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Vol. 20. Núm. 9.
Páginas 511-518 (Noviembre 1997)
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Docencia posgrado: factores condicionantes de la relación tutor-residente en medicina familiar
Postgraduate teaching: factors conditioning the tutor-resident relationship in Family Medicine
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J. Saura Llamasa, M. Leal Hernándeza
a Centro de Salud Universitario ??Barrio del Carmen??. Murcia.
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Introducción

La relación tutor-residente o residente-tutor desempeña un papel decisivo en la formación del futuro especialista en medicina familiar y comunitaria (MFyC), tal como subrayan el programa docente de la especialidad1 y las opiniones de distintos autores2-6, aunque su importancia es tan evidente que se aprecia instintivamente. Este es el elemento clave en los resultados obtenidos de la formación posgraduada en MFyC, pero que hasta ahora se ha tratado en contadas ocasiones.

La capacitación del residente para el trabajo en atención primaria (AP), objetivo esencial del programa de la especialidad de MFyC1, exige un cuidadoso desarrollo del papel del tutor4, ya que supervisará la formación del residente durante sus 3 años de residencia y ambos mantendrán una estrecha relación durante la parte más importante de ese período formativo que es su estancia en el centro de salud (CS), motivos que hacen que su figura constituya una pieza clave de todo el programa docente4.

Cada año el tutor debe de formar a un residente nuevo, cada año cambia de discente, cada «R» es un «mundo nuevo», y la relación que se establece con él también es nueva; así anualmente se inician alrededor de 1.800 nuevas relaciones de este tipo. Y, lo que es más importante, del buen desarrollo de estas relaciones va a depender el éxito de la formación.

Que es una relación interpersonal, basada en aspectos de comunicación, es tan evidente que para referirse a ella habitualmente se utilizan comparaciones tan significativas como «una relación parecida a la de padre-hijo» («de la paternidad a la tutoría: similitudes y diferencias»), similar a «un matrimonio», o inquiriendo «los tutores: ¿compañeros, amigos o jefes?», etc.

Esta relación, como de ámbito interpersonal, es tan compleja por ejemplo como la relación médico-paciente --por lo que creemos que precisa un abordaje específico--, y además es una relación prolongada en el tiempo: gráficamente el tutor y el residente son «dos vidas paralelas», por lo menos durante un período de tiempo, normalmente más de un año (idealmente de 3 años).

Su importancia se deriva de las posibles repercusiones que puede tener en la formación del residente, en el desarrollo de la actividad profesional del tutor, en la situación personal de ambos y en los posibles efectos sobre la salud o en las relaciones con los pacientes.

La relación tutor-residente presenta dos grandes facetas, más didácticas que reales: por un lado, el aspecto legal o normativo que ya ha sido objeto de una reciente revisión7, y por otro lado el de relación interpersonal o de comunicación, que va a ser el objeto de este artículo.

Siguiendo la línea de trabajo centrada en la formación posgraduada en MF2,7-16, a continuación se van a exponer algunos aspectos de esta relación interpersonal que a nuestro juicio son importantes, y que hasta ahora han sido poco tratados. Nuestro objetivo es facilitar el debate sobre esta relación, su repercusión en la formación posgrado en MFyC y sobre la necesidad de tenerla en cuenta a fin de mejorar.

El punto de partida, inexcusablemente, debe ser que tanto el tutor como el residente quieren llegar a ser buenos especialistas (profesionales) en MFyC, y por lo tanto ambos, encontrándose en distinto momento profesional o docente, se deben aproximar lo más posible a ese rol «ideal». Por lo tanto, antes de entrar en los factores específicos que pueden condicionar esta relación, es necesario comentar brevemente el entorno relacionado con la especialidad y el especialista en MF.

