Introducción
El término burnout es sinónimo de desgaste profesional, y su traducción literal al castellano es «estar quemado». Dicho vocablo fue acuñado por Freudenberger1 en los años setenta tomando un término, por aquel entonces de uso coloquial, que definía los efectos del abuso prolongado de drogas («burned out on drugs») para referirse a un estado de cansancio físico y emocional resultante de las condiciones de trabajo. En la década posterior diversos autores elaboraron otras definiciones del síndrome, siendo la más consolidada la realizada por Maslach y Jackson2 en 1981, quienes lo consideran como una respuesta inadecuada a un estrés emocional crónico cuyos rasgos principales serían: un agotamiento físico y/o psicológico, una actitud fría y despersonalizada hacia los demás y un sentimiento de inadecuación en las tareas a realizar, unido a la percepción de escasas posibilidades de promoción personal.
Actualmente, se concibe el burnout como una serie de alteraciones físicas, conductructales y emocionales que tienen su origen en factores laborales, pero también en individuales (considerados como moduladores) y sociales (admitidos como facilitadores)3. Sin embargo, en muchos individuos quemados aparecen otros síntomas, algunos en clara relación con el entorno laboral, pero otros sobrepasan dicho ámbito, influyendo notablemente en todas las actividades del individuo; dichos síntomas se pueden agrupar en:
Psicosomáticos (cefaleas, trastornos gastrointestinales, pérdida de peso, dolores osteomusculares, alteraciones menstruales en la mujer, insomnio, hipertensión, asma e incluso patología coronaria4).
Conductuales (absentismo laboral, abuso de drogas, conducta violenta o de alto riesgo, conflictos matrimoniales, consumo elevado de cigarrillos3,5).
Emocionales (distanciamiento afectivo, irritabilidad, recelos6).
Defensivos (negación de las emociones, atención selectiva, ironía y desplazamiento de afectos7), aunque no es fácil distinguir los síntomas del burnout de sus efectos, sobre todo los relativos a las alteraciones psíquicas y comportamientos con ellos relacionados.
El burnout se considera un proceso o variable continua, de forma que sus aspectos esenciales pueden estar presentes en mayor o menor grado, es decir, su aparición no es de forma súbita, sino que emerge de forma paulatina pasando por 3 estadios: inicialmente el individuo experimenta un estrés debido a que las demandas del trabajo exceden sus recursos físicos o emocionales8; más tarde se manifiesta el nerviosismo con síntomas de tensión, fatiga e irritabilidad y, finalmente, aparece el aislamiento emocional y social, el cinismo y la rigidez en el trato con los pacientes y compañeros de trabajo9, etapa en la que ya es clara la expresión del burnout.
Aunque este cuadro puede manifestarse en múltiples profesiones, es mucho más frecuente en aquellas que han de mantener un contacto directo con la gente, caso de los trabajadores sanitarios, de la educación o del ámbito social. En el caso de los médicos de atención primaria, ciertas peculiaridades los hacen teóricamente más susceptibles como la sobrecarga de trabajo, las guardias, la competitividad y la necesidad de estar al día, la burocracia, la convivencia con otros miembros del equipo y, sobre todo, el trato directo con los pacientes cuyas demandas físicas y emocionales se trasladan al médico, siendo una fuente importante de angustia el hecho de tener que luchar frente a dos situaciones que con mucha frecuencia le ganan la batalla, como son el sufrimiento humano y la muerte3. Sin embargo, son pocos los estudios que abordan dicho tema en el personal médico de primaria de nuestro país10.
En los médicos, la presentación de burnout o de síntomas dependientes del mismo origina alteraciones en la dinámica laboral que se reflejan en una disminución de la calidad de asistencia al enfermo3, por lo que parece oportuno, si no necesario, conocer cuál es la situación actual de este problema para introducir los cambios necesarios, pues es evidente la dudosa eficacia que pueden tener unos trabajadores que a su vez están necesitando ayuda.
El presente estudio pretende analizar el grado de desgaste profesional en médicos de atención primaria de nuestra provincia, la influencia de diversos factores comúnmente asociados y su repercusión en la esfera sociolaboral.
