Introducción
En España el consumo de tabaco empieza a considerarse una conducta socialmente no aceptable1 y su prevalencia está disminuyendo en los grupos de más edad pero no así en mujeres; sin embargo, este descenso es menor que en otros países europeos2. Los beneficios del abandono del tabaco son evidentes3: dejar de fumar es el paso más importante que un fumador puede dar para mejorar su nivel de salud; por este motivo es necesario informar a los pacientes de los riesgos del tabaco, los beneficios de su abandono y las opciones que tienen para conseguirlo. El consejo antitabaco debería aplicarse sistemáticamente, así como el tratamiento más adecuado a cada fumador para ayudarle a dejar el hábito4-6, ya que la eficiencia de estas medidas no ofrece dudas7-9. La atención primaria, por su cobertura y accesibilidad, es el marco idóneo para estas actuaciones10-12. En los últimos años se van desarrollando programas sistemáticos de intervención por el médico de cabecera encaminados a abordar el tabaquismo como un factor de riesgo de salud pública4,13,14, pero sería deseable que éstos fuesen más generalizados. Con el fin de facilitar el abordaje oportunista de los fumadores, proporcionar consejo y realizar seguimiento personalizado a los más motivados15,16, en 1998 se puso en marcha el Plan de Ayuda al Fumador (PAF) en el Área Sanitaria VIII de Asturias17. Con el presente trabajo pretendemos conocer, tres años después de su implantación, su efectividad en cuanto a la cesación del hábito tabáquico. Un objetivo secundario es determinar el tiempo medio de recaída con el fin de valorar la necesidad de intensificar el seguimiento del paciente fumador.
Material y métodos
Diseño
Estudio observacional de seguimiento de una cohorte de pacientes incluidos en el PAF.
Población de estudio
Pacientes captados en el PAF, entre el 1 de julio de 1998 y el 30 de septiembre de 2001, entre aquellos fumadores mayores de 14 años que habían sido atendidos en consultas de Atención Primaria del Área Sanitaria VIII de Asturias por cualquier motivo (se incluyó en el PAF entre las fechas señaladas a un total de 987 pacientes). Se excluyó a los que en el momento de realizar el estudio no vivían en el Área o habían fallecido. Consideramos captados a los fumadores que, habiendo aceptado entrar en el programa, habían sido citados para llevar a cabo una serie de actividades programadas, incluyendo al menos los tests de Richmond y Fagerström. Se les realizó una intervención mínima sistematizada junto con tratamiento sustitutivo si su dependencia era alta. La muestra fue de 400 y se calculó en función del número total de pacientes incluidos en el plan, con una prevalencia esperada del 50%, una precisión del 5% y una tasa de pérdidas del 35%. Para garantizar que parte de la muestra tuviera un seguimiento mínimo superior a 24 meses fue dividida al 50% en dos estratos según la fecha de captación. En ambos, la muestra fue seleccionada aleatoriamente utilizando el listado de pacientes incluidos en el PAF y una tabla de números aleatorios.
Variables de resultado
Estado de fumador o ex fumador, recaídas, tiempo medio sin fumar y número de intentos posteriores al estudiado. La recogida de esta información se llevó a cabo a partir de una encuesta telefónica al propio paciente realizada por personal facultativo.
Variables independientes
Recogidas a partir de las hojas de seguimiento del PAF incluidas en la historia clínica: edad, sexo, años fumando, número de cigarrillos/día en el momento de la captación, presencia de patologías crónicas, intento previo de abandono del tabaco, puntuación en los tests de Fagerström y Richmond, terapia sustitutiva con nicotina (TSN), realización de refuerzo previo, número de visitas de seguimiento y tiempo medio del mismo.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se describen a partir de la media, desviación mediana y mediana; las cualitativas, con la distribución de frecuencias absolutas y relativas. Para describir las recaídas se utilizó el análisis de supervivencia. Para cada estimador se presentan los intervalos de confianza (IC) del 95%. Las diferencias en la valoración de los ítem en función de las variables de control se evaluaron con la prueba de la χ2 o con la de la t de Student. El nivel de significación estadística se fijó en 0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete SPSS.