La especialidad y el especialista en MFyC

Para poder desarrollar adecuadamente su papel (el ejercicio profesional) el especialista en MFyC debe poseer una serie de cualidades y aptitudes, tanto personales como profesionales. La combinación de estas características con las propias de la especialidad define 5 grandes áreas de competencia y atributos, que deben constituir el bagaje de todo médico de familia, y por lo tanto también el de tutores y residentes3: la atención clínica al paciente, que incluye saber diagnosticar y tratar las enfermedades más frecuentes, manejando adecuadamente las situaciones de incertidumbre diagnóstica, tanto en los casos de demanda normal como urgente, e incluyendo las consultas a domicilio; la comunicación con los pacientes y su núcleo familiar, con los compañeros/colegas, con el resto de miembros del equipo, y con otros profesionales; la organización y gestión de la consulta para una correcta administración de los recursos de los pacientes y del equipo; los valores profesionales como la existencia de unos principios éticos en el trabajo diario, con la exigencia de evaluación y autoevaluación, manteniendo la competencia profesional, y la capacidad para trabajar en equipo, y el desarrollo personal y profesional basado en la dedicación y el deseo de servir, la disposición para el aprendizaje continuado (en base a la autorreflexión y el autoaprendizaje), manteniendo una actitud crítica y de apoyo a la investigación. Estas áreas de competencia y atributos deben marcar de alguna manera los objetivos de todos los programas de formación3.

En general, es bien conocido que se aprende más y mejor cuando se está motivado, se tiene claro lo que se debe aprender (objetivos docentes) y se combinan diferentes métodos de aprendizaje; esto también ocurre en el caso de los residentes de MFyC.

¿Cómo desarrollar esta relación docente?2

Una vez ubicados residente y tutor, es necesario avanzar haciendo una propuesta de cómo llevar a cabo esta relación docente. La relación docente se establece a partir de la existencia del programa oficial de la especialidad1, que describe el currículo, y de cómo se debe realizar para llegar a conseguir la titulación. Basado en un perfil profesional fijado previamente, y que detalla los conocimientos, habilidades y actitudes deseables para ese perfil1.

En el programa se fija como criterio que cada residente debe estar adscrito a un tutor, con el compromiso de que esa tutorización se prolongue y sea efectiva a lo largo de los 3 años de residencia, es decir que sea continuada en ese periodo de tiempo, ya que va a influir muy positivamente en los resultados4. Existe además una opinión generalizada de que se debe establecer una relación de un residente por cada tutor (uno a uno); es por lo tanto una docencia individualizada, basada en la relación con un tutor. Además, y según nuestra experiencia, esta docencia e incluso la relación que se establece, debe ser personalizada, a fin de adaptarse a las necesidades específicas de cada residente.

Inicialmente, y a lo largo de todo el período formativo, es necesario ­e incluso imprescindible­ trabajar la motivación del residente, estimulando y premiando su actitud positiva hacia el aprendizaje, y evidenciando la contraria. Ya que la capacidad de motivar es una de las cualidades más valoradas en un tutor4.

A continuación es necesario acotar todas y cada una de las tareas que debe llevar a cabo el residente, y así los objetivos docentes de la rotación, cumpliendo una serie de condiciones, dan lugar a unas actividades, cada una de las cuales ha de alcanzar un estándar mínimo de cumplimiento.

Este método, basado en la realización de determinadas tareas y actividades, se ha demostrado especialmente operativo y útil en nuestro CS2. Además ha permitido establecer un sistema de evaluación de actividades realizadas, es decir comprobando al final de la rotación que efectivamente se han superado esos estándares mínimos aceptados, adjuntando pruebas documentales que justificaran la realización de las mismas, lo que permite individualizar la evaluación del residente.

En la práctica esto se puede hacer de dos formas. Una sería darle al residente el catálogo de actividades que tiene que realizar y al mismo tiempo una recopilación documental que facilite cada una de esas tareas. Este método se ha mostrado poco útil al producir una reacción inicial de rechazo, «demasiado trabajo», al coincidir en el tiempo con el choque que le produce su llegada al CS («¿proceso o síndrome de adaptación?»).

