Sres. Directores: Es necesario advertir la importancia que la tuberculosis está adquiriendo en nuestro país, como ya puso de manifiesto el interesante editorial de Giménez i Masat1 recientemente publicado en su Revista, sobre sida y tuberculosis. Sin embargo, me gustaría incidir en varios aspectos de la tuberculosis en el paciente con infección por el VIH, relacionados con su manejo práctico en la consulta diaria.
La dermorreacción de Mantoux (PPD) sigue manteniendo su vigencia, pero hay que recordar que cuanto mayor grado de inmunodepresión exista, más probables son los falsos negativos. Un paciente con VIH+ puede tener PPD negativo debido a la ausencia de infección tuberculosa, o una anergia secundaria a la inmunodepresión2,3.
Cuando la PPD es negativa, conviene realizar otras pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada; así los PPD negativos no anérgicos se suponen no infectados, y los anérgicos pueden estarlo o no. Expresando esto en cifras, el 12-33% de los pacientes VIH son PPD+, y el resto se reparten en proporciones similares entre PPD negativos anérgicos y no anérgicos4.
En el diagnóstico de la enfermedad, la baciloscopia es un arma fundamental3, pero no hay que olvidar que en pacientes muy inmunodeprimidos tiene menor rendimiento debido a la menor frecuencia de lesiones pulmonares cavitadas, y a la aparición de formas extrapulmonares. Además, hasta el 14% de las radiografías de tórax de pacientes con tuberculosis pulmonar son normales, lo cual aún dificulta más el diagnóstico4.
También las características de una porción considerable de los pacientes seropositivos que padecen tuberculosis, dificultan las labores de prevención y control de la tuberculosis; como ya expuso Giménez i Masat son tres: el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado de la enfermedad tuberculosa y la identificación precoz de los contactos e instauración de quimioprofilaxis, si procede1. En los colectivos formados por UDVP, prostitutas, inmigrantes y reclusos e indigentes tenemos un claro ejemplo, motivado por problemas sociales económicos. El contacto con el medio sanitario no suele ser muy adecuado, y suelen acudir cuando sufren un problema grave, con lo cual en las formas prolongadas oligosintomáticas el diagnóstico se retrasa. Una vez establecido aquél, la adherencia al tratamiento no es adecuada; aproximadamente un tercio de los pacientes no cumplen bien el tratamiento completo4. Este hecho se ve favorecido además por: a) en pacientes con VIH+ el tratamiento debe prolongarse hasta 9 meses, y hasta por lo menos 6 meses después de la negativización del cultivo; b) la mayor incidencia de efectos secundarios de los tuberculostáticos en los pacientes seropositivos; la hepatotoxicidad es frecuente en pacientes que de base suelen tener una hepatopatía (vírica, alcohólica, etc.), y c) la alergia a los tuberculostáticos en pacientes VIH+ es hasta en un 10% de los casos, siendo el fármaco más frecuentemente implicado la pirazinamida. El abandono del tratamiento favorece la aparición de resistencias a los tuberculostáticos y que el paciente vuelva a ser bacilífero. El control de los contactos también ofrece dificultades en estos grupos.
En los UDVP, los programas de deshabituación pueden ser una buena oportunidad de intentar el control de la tuberculosis. Sin embargo, hay una situación emergente en nuestro medio que dificulta aún más el control de la enfermedad: la inmigración ilegal supone la existencia de un número desconocido y creciente de personas, que viven en condiciones insalubres, sin control médico, y sin acceso al sistema sanitario; además, existe la posibilidad de casos importados de tuberculosis resistente.
Los CDC recomiendan el uso del tratamiento supervisado siempre que la tasa de incumplimiento sea mayor del 10% o se desconozca. Por otro lado, se han desarrollado pautas de tratamiento intermitente para ser administradas por personal sanitario de forma supervisada, aprobadas por la Unión Internacional contra la Tuberculosis, y recomendadas por los CDC en pacientes poco cumplidores4,5. Esta aproximación al cumplimiento del tratamiento es muy útil, tanto desde el punto de vista del enfermo, como desde la Salud Pública. Parece, pues, necesario que para controlar de forma efectiva la tuberculosis, las medidas deben adecuarse más a las características de los pacientes que la padecen.
En resumen, parece aconsejable recordar las especiales características de la tuberculosis en los pacientes con infección por VIH, crear equipos que vigilen el cumplimiento de los tratamientos en diversos grupos de enfermos, utilizar pautas intermitentes de tratamiento supervisado, y considerar también a los inmigrantes, reclusos e indigentes como un objetivo sanitario.