Sujetos y métodos
Realizamos un estudio transversal, descriptivo y analítico, en los 255 médicos de atención primaria de la provincia de Cáceres mediante un cuestionario autoadministrado remitido por correo y anónimo que incluía una carta de presentación y un sobre franqueado para su devolución. Se realizó un solo envío con recordatorio a los 10 días.
El cuestionario empleado fue el Maslach Burnout Inventory2 en su versión castellana9, que valora tres aspectos del desgaste profesional: despersonalización (DP), ausencia de logros personales (PA) y agotamiento emocional (AE), mediante 22 preguntas con escala tipo Likert, de acuerdo con la puntuación que presentamos en la tabla 1.
La encuesta incluía otro bloque de preguntas precodificadas referidas a variables sociodemográficas y profesionales (sexo, edad, estado civil, lugar de trabajo, tipo de plaza, antigüedad en la profesión, antigüedad en la plaza actual, número de guardias mensuales de atención continuada, número de pacientes visitados diariamente, actividades de coordinación de equipo y tutela de residentes de tercer año de medicina de familia) y otras de índole personal, caso de número de horas diarias dedicadas al ocio personal (excluidas las de sueño), número de amigos (considerando tal «a la persona con la que se puede hablar libremente de los propios sentimientos y cuestiones personales»), así como consumo de tabaco.
Además se solicitó una valoración subjetiva de las condiciones de habitabilidad de la consulta (tamaño, ventilación, iluminación, ruidos, mobiliario), del nivel de burocracia mantenido (excluyendo las aperturas y anotaciones en historias clínicas), del nivel de comunicación con el segundo nivel a través de las hojas de interconsulta, así como de la posible existencia de alteraciones en la esfera social, laboral y familiar en relación con el trabajo a través de una escala tipo Likert con 5 opciones de respuesta equidistantes psicológicamente, de las que la central era neutra.
También se interrogó de forma estructurada sobre las medidas adoptadas en caso de fatiga extrema como consecuencia de las tareas asistenciales. Finalmente, se preguntó de forma abierta acerca de la presencia de alteraciones psicofísicas durante los 3 meses previos al estudio.
Las respuestas se grabaron en FileMaker Pro 2.1, y se revisó la introducción de los datos cada 10 fichas con el fin de subsanar errores.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa StatView II para Mac, utilizando la t de Student y el análisis de la variancia para la comparación de medias11. En el caso de muestras pequeñas (n < 30) se utilizó la t ponderada, una vez comprobada la homogeneidad de las dispersiones (F de Snédecor) y la distribución normal de la variables estudiadas. La comparación de porcentajes se realizó mediante el test de ji-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se consideró como significativa una p < 0,05.
Resultados
El número total de encuestas recibidas fue de 160, de las que se desecharon 3 por incompletas (tasa de respuesta del 62%). Las 157 analizadas (n) garantizan una confianza (Z) del 95% (error alfa = 0,05) y una precisión (i) de ± 8% para una proporción de burnout del 50% (supuesto mas desfavorable de que p = q = 0,5) según la fórmula: n = Z2 p q/i2.
El grupo estudiado está formado por 118 (75%) varones y 39 (25%) mujeres, con edades comprendidas entre 28 y 69 años (media, 41,5; desviación estándar, 7,2). En cuanto al estado civil, 126 (80,2%) están casados, 20 (12,7%) solteros, 9 (5,7%) separados y 2 (1,2%) viudos. Respecto al tipo de plaza, un 73,2% es propietario y el resto corresponde a interinos y contratados; un 48,9% ejerce en núcleos urbanos. El número de pacientes visitados diariamente por cada médico (media ± DE) fue de 40,5 ± 16,5; sin embargo, los facultativos que trabajan en centros de salud urbanos atienden un promedio superior respecto a los profesionales que lo hacen en consultorios rurales (45,6 ± 16,7 frente a 37,4 ± 16,3; p < 0,01). Respecto a la antigüedad en la profesión, fue de 14,9 ± 7,1 años, con un promedio de años en el puesto actual de 8,3 ± 7,3.