Mucho más útil se ha mostrado el método de facilitarle un catálogo de actividades en un primer momento, y pactar con él un calendario o cronograma para cumplir dichas actividades. Quedando el tutor a la expectativa, para ir ofreciendo al residente la información adecuada según él la demande; es decir, esperar a que al tener que llevar a cabo una actividad específica, ésta dé lugar a un problema, para que así el tutor pueda ofrecer ayuda e incluso soluciones. Sería darle en «pequeñas dosis»2 una información previamente recogida y estructurada en función de la resolución de los problemas. El tutor se centraría en que se fueran cumpliendo las distintas actividades en el tiempo previsto, y tomando parte activa para su cumplimiento si éste no se respetara.

La experiencia y la lógica interna del funcionamiento del centro de salud hacen que los grupos de problemas docentes se presenten aproximadamente con una secuencia bastante predecible: primero serán los derivados de pasar consulta a demanda, y el manejo de la documentación habitual; luego los relacionados con la consulta programada; posteriormente con las sesiones clínicas y bibliográficas, etc2.

Pero para todo esto hace falta que tanto el tutor como el residente tengan unos conocimientos, habilidades y actitudes iniciales o previos, que luego van a ir desarrollando y completando conjuntamente.

Actitudes y habilidades que precisa el tutor de MFyC

Para conseguir desempeñar adecuadamente este papel, el tutor precisa tener una serie de aptitudes y habilidades. En este punto queremos utilizar la cita de Miguel A. Santos Guerra17, cuando afirma que «para enseñar latín a Jon, más importante que saber latín es conocer a Jon», puntualizando que siendo esencialmente correcto también es necesario saber algo de latín (aunque es mejor saber bastante latín).

Así, además de un alto nivel de competencia clínica imprescindible para ejercer como tutores, en su papel de educadores deben poseer una serie de actitudes y habilidades, entre las que caben destacar: a) facilitar la comprensión de la esencia de la práctica profesional; b) promover el crecimiento y desarrollo personal del residente; c) fomentar el aprendizaje a través de la supervisión, y d) proporcionar recomendaciones, consejos y guías3.

En definitiva el tutor debe planificar, estimular, dirigir, seguir y evaluar el proceso de aprendizaje del residente. Todo ello según sus conocimientos y sobre todo su experiencia, y según una relación que permita el desarrollo personal del discente, aprovechando las diferentes oportunidades de aprendizaje que ofrece el período de residencia. El objetivo final es conseguir que el médico de familia sea un profesional capaz de orientar y dirigir durante toda su vida laboral su propio aprendizaje.

En este modelo educativo el papel de los tutores, como responsables directos de la formación, es de vital importancia ya que como «maestros» son objeto de emulación. Cuanto mejor y más claro sea el modelo, mejor será el resultado; por ello los principales atributos que los tutores deben transmitir son tanto sus habilidades/aptitudes como sus actitudes, todas ellas basadas tanto en sus conocimientos teóricos como en su experiencia práctica, y todo ello utilizando una metodología científica y adecuada3.

Actitudes y habilidades que precisa el residente de MFyC

En primer lugar, reconocer y asumir su papel de residente, es decir que está haciendo la residencia para aprender, y confiar en que el tutor asignado es un modelo adecuado de médico de familia (lo que desgraciadamente no siempre es verdad). Asumir que es normal que los pacientes tengan siempre como referente principal al tutor (pregunten por él en la consulta), y que al conocerle más depositen en él su confianza (al menos inicialmente). Sin embargo, se debe evitar la tentación de considerar al cupo como exclusivamente del tutor («como el cupo es suyo, no tengo que preocuparme»), participando conjuntamente en su atención.

En segundo lugar, poseer unos determinados y suficientes conocimientos y habilidades cientificotécnicas para poder desarrollar el ejercicio profesional con un mínimo de rigor, es decir saber (o estar dispuesto a saber). Este es uno de los objetivos fundamentales de los casi 2 años previos de rotación, ya que sin este bagaje tiene poco sentido todo lo demás. No es viable un médico que no conozca las bases mínimas de la promoción de la salud, la prevención, la atención curativa y la rehabilitación.