Resultados
De los 400 pacientes inicialmente incluidos en el estudio se pudo contactar con 289 (72,3%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta obtenida en función del encuestador. Del grupo de pacientes con los que no fue posible establecer contacto se recogieron las variables disponibles en la hoja de seguimiento, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en la distribución de ninguna de ellas. De la muestra final, 143 pacientes (49,5%) habían sido incluidos en el PAF antes del año 2000; la edad media fue de 44 años teniendo menos de 50 años el 75%; 177 (58,9%) eran varones. Por término medio llevaban fumando 24 años una media de 26 cigarrillos al día. La puntuación media en los tests de dependencia y motivación fue de 5,3 y 7,8, respectivamente. El 83,4% presentaba alguna patología crónica. Un 67% había intentado dejar de fumar con anterioridad. En 281 (97%) casos del total de pacientes estudiados se disponía de hoja de seguimiento, y de éstos en 31 (11%) no constaba ninguna visita de seguimiento posterior a la captación («sólo captados»). El número medio de visitas, el tiempo de seguimiento, la TSN y realización de refuerzo previo se exponen en la tabla 1. De los 289 fumadores, 181 abandonaron el hábito inicialmente, y 78 se mantenían sin fumar en el momento del estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de éxito (proporción de pacientes que dicen haber dejado de fumar) en función del encuestador, pero sí en relación con algunas variables estudiadas (tabla 2). De los 108 pacientes que no consiguieron dejar el hábito, el 71,1% (IC del 95%, 64,7-76,9%) no lo volvió a intentar, y entre los que lo hicieron, el 58,1% (IC del 95%, 45,5-69,8%) sólo lo intentó una vez. Respecto a los 103 pacientes que recayeron, únicamente 98 recordaban el tiempo que se mantuvieron sin fumar: una media de 5,25 meses (IC del 95%, 3,9-6,6). En la figura 1 se presenta la curva de supervivencia, de donde se desprende que el 50% recayó en los dos primeros meses (IC del 95%, 1,4-2,6) y el 75% en los 6 primeros (IC del 95%, 4,6-7,4). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recaídas en función de distintas variables (tabla 3). Los pacientes que en el momento del estudio se mantenían sin fumar llevaban una media de 23,19 meses (IC del 95%, 20,8-25,6) de abstinencia, de tal forma que el 80% permanecía más de un año sin fumar y el 50% más de 23 meses. Si tenemos en cuenta sólo a los fumadores que habían entrado en el programa hacía más de 12 meses, y consideramos ex fumador al que llevaba al menos un año abstinente, la tasa de éstos es del 27,2% (IC del 95%, 21,8-33,1%; 65 de 239 pacientes).
Figura 1. Proporción de pacientes que aún no recayeron según el tiempo (sólo para pacientes con recaídas).
Discusión
La tasa de pérdidas es relativamente alta (27,7%), lo que podría sesgar los resultados, pero no consideramos que los pacientes a los que no se pudo encuestar difieran en las variables resultado de aquellos en los que se completó el estudio, ya que a partir de las hojas de seguimiento se pudo recoger información de las variables independientes sin hallar diferencias significativas en la distribución de éstas en ambos grupos, ni en función del encuestador. Como en otros trabajos18,19, la mayoría de los pacientes que participaron en el plan son varones, la edad media en nuestro caso es superior ya que no existe límite para entrar en el programa. En el 11% de los casos no constaba ninguna visita posterior a la captación, suponemos que el paciente abandonó el programa o que la actividad no estaba registrada; no obstante, esta cifra es claramente inferior a la encontrada en una evaluación anterior15, donde en el 32,8% de los captados no constaba ninguna intervención posterior. Todos los años, coincidiendo con la evaluación de cartera de servicios, se evalúa este programa, lo que pudo contribuir a mejorar su seguimiento. A diferencia de otros estudios19, en el 56,6% de los casos se realizó refuerzo previo. En nuestra área el plan lo llevan a cabo conjuntamente médicos y enfermeros, siendo fundamental la implicación del personal de enfermería en este tipo de programas. El éxito fue mayor en los fumadores con motivación más alta y en los que se realizó un seguimiento más prolongado pero, en contraste con otros trabajos11,20, fue menor cuando se utilizó la TSN. No encontramos explicación para este resultado pues, si bien los tratados con TSN fumaban más y tenían mayor dependencia, también eran los más motivados. Los efectos adversos no han sido