Los valores medios obtenidos en las distintas escalas fueron de 8,33 ± 5,84 para DP, 35,19 ± 8,44 para PA y 22,04 ± 11,3 para AE, resultados que sitúan a los participantes en un nivel medio de «desgaste». La figura 1 muestra la proporción de facultativos con niveles altos de desgaste según las diferentes escalas; un 65,82% presentó elevadas puntuaciones en alguna de las tres. En la misma figura se comparan nuestros resultados con los obtenidos en otros estudios también realizados en médicos de atención primaria españoles12-15.
Figura 1:Niveles de burnout en función de actividad burocrática. DP: despersonalización; PA: ausencia de logros, y AE: agotamiento emocional
En la escala de agotamiento emocional, las medias fueron significativamente superiores cuando el encuestado fue varón, de más de 40 años, trabajaba en un centro urbano, era propietario, llevaba mas de 10 años en la profesión o atendía a más de 40 pacientes al día (tabla 2); los facultativos con menos de 5 años en el puesto actual (54) presentan medias más elevadas en la escala de ausencia de logros (37,87 ± 7,37 frente a 33,9 ± 8,69; p < 0,001).
Un 50% de nuestros encuestados describió la presencia de alteraciones psicofísicas los 3 meses previos al estudio (38 lo refirieron como ansiedad, 20 como estrés, 5 como alteraciones del «carácter», 4 como depresión, 4 como insomnio, 3 como cefalea y uno como astenia); este grupo mostró valores inferiores en la escala de autoestima y muy superiores en la de agotamiento emocional (tabla 3). De forma paralela, la existencia de alteraciones importantes en la esfera familiar o social se asocian con niveles elevados de desgaste en la escalas de despersonalización y agotamiento; a su vez, una mayor repercusión en la esfera laboral asoció medias más elevadas en la escala de despersonalización, inferiores en la de autoestima y muy superiores en la de agotamiento emocional.
Se analizó la presencia de tabaquismo en los encuestados, sin que se observaran diferencias significativas al comparar las 3 escalas entre el grupo de fumadores (71) y el de no fumadores (86) (DP, 8,5 ± 6,1 frente a 8,18 ± 5,6, PA, 35,5 ± 8,3 frente a 34,94 ± 8,57; AE, 23,71 ± 12,3, frente a 20,67 ± 10,29), aunque se aprecian medias más elevadas para AE en el primer grupo.
Respecto al número de horas invertidas en ocio o actividades de tiempo libre, aquellos que dedican menos de 2 horas presentan medias más elevadas (p < 0,05) en la escala de AE (26,77 ± 12,93) frente a los que dedican 2 o más (20,98 ± 10,72) sin diferencias en el resto de las escalas (DP, 8,51 ± 5,36 frente a 8,28 ± 5,93, PA, 35,77 ± 7,12 frente a 35,13 ± 8,69).
Subjetivamente, 52 médicos (33,1%) consideraron como «muy elevada» la carga de tareas burocráticas, 83 (52,8%) como «elevada» y 12 (14%) como «aceptable»; en ningún caso la respuesta fue «escasa» o «muy escasa». La comparación de los 3 grupos mostró medias inferiores en la escala de ausencia de logros y muy superiores en la de agotamiento emocional en aquellos que refieren mayor actividad burocrática (fig. 2).
De forma paralela, aquellos facultativos que referían no recibir «nunca o casi nunca» informes del especialista (27 en total) presentaron medias más elevadas en la escala de DP frente a los que recibían informes «a veces» (75) o «siempre/casi siempre» (54 casos) (11,03 ± 5,87 frente a 8,06 ± 5,4 y 7,2 ± 6,13, respectivamente; p < 0,05), sin diferencias en las otras 2 escalas (PA, 34,26 ± 10,26, 34,33 ± 8,14 y 36,85 ± 7,87; AE, 24,7 ± 12,39, 22,14 ± 11,47 y 20,26 ± 10,42).
Respecto a las condiciones de habitabilidad de la consulta, 86 médicos las consideraron «muy buenas», «buenas» o «adecuadas», mientras que 71 las calificaron como «regulares» o «inaceptables»; en este caso, el primer grupo mostró medias mas elevadas en la escala de autoestima (36,27 ± 8,73 frente a 33,87 ± 7,94; p = 0,07), similares en las de DP (8,31 ± 5,59 frente a 8,35 ± 6,18) y AE (21,31 ± 11,3 frente a 22,94 ± 11,33).