En tercer lugar, tener una actitud positiva respecto a su formación y a la medicina de familia, es decir querer. En una formación centrada en el alumno, el residente «sólo aprenderá lo que quiera aprender»; de nada sirve un residente con muchos conocimientos si intenta habitualmente eludir cualquier tipo de responsabilidad, tanto asistencial como investigadora («el que no busca lo que quiere ver, no ve lo que encuentra»); por ejemplo, es bastante habitual la conducta de tratar de evitar (esconderse) ante los problemas de los pacientes que no se manejan con facilidad. Además es importante corregir estas conductas precozmente para evitar que se conviertan en hábito y se cronifiquen.

Además es necesaria una adecuada capacidad de crítica, ya que no todo lo que dicen o hacen el tutor o la unidad docente es siempre acertado, complementada con la imprescindible autocrítica, la capacidad para asumir los propios errores y el poder de rectificar (cualidad esencial cuando una persona se está formando).

Por último, es importante que el residente tenga las suficientes oportunidades para formarse correctamente (poder), y que se le facilite la accesibilidad a los recursos necesarios. Ésta, que es una tarea esencial de las unidades docentes de MF, debe tener en cuenta las características, los déficit y las dificultades personales que pueden tener los residentes (como las mencionadas más adelante).

Principios básicos de la relación interpersonal tutor-residente

La relación tutor-residente se debe basar en unos principios básicos, entre los que destacamos: asumir unos compromisos claros, tanto por parte del tutor, como por parte del residente (incluso anualmente y por escrito firmar un «contrato docente»); en función de la existencia de apoyo y confianza mutua (no desautorizar nunca en público); con un nivel mínimo e imprescindible de respeto personal; manteniendo un claro principio de autoridad (que se utilizará lo menos posible), y que por todo ello es preciso que exista una comunicación fluida entre ambos. Por supuesto es preciso tener en cuenta y cuidar al «cupo» de pacientes, siendo también muy importante contar con el adecuado apoyo de la unidad docente de MFyC correspondiente.

Características de la relación tutor-residente

Esta relación parte de las características formales básicas de los diferentes roles, aunque algunas de ellas son más aparentes que reales: el tutor es el docente, es el profesor, el que enseña (probablemente sería mejor hablar «del que se debe aprender más»); puede llegar a ser «el maestro» (aquí el término maestro puede tener una connotación positiva y se suele utilizar cuando un ex alumno se refiere a un buen profesor que le ha influido positivamente y decisivamente en su formación, «es mi maestro»). Se supone que es el «jefe» (?). Pero lo que sí es evidente es que se trata de un evaluador (aunque también sea valorado, esa evaluación nunca tendrá la misma importancia, pues para el residente significa su posible especialización); además ya es hace tiempo un especialista en MFyC (un veterano), por lo que se supone que ya ha asumido el rol profesional de médico de familia. En resumen, como oí decir hace tiempo, «dentro de una relación complementaria el tutor estaría situado arriba».

Análogamente, el residente es el discente, el alumno (el que debe aprender más) y el aprendiz. Sería un supuesto subordinado, que va a ser sometido a evaluación. Que está en camino de ser un especialista en MFyC, y que por lo tanto aún no tiene totalmente asumido el rol profesional pero lo quiere asumir. En una «relación complementaria estaría situado debajo».

Todas estas afirmaciones responden a un modelo formal y bastante anticuado, cuando los paradigmas de la formación deben ser muy distintos: la enseñanza debe ser bidireccional, activa, centrada en el alumno, programada y con un entrenamiento basado en la competencia17.

Formación bidireccional ya que el tutor aprende mientras enseña, y el residente enseña mientras aprende. Entendemos por enseñanza activa aquella en la que el estudiante participa activamente, por ejemplo, compartiendo la asistencia a los pacientes. La enseñanza centrada en el alumno es aquella en la que el aprendiz es responsable de su propio aprendizaje y del camino para llegar a conseguirlo. Es una enseñanza programada aquella en la que los alumnos o discentes realizan el aprendizaje de manera autónoma (sin necesidad de la aquiescencia del profesor) a través de aproximaciones secuenciales. El entrenamiento basado en la competencia es aquel que se orienta a conseguir la competencia profesional del aprendiz al finalizar su programa formativo17.

Todo esto resalta el papel esencial que en su propia formación ha de tener el residente de MFyC, ya que en definitiva va a aprender lo que él quiera («si pregunta mucho, aprenderá mucho»).

