez de los 11 estudios reportaron efectividad de la EM en otras variables como cambios de conductas, variables metabólicas o fisiológicas y variables psicosociales (tabla 3). En el caso de las variables conductuales, los resultados reflejaron cambios positivos en actividad física e ingesta alimentaria. También se visualizaron mejoras en los parámetros fisiológicos en 3 de los 5 estudios que evaluaron estas variables24,26,27, ya fuera en grasa total, colesterol o presión arterial, entre otros. En todos los estudios que evaluaron variables psicosociales relacionadas con la motivación o preparación al cambio20,23,25,27, se observaron resultados positivos en el GI: lograron que los participantes progresaran a etapas como la preparación o mantenimiento del cambio o el aumento de la motivación y autoeficacia.

Discusión

La presente revisión tuvo como objetivo analizar la evidencia sobre la efectividad de la EM aplicada de forma individual y presencial en pacientes ambulatorios con malnutrición por exceso. Dada la diversidad de estudios existentes en la literatura y que uno de los principios fundamentales de la EM es el enfoque comunicacional centrado en el usuario28, esta revisión consideró el análisis de estudios que incluyeran la aplicación de la EM de forma individual, cara a cara. Para nuestro conocimiento, esta es la primera revisión que considera únicamente este tipo de intervenciones para el tratamiento de la obesidad y que se realiza en el idioma español.

Este trabajo incluyó 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusión propuestos. La mayoría de ellos mostró algún efecto significativo en la reducción de peso corporal, ya fuera entre las medidas de base y medidas intermedias o al finalizar la intervención, con una pérdida de hasta 7kg en el grupo que recibió la intervención, lo que representa cerca del 10% del peso original. Pérdidas de peso similares fueron encontradas en la revisión realizada por Barnes e Iveza12. En esta, la pérdida de peso variaba desde una ganancia de 1kg hasta una pérdida de 5,7kg, en la que entre el 6 y el 35,7% de los participantes alcanzaba pérdidas mayores al 5% del peso corporal inicial12. Si bien pérdidas de entre el 5 y el 10% son reconocidas mundialmente como beneficiosas para la salud en pacientes con sobrepeso u obesidad29, cabe revisar en cada intervención el plazo en que esta variación de peso se ha producido para evaluar su costo-efectividad.

Al analizar el efecto de la EM en variables fisiológicas, conductuales o psicosociales, se aprecia un escenario positivo. Incluso en aquellos estudios en los que no se encontraron resultados significativos en peso corporal, se encontraron resultados positivos en al menos una de estas otras variables analizadas. Igualmente, Boveda et al.5, en su estudio de revisiones y metaanálisis de la eficacia de la EM en APS, observaron que la EM mostraba evidencia para cambio de conducta en alimentación y actividad física. Otros estudios que han utilizado la EM como parte de intervenciones cognitivo-conductuales o como intervención per se muestran resultados positivos en mejoras en la calidad de vida, en consumo impulsivo de alimentos, en el aumento de autocontrol, en mejoras en la imagen corporal, entre otros30,31. Lo que se debe tener en consideración es que, si bien en nuestra revisión hubo cambios positivos en estas variables, las diferencias no tuvieron significancia estadística al compararlo con el GC, sino que solo cuando estas variables fueron analizadas al interior del GI. Similares observaciones fueron realizadas en la revisión llevada a cabo por Barnes e Ivezaj12, lo que indica que aún es necesaria más investigación en esta área.

Un aspecto que se debe considerar al analizar esta revisión es que, dentro de los estudios encontrados, se observó una gran variabilidad de las metodologías, tanto del largo de la intervención como del número de sesiones que se le aplicaba al grupo intervenido, entre otras variables, lo cual dificulta no solo el enfoque y provisión del tratamiento para investigación y políticas públicas sino también la forma de monitorear el avance en variables mediadoras y conductuales que permitan volver más estratégicos a los equipos de salud en su accionar cotidiano. Dicha variabilidad fue también mencionada en 2revisiones anteriores11,12. Por ejemplo, en la revisión realizada por Armstrong et al.11, el periodo de intervención de los estudios incluidos fluctuaba entre los 3 y los 18 meses, mientras que, en la de Barnes e Ivezaj12, los periodos fluctuaban entre los 3 y los 60 meses, cifra similar a la nuestra (entre 3 meses y 3 años). Así mismo, en ambas revisiones se mencionan diferentes tiempo de duración de cada sesión, como el número de sesiones dentro de cada estudio.

