Introducción
Entre los problemas derivados del creciente envejecimiento de la población destacan los relacionados con las dificultades de los sistemas sanitarios para hacer frente al aumento de las necesidades de la población anciana, dificultades que no influyen solamente en el incremento de los costes de la atención, sino que afectan también a la capacidad organizativa de los distintos niveles asistenciales con competencias en su cuidado. Tanto la atención primaria (AP) como la atención hospitalaria (AH) deberán desarrollar una amplia gama de servicios, en razón tanto de la prevalencia de las enfermedades como de los aspectos relacionados con las particulares condiciones de vida del anciano y de su familia, y con las legítimas aspiraciones de los ancianos en cuanto a longevidad y calidad de vida1-3.
Por fortuna, la mayoría de las personas de edad avanzada viven en sus casas, de manera independiente, no necesitan intervenciones tecnológicamente complejas ni cuidado especializado para mantener su autonomía, siendo la familia su principal proveedor de cuidados4.
Aunque son múltiples los factores que influyen en la calidad de vida y autonomía de los ancianos y, por tanto, en su capacidad para continuar viviendo en la comunidad, la mayoría de los autores destacan las siguientes: a) el mantenimiento de relaciones familiares y contactos sociales; b) disponer de alojamiento; c) suficiencia económica; d) capacidad funcional; e) aceptable estado de salud, y f) contar con apoyo emocional y soporte social5-7. Dadas las características de la atención y de la relación que se establece con la población en AP (continuidad y longitudinalidad), éste es el nivel asistencial que mejor puede analizar los aspectos anteriormente reseñados, detectar los problemas de salud y socioambientales de los ancianos y ofrecer cuidado anticipatorio, tanto sanitario como social8.
La potenciación de los aspecto social y sociosanitario del cuidado y el fortalecimiento de la atención domiciliaria, destinados a los ancianos que han perdido parcial o totalmente su independencia, es el requerimiento esencial para mantener su vida en la comunidad, y los retos a los que la AP y las áreas sanitarias deberán dar una respuesta organizativa y financiera9.
En el proceso de revitalización de los cuidados que se prestan a los ancianos en AP, las enfermeras deben desempeñar un destacado papel, tanto en dedicación de tiempo al cuidado directo como en el diseño de planes, gestión y organización de los servicios que se oferten10.
Conocer la situación socioambiental, los problemas de salud y la capacidad funcional y mental de los ancianos que viven en la comunidad será siempre el precedente de cualquier plan de actuación, y es el objetivo de nuestro trabajo: describir las características funcionales y socioasistenciales de las personas mayores de 71 años del área de salud de Cáceres.
Pacientes y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de la población no institucionalizada mayor de 71 años, procedente de cuatro cupos de una zona urbana y tres cupos de una zona rural del área de salud de Cáceres.
Participantes
A partir de los listados de pacientes asignados a las unidades básicas asistenciales de las enfermeras que recogieron la información, se seleccionó a los pacientes mediante muestreo aleatorio sistemático, con la única condición de seleccionar a 30 pacientes de cada cupo. Se excluyó a los que se encontraban inmovilizados o con movilidad cama-sillón, pero no a los que tenían una movilidad limitada al domicilio.
Para obtener la información se realizaron 228 entrevistas personales en los domicilios de los pacientes seleccionados, tras contactar telefónicamente con ellos, pedirles su consentimiento y concertar una visita. Las encuestas se realizaron durante los meses de mayo y junio de 2002.
Encuesta
El cuestionario utilizado para la entrevista, modificado de la propuesta de valoración geriátrica de Hornillos et al11, contaba con los siguientes apartados: a) datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, estudios y ocupación; b) principales enfermedades, según constancia diagnóstica en la historia clínica y/o toma de fármacos relacionados: hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, tumor, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes, problemas osteoarticulares, depresión, ictus, enfermedad de Parkinson, problemas podológicos o trastornos cognitivos, y la comorbilidad en número de problemas de salud; c) valoración social: escala de valoración sociofamiliar de Gijón, que evalúa la situación familiar, la vivienda, las relaciones y los contactos sociales, el apoyo de la red social y la situación económica. Los valores oscilan entre 0, la mejor situación, y 20, la peor; d) valoración funcional: escala de Barthel que valora la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), y la escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). En el test de Barthel, el mejor valor sería 100 y el peor 0. En la escala de Lawton y Brody, los valores pueden oscilar entre 8, el mejor valor, y 0, el peor, en el caso de las mujeres, y entre 5 y 0 en los varones; e) valoración mental: test de Pfeiffer, que puede detectar entre ninguno y 10 errores en las respuestas, considerando deterioro cognitivo cuando hay 5 o más errores; f) problemas geriátricos: incontinencia de orina, caídas, ingresos hospitalarios, estado de ánimo deprimido, polifarmacia (tomar 4 o más medicamentos), estreñimiento, problemas para dormir y problemas para ver y oír, y g) visitas de los profesionales sanitarios: visitas del trabajador social, del médico y de la enfermera en el último año. Finalmente, se registraron los datos del profesional que realizó la encuesta.