valorados. El porcentaje de ex fumadores es superior al comunicado por otros autores18, pero éstos no utilizan TSN y el nivel de motivación inicial era claramente inferior al de nuestros pacientes, se trataba de una intervención sistemática y oportunista en una población de fumadores no seleccionados. El porcentaje de éxitos obtenido en nuestro trabajo también es superior a otros4 que sí contemplan la utilización de parches de nicotina. Sin embargo, nuestros resultados son peores que los conseguidos por Torrecilla et al11, tanto con una intervención mínima sistematizada como con el empleo de TSN. Uno de los sesgos más destacables de nuestro estudio se debe a la evaluación de la principal variable resultado a partir de una encuesta personal sin utilizar ningún método analítico para corroborar la respuesta del paciente, a pesar de que los centros de salud del área disponen de monitores CO tipo Bedfont para el seguimiento. El estudio se realizó de forma centralizada y entendimos que citar a los pacientes podría aumentar el número de pérdidas. Este sesgo puede comportar una sobrestimación de la efectividad de la intervención evaluada relacionada con la posibilidad de infradeclaración de la condición de fumador, estimada por algún autor en el 2-4%1, mientras que Córdoba et al21 y Comas et al22 evidencian un «porcentaje de decepción» del 15 y el 17,6%, respectivamente, si bien en estos últimos la encuesta la realizaban los profesionales del centro de salud. En nuestro caso la efectuaron 4 médicos de familia de distintos centros y el técnico de salud, por lo que no debemos atribuir falsos positivos al afán del paciente por agradar a su médico. Además, la encuesta se realizaba fuera del ámbito de la consulta y no se encontraron diferentes tasas de abandono según el encuestador. Por otra parte, la respuesta se cotejó con las anotaciones realizadas en la hoja de seguimiento. Otra limitación deriva de las características del estudio, que al carecer de grupo control no permite contrastar si la tasa de éxitos se debe a la intervención evaluada o a otros factores. De la bibliografía revisada, el programa que más se asemeja al nuestro es el descrito por Martín et al19, con el que consiguieron un 18% de ex fumadores, cifra inferior a la nuestra, si bien en ningún momento hacen referencia a la utilización de TSN. Conseguimos que inicialmente dejara de fumar el 62,6% de los pacientes, de los cuales recayó el 56,9%, la mitad en los dos primeros meses y una cuarta parte después de 6 meses. Parece lógico plantearse un seguimiento más estrecho durante los primeros meses utilizando además los refuerzos telefónicos, especialmente en los que no acuden a las visitas programadas, y trabajar con el paciente en la idea de la recaída como parte del proceso, apoyando nuevos intentos de abandono del tabaco. El objetivo del estudio era conocer la efectividad del programa y ésta parece aceptable, la cobertura alcanzada es baja (estimamos que la población diana es de 25.109 pacientes15 y han sido captados en el programa 987 desde que se inició, lo que supone un 4% de los fumadores). Mientras que otros programas los llevan a cabo de forma aislada médicos interesados en la prevención y control del tabaquismo5,23, en nuestro caso forma parte de una línea institucional con la que pretendemos que este problema de salud sea abordado progresivamente por todos los profesionales de atención primaria, y la sensibilización de éstos requiere un tiempo, por lo que no hemos sido muy ambiciosos en los objetivos planteados a los equipos de atención primaria. A pesar de la baja cobertura, es necesario tener en cuenta que los fumadores que entran en programa son aquellos que, habiendo aceptado, han acudido al menos a una cita, pero el plan contempla la identificación de los fumadores, que se les informe sobre el hábito, se les aconseje y ofrezca ayuda. Por tanto, además de los pacientes captados, otros fueron aconsejados y de éstos se espera que al menos el 5% haya dejado de fumar24.
De cualquier modo, y una vez conocida la efectividad del programa, debemos ser más ambiciosos en cuanto a coberturas, puesto que un porcentaje elevado de fumadores tiene intención de abandonar el hábito25.
Agradecimientos
A los Dres. Carlos Fernández Benítez y José Fuentes por su colaboración en la realización de las encuestas.
Correspondencia: Margarita Alonso Fernández. C/ Ildefonso Sánchez del Río, 5, bajo. 33001 Oviedo. España. Correo electrónico: margaraf@princast.es
Manuscrito aceptado para su publicación el 29-IV-2002.
