Introducción
El progresivo envejecimiento de la población y el incremento de la prevalencia de la fibrilación auricular crónica (FAC) aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica en unas 5 veces en relación con la población general. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) estandarizado mediante el uso de la razón normalizada internacional (INR) entre 2 y 3 se ha demostrado efectivo tanto en prevención primaria, donde reduce el riesgo anual de presentar un accidente vascular cerebral (AVC) en un 68%1, como en prevención secundaria, con una reducción del 47%2 en el riesgo de todos los tipos de enfermedad tromboembólica.
No obstante, el beneficio de la prevención varía ampliamente según la presencia o no de determinados factores de riesgo3,4. Su coexistencia con la FAC ha permitido estratificar a los pacientes en categorías de riesgo. Los pacientes incluidos en la categoría de riesgo alto3 son los que obtendrán un mayor beneficio absoluto del TAO. También en los pacientes que presentan un riesgo moderado está claramente admitida hoy día la indicación del TAO en ausencia de contraindicaciones4. Sin embargo, a pesar de la amplia evidencia disponible, en diversos estudios5-8 se ha observado una infrautilización del TAO, de modo que sólo un 21% de los pacientes de riesgo sin contraindicaciones lo recibiría.
Finalmente, existe un creciente interés de la atención primaria por asumir el control del TAO como un servicio que confiere valor añadido al seguimiento de estos pacientes sin pérdidas en la seguridad o fiabilidad de los controles9,10.
Los objetivos principales de nuestro estudio son conocer la prevalencia de la FAC, qué porcentaje de ésta se considera de alto riesgo (FACar) según la puntuación CHADS4 y el grado de cobertura con TAO.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico. Se partió inicialmente de población general mayor de 14 años, atendida en cualquiera de las 9 áreas básicas de salud (ABS) del Servei d'Atenció Primària Terres de l'Ebre de l'Institut Català de la Salut y con alguna visita a su médico de cabecera en el período de estudio (de enero a diciembre de 2002).
Se obtuvieron 2 muestras diferentes, aleatorias y estratificadas por ABS, a partir de la base de datos registrados en el Sistema de Información de Atención Primaria. La primera, para conocer la prevalencia de FAC, estaba compuesta por 1.090 sujetos mayores de 14 años con historia clínica activa (error * = 0,05 y precisión de ± 0,02). La segunda, para conocer el porcentaje de FACar, estaba formada por 375 sujetos mayores de 64 años con FAC registrada en su historia clínica activa (con error * =0,05 y precisión de ± 0,05). En éstos se evaluaron las características epidemiológicas de los pacientes y la presencia y tipo de complicaciones vasculares (enfermedad vascular cerebral, cardiopatía isquémica, tromboembolia pulmonar e isquemia de extremidades inferiores) antes y después del tratamiento. También se evaluó la presencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial y diabetes mellitus, así como el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva y episodios previos de fibrilación auricular paroxística. Se identificó al grupo de pacientes con FACar clasificándolos mediante la tabla validada de predicción clínica CHADS4 del American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians, que puntúa la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, más de 74 años de edad y diabetes con 1 punto cada uno, y el antecedente de un AVC definitivo o transitorio con 2 puntos. Una puntuación igual o superior a 4 puntos supone alto riesgo de padecer un AVC. Así, establecimos que presentaba FACar el subgrupo de pacientes con diagnóstico de FAC no valvular que, tras aplicar la tabla de puntos, obtuvieron 4 puntos o más. Este subgrupo no es estrictamente idéntico al de pacientes con FAC no valvular subsidiarios de TAO, ya que también lo son pacientes con riesgo moderado (puntuación CHADS de 2 y 3 puntos)4.
Finalmente, se obtuvieron los datos referentes al tipo de tratamiento, inicio y tiempo de TAO; el lugar de determinación de las INR (atención primaria u hospital referencia); el porcentaje de INR dentro del rango de 2-3 conseguidas en el período de estudio, y la relación temporal entre el diagnóstico de la FACar, las complicaciones vasculares y el inicio del TAO.
En el período de estudio, el control del TAO se realizaba sólo en 2 ABS de las 9 existentes: ABS Ulldecona-La Sènia y ABS Amposta. El hospital de referencia efectuó el seguimiento del resto de los casos.
Se entiende por TAO el uso continuo y seguido de anticoagulantes orales durante por lo menos 6 meses del período de estudio. El efecto anticoagulante se controla mediante mediciones pautadas con el Coagucheck® de Roche Diagnostics S.L., que analiza la INR en sangre capilar mediante las tiras reactivas COAGUCHEK PT test®. Se utilizaron todas las determinaciones de INR practicadas a los pacientes con FACar incluidos en el período de estudio. El cálculo de la efectividad teórica del TAO se calculó aplicando sobre el número de pacientes tratados la incidencia de AVC esperada comparada con la disminución de riesgo aportada por la evidencia4-5 en prevención primaria y secundaria por tiempo de TAO acumulado y población con TAO.
Los resultados se expresan como porcentajes y medias con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se ha utilizado la prueba de la *2 para la comparación de proporciones y la de la t de Student para la comparación de medias o la prueba de Mann-Whitney en el caso de no cumplir supuestos de normalidad.
Resultados
La prevalencia de la FAC fue del 2,2% (IC del 95, 1,4-3,3), obtenida a partir de la muestra poblacional. En la figura 1 se presenta la distribución de los pacientes aportados por cada ABS.
Prevalencia de fibrilación auricular crónica de alto riesgo por área básica de salud.