Para el análisis de la valoración funcional y mental se consideró la puntuación total obtenida en cada una de las escalas aplicadas, y para la valoración social, la puntuación total y la obtenida en cada una de las dimensiones que integran la escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
Análisis de los datos
Se realiza un análisis descriptivo de los datos. Las variables cualitativas se comparan mediante la prueba de la *2. Se valora el efecto de la comorbilidad y de las escalas funcionales y mentales con la presencia/ausencia de problemas geriátricos mediante la prueba de la t de Student de comparación de medias (o de Kruskal-Wallis, en caso de varianzas no homogéneas). Se correlaciona la comorbilidad con las escalas funcionales y mentales. Se consideran significativos valores de p < 0,05.
Resultados
Se analizan los datos correspondientes a una muestra de 228 personas. El 67% es mujer. La edad oscilaba entre 71 y 97 años, con una media ± desviación estándar (DE) de 79,7 ± 6,33 años (tabla 1). Un total de 109 mujeres eran amas de casa (el 48,4% de la muestra y el 71,24% de las mujeres). Entre los varones, la ocupación más frecuente había sido la de obrero agrícola (13 casos), aunque las ocupaciones eran muy variadas, todas en empleos no cualificados o poco cualificados.
Con la edad aparecen con mayor frecuencia los problemas de incontinencia, de visión y de oído. No se han encontrado relaciones estadísticamente significativas entre la edad y el resto de los problemas geriátricos (caídas, ingresos, ánimo deprimido, polimedicación, estreñimiento e insomnio). El sexo no se relaciona de manera significativa con los problemas de oído, incontinencia, ingresos hospitalarios ni con la polimedicación. Sí se relaciona con los problemas de visión (la mitad de las mujeres frente al 25% de los varones), las caídas (tercera parte de las mujeres y 1/7 de los varones), el ánimo deprimido (2/3 de mujeres y la mitad de los varones), el estreñimiento (1/3 de mujeres frente a 1/6 de varones) y el insomnio (mitad de las mujeres, frente a un tercio de los varones).
En la tabla 2 se reflejan los hábitos higiénicos y el estado bucodental de las personas entrevistadas, y en la tabla 3, sus principales enfermedades. El 93% de los entrevistados no fuma y el 92,1% no bebe alcohol.
En cuanto a la comorbilidad, 9 encuestados (3,9%) no presentaban ninguna enfermedad; con una enfermedad había 54 personas (23,7%); 70 con dos (30,7%); 62 con tres (27,2%); 24 con cuatro (10,5%); 7 con cinco (3,1%); uno con seis (0,4%) y uno (0,4%) con 7 enfermedades. La mayor comorbilidad aumenta la posibilidad de sufrir caídas (p = 0,000152), de tener ingresos hospitalarios (p = 0,0020), de presentar un ánimo deprimido (p = 0,00027) y de sufrir de insomnio (p = 0,0056). También se relaciona con los problemas de visión y con el estreñimiento, y no se relaciona con la incontinencia ni con los problemas de oído. La correlación entre comorbilidad y el resto de las escalas (Barthel, Lawton y Brody, Pfeiffer y escala de Gijón) es poco determinante y no es estadísticamente significativa.
La valoración sociofamiliar se refleja en la tabla 4, y en la tabla 5 se recogen los valores de los índices sociales, funcionales y mentales. La situación más frecuente es la de la persona que vive con su pareja (38,3%) o con su hijos (33,8%), en una vivienda con barreras arquitectónicas (43,0%), con buena relación con el entorno social (61,0%), que no necesita ningún apoyo (45,6%) y que recibe una pensión de entre 240,40 y 474,80 euros (61,0%).
En la tabla 6 se reflejan los principales problemas geriátricos detectados. Destacan la polimedicación (46,2%), el ánimo deprimido (40,0%), el insomnio (32,1%), los problemas visuales (31,6%) y la incontinencia urinaria (30,7%).