Factores que pueden influir en la relación tutor-residente

Existen una serie de factores y condiciones que pueden influir, positiva o negativamente, entre los que podemos mencionar: quién y cómo selecciona qué residente se va a formar con un determinado tutor, la edad, el sexo, el año de residencia, la situación personal y familiar de ambos (pero sobre todo del residente), los objetivos de cada uno, sus ilusiones y expectativas, los intereses personales y profesionales específicos, el carácter y la manera de ser, etc.

Selección del tutor para cada residente

¿Quién y cómo selecciona al residente que va a formarse con un determinado tutor? Existen varios sistemas para adjudicar un residente a un tutor; de ellos quizá sea el aleatorio el más utilizado (en sus distintas versiones).

Otro modelo utilizado en algunas unidades docentes es el que consiste en que una persona ajena al tutor decide de manera subjetiva, y en función de unos perfiles personales preestablecidos, esta adscripción (yo sé «el tipo de residente o de tutor que te conviene»). Estamos en contra de este modelo porque puede esconder una forma especialmente perversa de utilizar esa adscripción para premiar a los tutores o residentes «buenos», y castigar a los «malos», y porque parte del casi nulo conocimiento personal previo de los residentes en el momento de tomar esta decisión; en general este modelo se basa en una imagen preformada, y muchas veces inexacta del tutor (como no podía ser de otra manera). Además, y en cualquier caso, es prácticamente imposible predecir cómo se va a desarrollar esa relación en función de unos determinados prejuicios, lo que además es un mal inicio para cualquier relación.

Edad

Habitualmente el tutor tiene más edad que el residente; normalmente esta diferencia es superior a 10 años.

Es conocida la importancia que la edad tiene en las relaciones interpersonales, que en este caso se debe tener en cuenta por la dificultad de comunicación que puedan suponer, por ejemplo las diferencias culturales («la barrera generacional»). Esta dificultad se puede incrementar con el paso de las promociones («pasan los años»), ya que estas diferencias generacionales van aumentando, los tutores envejecen (cada vez son más mayores).

Sin embargo, para un tutor el paso del tiempo puede significar mayor experiencia docente, lo que, asociado a una buena capacidad de autocrítica, puede ser útil.

Sexo

Es innegable la influencia del sexo en las relaciones interpersonales, como sucede por ejemplo en la relación médico-paciente18; este es un aspecto de difícil valoración.

Entre otras condiciones, quizá conviene mencionar la posibilidad de que el/la tutor/a y el/la residente/a sean del mismo sexo (lo que determina un «cupo unisex»), lo que puede facilitar la comunicación entre ellos. Mientras que el que sean de distinto sexo (un «cupo mixto») puede facilitar la comunicación con algunos pacientes y dificultarla con otros18.

Objetivos

Los objetivos docentes y personales para el período formativo pueden ser diferentes. Sin embargo, existen unos objetivos de la unidad docente y unos objetivos del EAP previamente conocidos y que deben de servir de referencia a ambos.

Los objetivos docentes del residente y del tutor deben ser conocidos y pactados (en unos mínimos comunes) por ambos, lo que exigen un verbalización previa. Esto se hará respetando el programa docente y no necesariamente por consenso (el tutor es el que tiene la responsabilidad final en este aspecto).

Año de residencia

La residencia es un período de cambios, de muchos cambios en poco tiempo, que además son muy importantes. Lógicamente estos cambios producen situaciones de estrés que precisan períodos de adaptación a las distintas crisis, pudiendo repercutir en la relación tutor-residente.

Esta relación cambia a lo largo de los 3 años de su período formativo, incluso desde el punto de vista de la presencia física. El trato entre ambos es diferente a lo largo del primer, segundo o tercer año de residencia. Durante el primer año el contacto directo entre ellos se reduce a 1-2 meses; es un período breve e inicial, pero de extraordinaria importancia4. A lo largo de la mayor parte del segundo año se relacionan muy puntualmente hasta llegar al momento en que el residente inicia su período de rotación por el centro de salud. Sin embargo, la relación en el tercer año es diaria y constante.