Lo que difiere en nuestra revisión de las realizadas previamente es lo relacionado con quién ejerce la EM. En los estudios de la presente revisión, es el profesional nutricionista o dietista quien más se repetía como ejecutor de la EM, mientras que en la revisión realizada por Armstrong et al.11 fue variado, el profesional nutricionista se encuentra involucrado en el 27% de los estudios incluidos. Así mismo, Barnes et al.14 hacen referencia a un grupo variado de profesionales que ejercían la EM entre los cuales se encontraban nutricionistas, enfermeras, médicos y especialistas en deporte o salud. Esta diversidad en el tipo de intervención con EM indica que aún no hay claridad de la dosificación, ni de la duración de la intervención, ni de quién debe ejercerla o cómo debe ejercerla para lograr los objetivos planteados por la intervención. Por esta razón, la recomendación es que todo el equipo de APS debe ser capacitado para adquirir herramientas de EM y aplicarlas en la atención a usuarios: se estima que podría ser una medida costo-efectiva para mejorar resultados en salud a largo plazo y otros relacionados con variables de orden conductual y psicosocial.

Otro aspecto en el cual difiere nuestra investigación es que en las revisiones previas se ha incorporado el uso de email, teléfonos, etc.11,12, con los cuales también se ha encontrado que los resultados han sido variados. Sin embargo, el hecho de realizar EM individual y presencial, posiblemente, permite una mejor adaptación de las recomendaciones a la etapa motivacional del usuario o a sus necesidades emocionales, que se van evidenciando en la interacción directa, por lo que las variables psicosociales pueden verse modificadas favorablemente.

La presente revisión presenta limitaciones. En primer lugar, incluimos no solo estudios del tipo ensayo aleatorizado controlado, sino que incluimos otros estudios de tipo caso-control, lo cual podría tener influencia en los resultados. Además, solo 3 de los estudios presentaban una calidad elevada. Segundo, las intervenciones fueron variadas y, en algunos casos, la información necesaria para nuestro análisis no fue encontrada; por ende, se dificultaba el análisis comparativo entre los estudios. Tercero, para tratar de mantener la esencia de la EM, incluimos solo estudios que la aplicaban de manera individual y cara a cara, lo que redujo la inclusión de estudios. Sumado a esto, no se incluyeron estudios realizados en población menor a 18 años, así como tampoco se incluyeron estudios realizados en sobrevivientes de enfermedades o eventos traumáticos o con enfermedades psicológicas como trastornos alimentarios, lo que pudo haber reducido más la muestra de artículos. Finalmente, ninguno de los estudios presentaba un análisis de la calidad de las EM recibidas por los participantes y muy pocos presentaban el tipo de entrenamiento recibido por quienes las ejecutaban; por ende, esto podría haber introducido un sesgo que no fue considerado en esta revisión.

Conclusión

Las intervenciones con EM tienen un efecto modesto sobre la variación del peso corporal, pero al parecer serían beneficiosas para la modificación de otro tipo de variables como las variables metabólicas. Además, parece que muestra resultados favorables, al modificar variables mediadoras del cambio conductual como la motivación al cambio y algunas conductas relacionadas con la disminución de peso como el realizar actividad física. En este sentido, se recomienda plantear como objetivo de la utilización de la EM como herramienta terapéutica el cambio en este tipo de variables, que son las que con mayor probabilidad sostendrán los cambios en las conductas de salud a largo plazo, lo que redundará en mejor condición de salud y calidad de vida de los usuarios. Aun así, más estudios son necesarios para dilucidar cuál sería la mejor forma de aplicación de la EM para lograr los resultados esperados en la modificación del peso corporal, así como también otras variables. Igualmente, se requieren más estudios de cómo el uso de tecnologías contribuye o no a los efectos de la EM individual.

Dadas las características que presenta la EM, la APS se presenta como un buen escenario para el estudio de la eficacia de esta en pacientes con sobrepeso y obesidad. Pero esto, a su vez, presenta un desafío con relación al tipo de entrenamiento y habilidades que los profesionales de salud debieran adquirir para aplicar la EM en su trabajo diario.

Puntos clavesLo conocido del tema

  • Tradicionalmente, la obesidad es tratada a través de terapias cognitivo-conductuales.

  • La entrevista motivacional podría contribuir a estas terapias, por lo que está siendo incorporada al tratamiento de la obesidad.

  • Falta evidencia sobre la efectividad de la entrevista motivacional individual como la que se da en atención primaria.

Qué aporta este estudio

  • La efectividad en reducción de peso es variada.

  • Resultados positivos fueron encontrados en variables conductuales, psicosociales y fisiológicas.

  • Existe una amplia variabilidad en cómo la entrevista motivacional es aplicada en el tratamiento ambulatorio del sobrepeso y obesidad.

Agradecimientos

Este proyecto ha sido financiado por Conicyt, a través de su Fondo Nacional de Investigación en Salud FONIS SA 16i0122.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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