El valor del test de Barthel se relaciona significativamente con la presencia de caídas (p = 0,00035), con los ingresos (p = 0,045), con la depresión (p = 0,003), con la polimedicación (p = 0,03), con el insomnio (p = 0,043) y también con el estreñimiento, con la incontinencia y con los problemas de visión y de oído.
El test de Pfeiffer se relaciona con las caídas (p = 0,00214), con los problemas de oído (p = 0,048), de incontinencia (p = 0,0040) y de estreñimiento (p = 0,0086). El test de Lawton y Brody se relaciona, en las mujeres, con las caídas (p = 0,000034), con los ingresos (p = 0,044), con el estreñimiento, y con problemas de visión y de oído (test de Kruskal-Wallis). En los varones se relaciona con la depresión (p = 0,03) y con la incontinencia.
En cuanto a las visitas recibidas de los profesionales sanitarios en el último año, el 46,4% no ha recibido ninguna visita del médico, el 45% no ha recibido visitas del enfermero y el 90,8% no ha recibido visitas del trabajador social.
Discusión
Los ancianos de nuestro estudio presentan un perfil sociodemográfico similar al descrito por otros autores7,12,13: colectivo notablemente envejecido, con una media de edad que se sitúa en los 79 años y un 8% que sobrepasa los 90 años. Están casados o viudos y su nivel de instrucción es muy escaso: más de la mitad no han completado los estudios primarios y el 19% son analfabetos, porcentaje superior al hallado por otros autores7,12.
Las actividades laborales desempeñadas son muy diversas, muchas de ellas relacionadas con tareas agrícolas y ganaderas, pero en general empleos no cualificados o poco cualificados. Destaca el grupo amas de casa, que agrupa al 71% de las mujeres.
La función cognitiva, el estado físico y la estabilidad social son los aspectos más influyentes en la capacidad funcional de los ancianos, y están directamente relacionados con la calidad de vida, según destacan diversos autores7,14,15, constituyen la base de la valoración geriátrica integral11,16 y en ocasiones son predictores del riesgo de fragilidad o de necesidades no cubiertas en las personas de edad avanzada13,17.
En relación con la función cognitiva, los resultados del test de Pfeiffer revelan una escasa incidencia de deterioro cognitivo, lo que podría explicarse en parte por la exclusión de los ancianos inmovilizados y con movilidad cama-sillón, entre los que podrían encontrarse personas con mayor grado de deterioro debido a alguna enfermedad neurológica o mental. Aun así, nuestros datos no difieren mucho de los obtenidos en otros estudios en los que se relaciona la salud mental y la capacidad funcional con la calidad de vida de las personas mayores7; de hecho, las puntuaciones son sensiblemente peores en los pacientes con las condiciones que más se relacionan con el deterioro mental: caídas, problemas de oído, de incontinencia o estreñimiento. El seguimiento clínico de los ancianos con deterioro cognitivo leve o moderado es inaplazable, por el riesgo de evolución a demencia o a otras alteraciones mentales18.
En cuanto a la capacidad funcional, si tenemos en cuenta los distintos niveles de complejidad de las actividades de la vida diaria, así como el carácter jerárquico en la pérdida de funciones19,20, y que en nuestro estudio no se incluyó a las personas con graves problemas de movilidad (encamados y vida cama-sillón), encontramos una elevada capacidad para la realización de las ABVD, lo que se corresponde con la actual ubicación de los ancianos entrevistados: domicilio y comunidad que, como cabe esperar, conservan una muy buena capacidad para el cuidado cotidiano12,21,22. Como se describe en otros estudios, el test de Barthel es un instrumento muy sensible para detectar cambios23; en nuestro trabajo sus puntuaciones varían con la presencia o ausencia de todos los problemas geriátricos detectados. En cambio, son más determinantes para el manejo independiente de los mayores en la comunidad las AIVD, ya que la discapacidad en alguna de estas actividades puede evolucionar en el futuro hacia un mayor deterioro y dependencia, incluso para las ABVD19,20. En nuestro trabajo, los resultados en la escala de Lawton reflejan algún grado de dependencia, tanto en varones (con puntuaciones más bajas en caso de depresión e incontinencia) como en mujeres, que puntúan más bajo si sufren caídas, ingresos, estreñimiento o problemas de visión y oído, lo que sugiere la necesidad de supervisión periódica o ayuda de otra persona para continuar desenvolviéndose en la comunidad16. En cuanto a la atención sanitaria que pudieran precisar, será decisiva la valoración periódica, porque el conocimiento de la situación funcional de los ancianos será el paso previo a la instauración de ayuda y provisión de cuidados.