Además los residentes van cambiando según el año de residencia, y según la percepción del tutor; sus preocupaciones básicas también cambian, ya que además de unas comunes a todo el período de residencia, durante el primer año parece predominar un cierto período de adaptación y de adquisición de responsabilidad; durante el segundo año el desarrollo del período formativo, las distintas rotaciones, su relación con el hospital y las guardias; y el tercero la preocupación por el futuro.

El tutor debe conocer y apreciar estas circunstancias, por ejemplo, los motivos de preocupación del residente a su llegada al centro de salud16, pues esto le permitirá observar sus posibles repercusiones y apoyarlo/a cuando lo precise.

Situación personal y familiar (sobre todo del residente)

Es indudable la importancia de la situación familiar para el médico de familia19.

Además de los cambios personales inherentes a la residencia, este período suele coincidir con otros cambios que en general suponen la adquisición de nuevas e importantes responsabilidades; son cambios vitales como boda, embarazo, maternidad, servicio militar, enfermedades de los hijos, adquisición de vivienda, cambio de domicilio (lejos del centro), etc.

Mención especial, por su importancia, merece el caso de la baja maternal, ya que supone una interrupción legal y lógica del período formativo, pero que por su duración (16 semanas) supone un importante trastorno, que incluso puede exigir la prórroga de aquél.

Todo esto supone cambios, períodos de adaptación, probables situaciones de estrés, que pueden llegar a producir altos niveles de disconfort y ansiedad, ya que pueden coincidir y sumarse en determinados momentos, lo que indudablemente puede afectar negativamente a la formación del residente.

En estos aspectos el tutor y el residente tienen un cierto grado de decalaje, pues el primero ya suele haber pasado previamente por ellas, lo que puede servir para compartir experiencias, mejorar la comunicación y en algunos casos ayudar al residente.

Otro factor muy importante es la repercusión de las posibles enfermedades, sobre todo relacionadas con la salud mental de uno de ellos.

Ilusiones y expectativas

Las ilusiones y expectativas también suelen ser diferentes.

Para el tutor, en general, probablemente las expectativas e ilusiones suelen ser menores, aunque esto es muy discutible y muy variable. Suele tener una estabilidad laboral mayor, normalmente ya tiene una plaza fija, tiene una situación más estable, un equipo determinado (su EAP). Aspira a tener un «buen» residente, y a mantener una buena relación con él. Probablemente sea menos sensible a la desilusión y tenga unas perspectivas de futuro buenas o neutras.

Para el residente, en general las expectativas e ilusiones suelen ser mayores. Tiene inestabilidad laboral (quiere una plaza fija que no tiene), y aún no trabaja en su EAP definitivo. Como es lógico desea un «buen» tutor, y mantener una buena relación con él. Puede tener mayor riesgo de desilusionarse, con además unas perspectivas laborales más pesimistas.

Intereses personales y profesionales

El tutor y el residente, además de las actividades comunes, asistencia a la población y docencia, pueden tener determinados intereses profesionales y personales específicos, pero totalmente legítimos.

A modo de ejemplo, el tutor puede ser al mismo tiempo coordinador del CS o docente para el pregrado, o tener trabajos de investigación propios (FIS), etc. Asimismo el residente puede estar haciendo cursos para el doctorado o la tesis doctoral, puede querer publicar mucho para mejorar su currículo, tener un interés específico por una determinada área de la clínica, etc.

Cuando esto suceda, ambos deben conocerlo, y se debe procurar coordinar estos distintos intereses, siempre y cuando ello no afecte al desarrollo normal de los aspectos clínicos o docentes del período formativo.

Otros factores condicionantes

Un factor que puede ser positivo es la elección vocacional de la especialidad de MF20, aunque también puede ser negativo cuando falta esta vocación.

Existen otras circunstancias que pueden influir negativamente, como son la escasa consideración que en general tiene la docencia como parte de la capacitación del médico de AP21, la baja disponibilidad del tutor3 o la incompetencia de éste como docente y como MF3.