Por otra parte, de las 375 historias clínicas con el diagnóstico de FAC, el 40% (IC del 95%, 36,1-44,6) cumplía los criterios de FACar: 79 varones y 72 mujeres, con una edad media de 75,9 años (IC del 95%, 70-77). El factor cardiovascular más frecuentemente asociado fue la hipertensión arterial, presente en un 84,8% (IC del 95%, 78-90,1) de los pacientes. Sólo en el 29,8% (IC del 95%, 22,6-37,8) coexistía la diabetes mellitus. Un 3,3% (IC del 95%, 1,1-7,6) tenían registrados episodios previos de fibrilación auricular paroxística.
Un 74,2% recibían TAO, que estaba asociado a antiagregantes en un 40,4%. En el resto no había constancia de TAO o tratamiento con antiagregantes, a pesar de que sólo en el 6% de los pacientes se habían objetivado contraindicaciones relativas de TAO.
En un 41,7% (IC del 95%, 33,8-50) de los pacientes el diagnóstico de la FACar coincidió con el diagnóstico de complicaciones vasculares previas al inicio del TAO: enfermedad cerebral vascular en 48 (31,8%), cardiopatía isquémica en 17 (11,3%), tromboembolia pulmonar en 2 (1,3%) e isquemia de las extremidades inferiores en 3 (2%). La edad media en el momento del diagnóstico de la complicación vascular era de 72,8 años (IC del 95%, 70,6-75,1). En la tabla 1 se describen sus características.
El 78,6% de la población diana era seguida en el hospital y el resto, en el centro de atención primaria. En la tabla 2 se describen sus características según el lugar de seguimiento. Se analizó un total de 1.072 INR de los pacientes seguidos en el hospital y 290 INR de los seguidos en atención primaria. De los primeros, el 50,5% estaba entre 2 y 3 y de los segundos, el 43,8% (p = 0,413).
En la tabla 3 se calcula que la efectividad teórica del TAO en nuestra población de alto riesgo equivaldría a prevenir 9,31 AVC de los 15,23 que se producirían durante todo el período acumulado de TAO/paciente.
Discusión
Según los datos, en nuestro territorio la prevalencia poblacional de la FAC es similar a la evidencia conocida4,11-13. No obstante, la prevalencia detectada en mayores de 74 años es muy inferior a la conocida (tabla 3) y la prevalencia de FACar en cada ABS no es uniforme, y es especialmente baja en 3 de ellas. En este punto es necesario considerar el posible sesgo producido por un infrarregistro del problema.
Por otra parte, dado que el porcentaje poblacional mayor de 65 años en el lugar del estudio (21,72%)14 supera el de Cataluña14 (17,4%) y el de España15 (16%), deberíamos suponer que tenemos un número aun inferior al esperado16-19, aunque la cobertura porcentual con TAO coincida con la zona alta de la evidencia conocida, entre el 21 y el 88,6%5-8,12,13.
Así, con una prevalencia baja pero una cobertura similar a la publicada, aunque la efectividad esperada del TAO se ajuste también a la evidencia3,11,19, el número de casos realmente susceptibles de prevención primaria debería ser mayor que el obtenido una vez ajustado el cálculo a nuestra composición demográfica. Por tanto, serían puntos clave en la mejora de la efectividad del TAO un mayor esfuerzo en la detección y en la detección temprana de la población con FAC para aprovechar el mayor beneficio de la prevención primaria, además de incrementar el porcentaje de INR en el rango de 2-3.
El retraso medio de más de un año en el inicio del TAO puede tener diversas causas, tales como: el tipo de criterios utilizados4,6,13,20-23 para la indicación del TAO, además de actitudes personales8,12,24 (dificultades para el seguimiento, desconocimiento de los beneficios del tratamiento, preferencias del paciente, etc.).
El alto porcentaje de pacientes con complicaciones vasculares previas también exige un cambio debido a que, posiblemente, significa una pérdida de la oportunidad de la prevención primaria1,7. Que en un 41,7% de los pacientes se detecte la FAC coincidiendo con el diagnóstico de una complicación vascular obliga a revisar el proceso y se muestra como una directriz para nuevos estudios. Este porcentaje es muy superior al 15% publicado18 y, por tanto, exigiría, además, optimizar las actividades de prevención secundaria.
En la actualidad, en nuestro territorio, caracterizado por una importante dispersión poblacional, está iniciándose la descentralización del TAO a los equipos de atención primaria. Con los datos aportados, es necesario tener en cuenta que la indiscutible mejora de la accesibilidad debe acompañarse de una garantía de calidad técnica11 para que el modelo sea sostenible. Junto a los argumentos económicos25,26, debería seguir siendo una prioridad facilitar directivamente los recursos11,13,21,22,26,27 que avalen la motivación profesional y faciliten el proceso como un plan de formación, una guía de criterios clínicos para la distribución de flujos y decisiones entre la atención primaria y el servicio de hematología referente, y un sistema de información compartida con ayudas a la decisión en situaciones especiales como la modificación de dosis, complicaciones y detección de posibles interacciones farmacológicas.
Finalmente, confirmamos la similitud de los resultados de INR obtenidos en el hospital y en los centros de atención primaria, aunque desconocemos qué ocurre a escala individual y en el desenlace clínico. El porcentaje de INR dentro del rango óptimo es similar al de otros28. El estudio plantea la posibilidad de nuevas líneas de investigación referidas a las causas del retraso en el inicio del TAO y de la relativamente alta coincidencia entre el diagnóstico de la FAC y de una complicación vascular, ya que en ambos casos podría suponer una medida efectiva para mejorar los resultados en prevención primaria.
Podemos concluir que el 40% de las FAC son de alto riesgo, que a más de un tercio de los pacientes se les indica TAO después de que se les diagnostique una complicación vascular asociada a una FAC desconocida y que los resultados de INR obtenidos en los centros de atención primaria son similares a los del servicio de hematología de referencia.