Los aspectos sociales que con mayor frecuencia se asocian al estado de salud y calidad de vida de las personas mayores son el empobrecimiento o la pérdida de poder adquisitivo, la convivencia y el tipo de vivienda, el aislamiento psicosocial y la quiebra del soporte emocional y social de los ancianos6,7. En nuestro trabajo encontramos que la puntuación media global en la escala de valoración sociofamiliar de Gijón (tabla 5) es de 5,64, lo que puede considerarse como aceptable; es similar a la encontrada por otros autores que utilizaron el mismo instrumento para la valoración social22.
Sin embargo, tras el análisis de la información que aporta cada una de las subescalas que la integran (tabla 4), cabría pensar que, si bien no existe riesgo social, la situación socioambiental de nuestros ancianos, en cuanto a comodidad y bienestar, es claramente mejorable. Es cierto que todos disponen de alojamiento, pero sólo el 19% disfruta de una vivienda adecuada y correctamente equipada con luz, agua, teléfono, calefacción en todas las dependencias, y libre o con escasas barreras arquitectónicas.
También reciben prestaciones, contributivas o no, pero su nivel socioeconómico es bajo o medio bajo, en la mayoría de los casos la pensión mínima contributiva o de viudedad, lo que equivale en el caso de los casados a menos de 240,40 euros por cada miembro de la unidad familiar. Menos de la mitad declara valerse por sí mismo y los que precisan apoyo de la red social lo obtienen principalmente de la familia; el 14% recibe ayuda formal o del voluntariado. La familia o vecinos son también su principal fuente de relaciones sociales, pero el 9% declara vivir en situación de reclusión.
La frecuencia de hábitos nocivos es irrelevante, menor que la encontrada en otros trabajos11, y podría deberse al diferente tramo de edad estudiado, en nuestro caso de mayor edad. En cuanto al estado bucodental, destacamos el deterioro de la dentadura, que si bien es un problema frecuente en estas edades24, también es elevada su resolución técnica, aunque posiblemente condicionada por factores personales y socioculturales, entre los que cabe destacar la menor disponibilidad económica.
Destaca el elevado porcentaje de hipertensos (71,5%), diabéticos (32,5%), pacientes con enfermedades osteomusculares (46,5%) y con cardiopatía isquémica (21,1%). También destacan los problemas podológicos en el 21,1% de los pacientes. Con respecto al número de enfermedades que padecen, nuestros datos concuerdan con los de otros autores16. Creemos que la disponibilidad de información sobre la concurrencia de enfermedades y sobre las características de los padecimientos (cronicidad, invalidez, interferencias con la autonomía) permitirá en AP, en primer lugar, dirigir nuestros esfuerzos a la detección de los ancianos con mayor riesgo de fragilidad por comorbilidad y, en segundo lugar a mejorar la adecuación de los servicios y actividades destinados a su atención (visita domiciliaria, atención sociosanitaria). Son bien conocidas las repercusiones de la comorbilidad, tanto en la autopercepción de la salud como en el propio estado de salud25, y también las relaciones entre concurrencia de enfermedad y utilización de servicios26,27. En nuestro trabajo encontramos una relación entre comorbilidad y polimedicación, sufrir caídas, tener ingresos hospitalarios, soportar un ánimo deprimido, sufrir insomnio, tener problemas de visión y estreñimiento.
La elevada comorbilidad, que afecta a más del 70% de los pacientes de nuestra muestra, como ocurre en otras latitudes con poblaciones similares28, complica la organización de los cuidados, al plantear necesariamente intervenciones sobre más de una enfermedad, de forma que si las enfermedades crónicas y sus repercusiones en la vida cotidiana de los pacientes son la esencia de la medicina y de la enfermería de atención primaria, el manejo de los pacientes con comorbilidad representa un cambio radical en la práctica clínica y acrecienta la importancia de la continuidad y de la longitudinalidad de los cuidados29,30.
No deben pasar inadvertidos los pacientes que presentan deficiencias sensoriales, o los que han sufrido hospitalizaciones y caídas previas o padecen incontinencia (tabla 6), porque podría asociarse a un mayor riesgo de lesiones y accidentes en los mayores31. Estas situaciones de enfermedad, en ocasiones atribuidas al declive propio del envejecimiento, no deben menospreciarse, porque con frecuencia devienen en deterioro funcional, una escasa percepción del estado de salud y mala calidad de vida. Esto causa numerosas necesidades asistenciales que, en ocasiones, requerirán atención especializada o ingresos hospitalarios, pero probablemente la mayor prestación de servicios (cuidado sociosanitario) recaerá en la AP en general y en el personal de enfermería de manera específica.