Un total de 102 facultativos refirieron tener «algunos» amigos, mientras que 55 relataron no tener «ninguno» o «bastantes»; la comparación de ambos grupos mostró a los primeros con medias más altas en agotamiento emocional (23,42 ± 11,72 frente a 19,36 ± 10,13 en el grupo de «ninguno/bastantes»; p < 0,05), sin diferencias en las escalas de DP (8,75 ± 6,1 frente a 7,45 ± 5,25) ni de PA (35,29 ± 8,4 frente a 35,07 ± 8,6).
En caso de actuar como coordinador, dicha circunstancia no asoció resultados significativamente diferentes en ninguna de las escalas, aunque se advierten medias más elevadas para agotamiento emocional en los coordinadores (tabla 2).
Respondieron a la encuesta 19 de los 21 tutores docentes de medicina de familia y comunitaria con residente de tercer año a su cargo; éstos mostraron medias significativamente más elevadas en las escalas de DP y AE, sin diferencias en la de PA (tabla 2); 16 tutores (84,2%) presentaron un nivel alto de burnout en alguna de las 3 escalas.
Cuando las tareas asistenciales producen una fatiga extrema, un 38,8% de nuestros encuestados no toma ninguna medida, un 14,6% disminuye el ritmo de trabajo, un 14% dedica más tiempo a la familia o a actividades recreativas, el 10,8% duerme más tiempo, un 8,3% recurre a medicación (10 a psicofármacos y 3 a analgésicos) y el 7,6% a la toma de café, mientras que sólo un 3,2% prefiere practicar deporte. En este caso, la comparación del grupo que mostró alto nivel de burnout con el resto no mostró diferencias significativas, aunque en los primeros la opción «disminuir el ritmo de trabajo» fue la más contestada (16,5% frente a 14,6%).
Discusión
Los factores que se invocan como relacionados con la presentación del síndrome de burnout podrían clasificarse en individuales, los que dependen del trabajo y aquellos que dependen de la sociedad actual. Dentro de los primeros, los que dependen del trabajador, habría que incluir algunos como edad y años de ejercicio profesional, sexo y estado civil.
Al igual que en otros estudios16,17, encontramos mayor nivel de burnout en los profesionales de mayor edad (por encima de los 40 años) y mayor antigüedad laboral; sin embargo, la relación entre edad o antigüedad laboral y la presentación de burnout no está clara, y hay estudios en los que dicha relación es inversa12 o bien no se detectan diferencias14. Chernis18 y Maslach19 proponen que con el devenir de los años el sujeto adquiere mayor seguridad y experiencia en su trabajo, haciéndose menos vulnerable a la tensión laboral, mientras que la mayor vulnerabilidad de los primeros años de ejercicio profesional se debería a que éste es un período de transición desde las expectativas idealistas hacia la realidad de la práctica cotidiana. Por el contrario, autores como Pines20 observan que los profesionales que trabajan con enfermos mentales crónicos se encuentran más quemados cuanto más tiempo llevan en contacto con éstos; considerando este punto, es posible que los motivos de consulta pudieran influir en este sentido en los médicos de primaria si tenemos en cuenta que, aproximadamente, un 25% de los pacientes atendidos por estos presentan trastornos psiquiátricos bien definidos, incrementándose la cifra hasta el 40% si consideramos los trastornos psiquiátricos menores21. Por su parte, Numerof22 opina que la posible relación inversa entre antigüedad laboral y burnout podría deberse, más que a la edad, a la exposición a un ambiente laboral con alto nivel de estrés en el que el profesional tiende a abandonar su trabajo tras un período no muy prolongado, hipótesis que parece poco plausible en nuestro entorno, dada la probable precariedad económica que ocasionaría el cambio o abandono del trabajo.