Pueden existir otros muchos factores condicionantes de la relación tutor-residente, caso de haber recibido la formación especializada durante los dos primeros años en el mismo o en distinto hospital docente, el conocimiento previo que exista entre ambos, vivir en ciudades diferentes (por la distancia física), los posibles prejuicios (etiquetas) sobre una determinada promoción de residentes, la comparación con el o con los residentes anteriores, las condiciones físicas de ambos, la fuerza de las instituciones que se relacionan, etc. Estos y otros posibles factores, que se deben tener en cuenta, no se van a tratar aquí por falta de espacio.

La actividad clínica como posible fuente de problemas en la relación tutor-residente

Los tutores debemos dedicar una atención especial a la formación del residente en los aspectos clínicos, ya que dentro del programa docente de la especialidad de MFyC ocupan un lugar esencial. Y así, por ejemplo, para el tercer año de rotación, o de rotación por el CS, uno de los objetivos docentes es que «el residente se responsabilice directamente de la asistencia de un determinado número de personas»1.

Uno de los factores que más puede influir es la presión asistencial que soporte el cupo, ya que evidentemente un número mínimo de visitas no es necesario que mejore el aprendizaje por parte del residente, pero un número excesivamente alto sí puede disminuir la calidad de la docencia3.

La organización de esta actividad docente y asistencial, variable de unos centros a otros, puede influir de forma importante en que existan diferencias significativas en la actividad asistencial entre ambos, aspecto que se debe tener muy en cuenta para que el residente reciba una formación adecuada. Por ejemplo, en el caso de que la población pueda elegir que le atienda uno u otro, se ha demostrado que el perfil de la demanda atendida por el residente en relación a la atendida por el tutor está constituida por un número menor de pacientes, que dan lugar a un menor número de consultas al día, a las que acuden en mayor proporción personas jóvenes, con problemas agudos, y con un predominio de primeras consultas y administrativas10.

La atención a los pacientes al pasar la consulta puede ser, casi seguro lo será, origen de problemas para el residente, y por lo tanto también para el tutor. En nuestra experiencia, pueden ser útiles consejos como los incluidos en el llamado «Decálogo del residente»22, en la «Guía para mantenerse alejado de los problemas»23, o en el «Decálogo para la decisión clínica ante el paciente»24, e incluso la utilización de la «puerta secreta de Corrigan en los momentos de agobio»25.

Relación tutor residente-paciente

Esta relación se puede esquematizar gráficamente como un triángulo con 3 vértices, ya que tanto el tutor como el residente se deben de relacionar con un grupo de pacientes, que son comunes para ambos, al mismo tiempo que se relacionan entre sí.

La existencia del residente en un cupo influye en los pacientes, así como también lo hace el hecho de que cada año aquél cambie. Esto lógicamente da lugar a unas repercusiones en el tutor y en su relación con los pacientes. La existencia del tutor también determina la relación del residente con los pacientes (por ejemplo, con el efecto de comparación)10.

En el informe de la evaluación de la formación de los MIR de MFyC del Hospital Carlos Haya, recientemente publicado, se examinan detalladamente distintos aspectos relacionados con la actividad de los docentes y los discentes y los distintos tipos de consulta17.

Para terminar es necesario mencionar la posibilidad de una mala relación residente-tutor, y de la existencia de conductas disfuncionantes tanto por parte del tutor como del residente, e incluso de las «perversiones» de esta relación, pero que por falta de datos suficientes dejamos fuera de esta exposición.

Para obviar en lo posible estos problemas, el tutor, como docente que es, debe tratar de desempeñar su rol de la manera más profesional posible, utilizando todas las técnicas docentes y de comunicación que estén a su alcance.

Estas y otras cuestiones no mencionadas aquí, en nuestra opinión, precisarían un debate profundo, la presentación en un foro específico, de unas actividades concretas, de una puesta en común, de un intercambio de experiencias y de la propuesta de soluciones a los problemas detectados. Probablemente sería labor de la semFYC y de su Sección de Docencia el facilitar este cauce, y a la mayor brevedad posible.

Agradecimiento

A todos los residentes y tutores de nuestro centro de salud y de nuestra unidad docente que han colaborado con nosotros.

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