Sres. Directores: La erupción fija por medicamentos (EFM) se define por la presentación de una o varias placas eritematosas que reaparecen en la misma localización anatómica cada vez que el fármaco causante se administra de nuevo. En su génesis se han implicado hasta 120 fármacos diferentes1, aunque los más frecuentes son tetraciclinas, sulfamidas, barbitúricos, antiinflamatorios no esteroides (AINE), griseofulvina y carbamazapina. No obstante, se han descrito casos esporádicos de EFM a fármacos de uso tan común como paracetamol2 y ciprofloxacino3.
Presentamos un caso de EFM en el glande por metamizol. A pesar de su frecuente uso en nuestro medio, y de que esta reacción ha sido ya descrita en otros países4, no hay referencias de EFM de localización genital producidas por metamizol en nuestro país.
Varón de 31 años, agente comercial, de 74,5 kg de peso y 1,72 m de talla. Diagnosticado de rinitis crónica que trataba intermitentemente con budesonida en nebulizador nasal y loratadina por vía oral. En 1994, con motivo de una herniorrafía inguinal, recibió tratamiento con metamizol por vía intravenosa. A las pocas horas de la administración del fármaco desarrolló en el glande una lesión eritematosa bien delimitada, que posteriormente se ulceró. La lesión desapareció espontáneamente a los 3-4 días de la retirada del fármaco. En 1995, tras una nueva herniorrafía contralateral, se presentó en la misma localización una lesión similar que tardó unos 7-10 días en resolverse. De nuevo se le había administrado metamizol por vía intravenosa. Finalmente, en octubre de 1996, se le implantó una prótesis dental. En el postoperatorio recibió un tratamiento oral compuesto por metamizol (0,575 g/8 h), amoxicilina-ácido clavulánico (500-125 mg/8 h) y un AINE no determinado, que tomó durante 5 o 6 días. Acudió a los pocos días a la consulta por presentar en el glande una nueva lesión eritematosa bien delimitada y denudada, que había surgido a las pocas horas de haber iniciado el tratamiento. En esta ocasión la erupción en glande se acompañaba de eritema axilar bilateral bien delimitado y pruriginoso. Un mes después de suspender el tratamiento las lesiones habían desaparecido de forma espontánea sin dejar pigmentación residual. Ante la sospecha de EFM por metamizol, se remitió al paciente a la unidad de alergia del hospital de referencia, donde se le practicaron pruebas epicutáneas de provocación, que resultaron positivas para pirazolonas (metamizol y propifenazona) y negativas para betalactámicos, estreptomicina y eritromicina. La prueba de provocación oral con ácido acetilsalicílico también resultó negativa. La reacción adversa fue notificada al servicio de farmacovigilancia mediante tarjeta amarilla.
Según el algoritmo de causalidad del Sistema Español de Farmacovigilancia la reacción descrita es definida. Aunque escasamente conocida, la EFM de localización genital ya ha sido descrita con anterioridad para el metamizol4. A pesar de que la ausencia de pigmentación tras la curación de las lesiones no es típica del EFM, esta evolución ya ha sido descrita con anterioridad para el piroxicam, la tetrahidrozolina y la seudoefedrina2. La morfología y el perfil evolutivo de las lesiones permiten descartar el origen candidiásico o herpético. Aunque el paciente había utilizado un AINE no determinado en el tercer episodio, es improbable que éste fuese el causante de la reacción, ya que no existía exposición a AINE en los 2 episodios previos. Por último, las pruebas epicutáneas realizadas a pirazolonas vienen a confirmar la relación de causalidad.
El clásico Manual de dermatología, de Rook, en su edición de 1992, implica al metamizol como causa común de EFM2. No obstante, esta asociación no está citada en la bibliografía general5-7. De particular interés es su ausencia en el Manual de erupciones medicamentosas (1997), de Litt1, en el cual se mencionan publicaciones que relacionan 120 fármacos distintos con la EFM. En el Índice Médico Español (1971-1999) no se ha encontrado ninguna publicación de EFM inducida por metamizol en localización alguna. En la base de datos FEDRA, del Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV), únicamente constan 7 casos de EFM por metamizol declarados mediante tarjeta amarilla, ninguno de ellos de localización genital, salvo el que se describe. Sin embargo, MEDLINE (1966-1998) y EMBASE (1993-1999) sí contienen algunas citas, la mayoría originadas en países asiáticos, que implican al metamizol como uno de los fármacos más frecuentemente asociados a EFM de diversa localización, incluida la genital en el varón4,8,9. El predominio de referencias bibliográficas asociando metamizol y EFM originadas en países asiáticos probablemente se debe a su extenso uso en estos países. Convendría recordar que el metamizol es un medicamento no autorizado o dispensado únicamente mediante prescripción médica en algunos países occidentales, ya que dista mucho de ser un fármaco seguro. En un estudio de farmacovigilancia realizado en la India, el metamizol resultó ser el fármaco que más reacciones adversas ocasionó6. A pesar de que, al menos en los países mediterráneos, el riesgo de desarrollar aplasia medular por su uso parece ser menor de lo que en un principio se postuló, debe señalarse que, a finales de 1995, el Sistema Español de Farmacovigilancia ya recogía en su base de datos 42 casos de agranulocotosis relacionadas con metamizol10.
Las reacciones cutáneas al metamizol, especialmente erupciones exantemáticas, son bien conocidas y se manifiestan en un 1-9% de los pacientes a los que se administra. Excepcionalmente puede llegar a desarrollarse necrólisis epidérmica tóxica y reacción anafiláctica6,7. Resulta especialmente notable que en España, donde el metamizol es objeto de un extenso uso y de probable abuso, se hayan producido tan escasas comunicaciones de EFM y ninguna de localización genital. Este hecho, junto con la inexistencia de casos publicados en los países «occidentales» podría deberse a un desinterés general por las reacciones adversas leves y frecuentes a un medicamento «clásico», plenamente aceptado a pesar de todos sus reconocidos inconvenientes y que convendría utilizar con mayor precaución, ya que suele haber alternativas más seguras.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento al Centro de Farmacovigilancia de la Comunitat Valenciana por la colaboración en la búsqueda de casos en la base de datos FEDRA.