La relación de mayor nivel de burnout con un determinado sexo es controvertida; mientras que algunos autores describen un mayor desgaste en varones14,17,23, otros lo encuentran en mujeres16,24,25, mientras que otros más no detectan diferencias15. En nuestro estudio, los varones presentan mayores niveles de burnout, circunstancia que no parece verse influida por el tipo de plaza ni el ámbito de trabajo; sin embargo, la proporción de varones que atendía a más de 40 pacientes al día (37,19%) fue significativamente superior (p = 0,041) al de mujeres (17,94%), como también lo fue el porcentaje de varones de 40 años o más (66,1% frente a 44% en mujeres; p = 0,03), circunstancias que se asocian a un mayor agotamiento emocional, por lo que el sexo, per sé, probablemente no implica mayor burnout, al menos en nuestro estudio. Maslach y Jackson23 proponen que las mujeres soportan mejor que los varones las situaciones problemáticas del trabajo; sin embargo, Freudenberger et al26 concluyen que las primeras acaban «quemadas» con gran frecuencia al añadir las tareas laborales a las domésticas.
Al igual que en otros estudios14,17,27,28, no encontramos relación entre niveles de burnout y estado civil, aunque teóricamente se ha propuesto que el soporte familiar29, actuando como amortiguador del estrés laboral, y el matrimonio30, por su tendencia a anular la sobreimplicación en el trabajo, dificultarían la presentación del síndrome en los profesionales que se dedican a profesiones de ayuda.
De forma paralela, también se ha mencionado que el soporte emocional que brindan los amigos contribuiría a reducir los niveles de burnout; el hecho de que esta relación aparezca invertida en nuestro estudio podría interpretarse como que los sujetos más agotados emocionalmente buscan el apoyo de personas de confianza (pocas, algunas...) frente a los que presentan menor AE que o bien no los necesitan (ningún amigo) o tienen un trato más superficial (bastantes amigos); en este sentido, es posible que la definición dada de «amigo» no haya sido correctamente admitida o interpretada por nuestros encuestados.
A la hora de analizar la influencia de posibles factores laborales sobre la motivación de los trabajadores, se invocan los físicos9 (caso de las condiciones de habitabilidad), los sociales12,14,16,19,28,31 (como la cantidad y grado de relación con los usuarios), los organizacionales12,13,28,32,33 (caso de la burocratización) y los económicos12,17,31,34. De todos ellos, el salario es probablemente el más importante; sin embargo, y por razones que nos parecen obvias, fue una variable que no nos planteamos estudiar. Si analizamos el resto, observamos que las condiciones de habitabilidad influyen poco o nada en la presentación de burnout en nuestros médicos; sin embargo, queda patente que una excesiva presión asistencial y una gran carga burocrática generan mayor nivel de burnout, circunstancias ya mencionadas en otros estudios12,13,28,32,33; paralelamente, una escasa relación con el otro nivel asistencial (el médico de hospital) afecta a la escala que quedaba indemne, la de despersonalización, de tal forma que los factores sociales y organizacionales parecen mostrarse como los principales responsables del burnout en los sanitarios de atención primaria, factores modificables desde la Administración.
Las principales características del síndrome de burnout (DP, PA y AE) aparecen ligadas al ámbito laboral donde comúnmente se expresan; sin embargo, en muchos «quemados» se detectan otros síntomas35 (psicosomáticos, conductuales o emocionales) que en ocasiones sobrepasan el propio entorno laboral e influyen en otras esferas como la social y la familiar, circunstancia a la que no son inmunes nuestros médicos en los que medias más elevadas de desgaste se asocian a la percepción de alteraciones psicofísicas y a la presencia de conflictos, tanto en la esfera laboral como en la social y familiar.
Según nuestro estudio los tutores de medicina de familia presentan mayor nivel de desgaste profesional; sin embargo, preferimos ser cautos en la interpretación de los resultados. Podría pensarse en la influencia de otros factores aun cuando las características de los docentes, en cuanto a edad, los sitúan en los grupos de menor desgaste, o bien no los diferencian del resto, como en el caso del número de pacientes/día, años en la profesión o el tipo de plaza, y si bien todos pertenecen a centros urbanos, al compararlos con los no docentes de la ciudad, las analogías se mantienen (datos no mostrados). El mayor nivel de burnout, especialmente las medias más elevadas en las escalas de DP y AE, probablemente traducen el estrés de la mutua supervisión implícita entre 2 profesionales en «continua formación». Por otro lado, el hecho de que no existan diferencias en la escala de logros personales quizá denote una falta de reconocimiento a la labor docente, aunque también habría que evaluar la influencia de otros factores, como los reseñados antes, circunstancia que no podemos comprobar dado el escaso tamaño muestral, aunque respondió un 90% de los tutores.