En cuanto a las limitaciones de este estudio, creemos que la muestra puede considerarse representativa de los pacientes del área de Cáceres, aunque el tipo de muestreo que hemos utilizado no sea el que tolera más aleatoriedad. Como ha habido 7 entrevistadores, puede haber disparidades en la exhaustividad de las entrevistas o en la fiabilidad del registro, debido al distinto grado de conocimiento que tenemos de nuestros propios pacientes. Respecto a las escalas de valoración, hemos incluido las más usadas y en las condiciones de aplicación recomendadas, y que gozan de credibilidad para ser utilizadas en distintas situaciones y tipos de pacientes22,23,32.
Hemos excluido a los ancianos con problemas severos de movilidad, ya que tal situación implica por sí misma una merma de la capacidad funcional. De hecho, los instrumentos de valoración de ésta conceden un gran peso a la capacidad de movilización, a la deambulación, a la transferencia cama-sillón y a los cambios de postura11. Los ancianos inmovilizados que permanecen en la comunidad dependen siempre de otras personas, son un grupo muy homogéneo y particular cuyo estudio proporciona información sobre cargas de trabajo profesionales e informales, consumo de recursos, etc., pero su inclusión en nuestra muestra desequilibraría los resultados para el conjunto de los ancianos que conservan una capacidad funcional aceptable y compatible con su vida en comunidad de forma autónoma o con escasa dependencia.
Creemos que la valoración global de los ancianos en AP es un instrumento muy valioso para conocer su situación funcional y su estado de salud (comorbilidad), así como la situación sociofamiliar y ambiental. Asimismo, consideramos que la correcta identificación de los problemas y necesidades de los ancianos es el punto de partida para el establecimiento de los cuidados más adecuados, tanto preventivos como asistenciales.
También consideramos que sería muy oportuno que los enfermeros de AP adaptaran su organización al seguimiento y la atención de las personas de edad avanzada que puedan y quieran continuar viviendo en la comunidad.
Los cuidados de enfermería dirigidos a los ancianos que viven en la comunidad tienen una especial relevancia y una doble finalidad. Los cuidados directamente administrados serán intensos, dada la situación del paciente: edad avanzada, deterioro de la capacidad funcional y mental, comorbilidad, agotamiento/disminución del entorno sociofamiliar. Por otra parte, los cuidados delegados en los cuidadores informales estarán relacionados con las necesidades básicas del anciano: alimentación, higiene, eliminación, movilización, etc., y tendrán mayor contenido educacional. El compromiso de las enfermeras con la población asignada pasa por la asunción responsable del cuidado de los ancianos en su domicilio33,34. Su cualificación actual les permite aplicar una amplia gama de cuidados de manera autónoma, con escasa intervención médica (el diagnóstico y tratamiento cuando se precise) y sin intermediación de equipos especializados expresamente creados y dotados a tal efecto. No es necesario tanto ir y venir de los pacientes desde el equipo de atención primaria a las unidades de soporte, y viceversa. No debemos transferir los cuidados a los ancianos, porque podemos y debemos planificarlos y ejecutarlos de manera eficiente en el contexto organizativo de la AP33,34. Pero sí precisamos recursos, material y dispositivos adecuados para que las tareas de profesionales y de cuidadores informales sean más llevaderas y eficaces en el domicilio.
También necesitamos contar con personas cualificadas profesionalmente para prestar asistencia domiciliaria y para aplicar los planes de cuidados básicos establecidos con anterioridad con la intensidad que el paciente requiera. Y ofrecer a la familia la posibilidad de descansar cuando los cuidados se prolongan. En fin, toda una serie de ayudas reales, como catering, camas de media estancia, arreglos de vivienda, lavandería, etc., que harían creíble la idea de que los ancianos pueden continuar en la comunidad, al cuidado de la AP. Pero el gasto social en España está por debajo de la media de la Unión Europea y lejos del de los países con un fuerte estado de bienestar35, lo que no favorece la correcta atención de los ancianos en su medio.
Por último, creemos que como serán crecientes las demandas de servicios domiciliarios integrales, para proporcionar cuidado sanitario, asistencia y soporte social sería muy interesante que las áreas sanitarias y las direcciones de enfermería procurasen el impulso y desarrollo de estos servicios en el contexto de la AP, mediante la incentivación de los profesionales que los realicen y las inversiones necesarias.
Agradecimiento
A María González y a María José Castelló, que nos ayudaron en algunas fases del estudio.