La comparación con otros estudios muestra que, al menos, el 30-40% de los médicos de primaria españoles presentan un nivel alto de burnout considerando cualquier escala (fig. 1), aunque en algunos casos los resultados son discutibles en cuanto a la representatividad del estudio10, si tenemos en cuenta la tasa de respuesta.
Respecto a nuestro trabajo, el porcentaje de respuesta fue superior13,14,28,33 o muy próximo12 al obtenido en otros estudios de características similares, como también fue superior al conseguido por otros autores con 2 envíos36; siguiendo a Mangione37, consideramos como «buena» la tasa de respuesta, aunque en opinión de dicho autor sería aconsejable analizar la proporción de no respondedores, circunstancia que no podemos estudiar, dadas las características de anonimato del cuestionario postal. No obstante, algunas de las características identificables de los respondedores y con influencia en los resultados, como la proporción de sexos y de propietarios de plaza, eran similares a la de la población real. Por otro lado, consideramos que el tamaño muestral obtenido fue suficiente para detectar pequeñas diferencias entre los grupos comparados, por lo que nos atrevemos a pensar que nuestros resultados reflejan la situación real del tema estudiado.
En nuestro trabajo nos llama la atención el hecho de que los distintos aspectos implicados en la presencia del burnout muestran en su mayoría asociación significativa a través de la escala de AE, lo cual nos hace suponer que dicha dimensión es la que mejor valora la existencia del síndrome; de hecho, algunos autores como Shirom38 y Garden39 consideran el AE como la dimensión clave del burnout, y cuestionan la tridimensionalidad propuesta por Maslach y Jackson. Por su parte, García et al40, al comparar el MBI con la Escala de Efectos Psíquicos del Burnout41 (la primera escala diseñada para la medida del burnout en nuestro contexto sociocultural) encuentran el mayor grado de correlación entre esta última y la dimensión del MBI agotamiento emocional.
Las características de nuestro estudio no permiten extraer conclusiones, pero sí plantear, junto a otros autores, la posibilidad de reducir el desgaste profesional a través de medidas de tipo individual, social o laboral que atenúen el impacto del estrés crónico sobre el trabajador. Entre las primeras cabe destacar la promoción del endurecimiento personal mediante un abordaje racional de los problemas42,43, adquirir experiencia en la práctica diaria44, aprender a desconectar de la actividad laboral una vez finalizada ésta45, recomendar un número moderado de horas de ocio al día y en determinados casos el inicio de tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos.
En cuanto a las segundas, es importante fomentar expectativas de trabajo realistas, así como la adopción de cambios vitales encaminados a conseguir un adecuado soporte social35 por parte de compañeros y superiores; éste se podría mejorar estableciendo encuentros regulares, lo que permitiría una mejor calidad de las relaciones interpersonales, de la satisfacción y de la calidad de vida en el trabajo46. En la misma línea, la creación de grupos de autoayuda (quizás específicos, dadas las características particulares de nuestro colectivo) podría ser una medida eficaz47.
Respecto a las medidas de tipo laboral, habría que poner el énfasis en las intervenciones de ámbito organizacional (factor determinante), y bajar la carga de trabajo (reducir los cupos, disminuir la burocracia), incrementando el grado de autonomía, mejorando la comunicación con el segundo nivel13 y estableciendo metas claras y realistas, sin olvidar la retroalimentación sobre resultados de la tarea, la participación en la toma de decisiones (opinión del cliente interno) y la incentivación o reconocimiento del «buen hacer» (asistencial y docente).
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro reconocimiento a todos los compañeros de atención primaria que participaron en el presente estudio; a ellos se lo dedicamos como sus verdaderos protagonistas .
Igualmente, agradecemos a las gerencias de atención primaria de la provincia de Cáceres su inestimable colaboración en la puesta a punto y desarrollo del presente trabajo.
Correspondencia: Luis Prieto Albino. C/ San Ignacio, 6, 2.o A. 10003 Cáceres. Correo electrónico: lprietal@terra.es.Manuscrito aceptado para su publicación el 17-X-2001.
