Introducción
La seguridad del tratamiento farmacológico de un paciente es uno de los principios fundamentales de la terapéutica; sin embargo, la posibilidad de iatrogenia permanece inherente al uso de los medicamentos. Debido a la amplia relación de términos utilizados para denominar sus efectos negativos (evento adverso, complicación, trastorno inducido por medicamentos, intolerancia farmacológica, etc.), existe cierta dificultad para conocer su incidencia real y comparar los resultados obtenidos en diferentes estudios1. El concepto de acontecimiento adverso por medicamentos (AAM) es un término más amplio que el de reacción adversa a medicamentos (RAM), ya que incluye tanto las RAM, en su acepción más tradicional según la definición de la Organización Mundial de la Salud, como los efectos no deseados que se producen como consecuencia de errores de medicación2. Los acontecimientos adversos se pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades de prevención3: los AAM prevenibles, que son aquellos causados por errores de medicación (suponen daño y error) y los AAM no prevenibles, que son aquellos que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las RAM.
Es conocido que la fragilidad fisiológica y otros factores psicosociales son determinantes del mayor riesgo de presentación de AAM en los ancianos4. Por otra parte, el envejecimiento de las personas se está produciendo en mejores condiciones de salud. De hecho, el índice DALE (Disability Adjusted Life Expectancy, o esperanza de vida libre de discapacidad) presenta para España un valor de 73 años5. En consecuencia, en el presente estudio se ha seleccionado a pacientes mayores de 75 años que superan este valor.
El objetivo principal de este trabajo es calcular, mediante las historias clínicas de los pacientes no institucionalizados, atendidos en régimen ambulatorio en un centro de atención primaria, la prevalencia de los AAM que impliquen daño al paciente anciano. Además, se analizará su naturaleza, gravedad, posibilidad de prevención y el perfil de los grupos farmacológicos y principios activos más comúnmente implicados en los AAM detectados.
Métodos
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, llevado a cabo en el Centro de Salud de Atención Primaria (CAP) de Burriana (Castellón de la Plana). Un CAP de ámbito urbano, que tenía asignado en el momento del inicio del estudio una población de 29.345 habitantes, dentro de una zona de salud de 36.510 habitantes, según datos del Sistema de Información Poblacional (SIP). La plantilla del CAP estaba formada por 14 médicos de medicina general y 4 pediatras.
Se han revisado de forma completa las historias clínicas en papel, abiertas entre los años 1990 y 2004, de todos los pacientes mayores de 75 años, con el objetivo de detectar los AAM descritos en ellas. Para ello, se diseñó una hoja de recogida de datos que incluía las siguientes variables: número de historia clínica, edad del paciente, sexo, descripción del AAM, principio activo o principios activos implicados en el AAM, grupo terapéutico al que pertenecen según la clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), gravedad del AAM y posibilidad de prevención. Los fármacos fueron codificados según el Catálogo Nacional de Especialidades Farmacéuticas 20046. La revisión de las historias, que comenzó en marzo de 2004 y finalizó en febrero de 2005, se llevó a cabo por los autores, con experiencia de varios años en la evaluación de reacciones adversas a medicamentos.
Se revisaron en total 2.044 historias clínicas (1.284 [62,8%] mujeres y 760 [37,2%] varones) y los AAM se clasificaron en 7 categorías, según fueran prevenibles o no prevenibles. Se consideró AAM no prevenibles las RAM descritas, las intolerancias, las alergias y las RAM no descritas en la bibliografía revisada (Martindale 32.a ed., PubMed, Drugdex Micromedex y fichas técnicas de los medicamentos), y AAM prevenibles, las intoxicaciones, los errores de medicación y los síndromes de abstinencia. Se ha considerado error de medicación3 cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente.
La gravedad del AAM se valoró utilizando la clasificación adoptada por el Servicio Español de Farmacovigilancia7, que diferencia 4 grados: leve (efecto adverso banal que no afecta a la vida del paciente), moderada (motiva baja laboral, escolar o ingreso hospitalario), grave (amenaza la vida del paciente) y mortal. Se realizó un análisis detallado de los AAM graves con el objetivo de conocer los medicamentos causales y el daño ocasionado.
Para el subestudio de concordancia sobre la variable gravedad se utilizó el índice kappa. Se calculó un tamaño muestral de 124 historias, asumiendo una prevalencia de RAM graves del 3%8, y estimando un error alfa de 0,05 y una precisión del 3%.
En este análisis participaron un médico especialista en medicina familiar y comunitaria del CAP donde se llevó a cabo el estudio y la farmacéutica de atención primaria autora del trabajo. Para interpretar el nivel de concordancia se utilizaron los criterios de Landis et al9; κ > 0,80 (muy bueno), entre 0,61 y 0,80 (bueno), entre 0,41 y 0,60 (moderado), entre 0,21 y 0,40 (bajo) y κ < 0,21 (pobre). Se establece como concordancia total κ = 1.
Con el fin de conocer la imputabilidad o causalidad del AAM se aplicó, sobre la misma muestra (124 historias), el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia, modificado de Karch-Lasagna10.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante los programas SPSS.12. y EpiInfo Versión 5.01.
Resultados
En las 2.044 historias clínicas revisadas se identificaron 832 (el 69%, mujeres) en las que se describen 1.893 AAM (el 90% no prevenibles). Esto supone que un 41% de los pacientes mayores de 75 años con historia en el centro de salud experimentaron uno o más AAM; la media es de 2,28 AAM por paciente en un período de 14 años.
La mayor parte de los AAM descritos por el facultativo fueron AAM no prevenibles (90,4%) (tabla 1). Entre los efectos adversos más descritos destacan la tos con los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), los edemas maleolares en miembros inferiores con los antagonistas del calcio, la hemorragia digestiva alta con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el estreñimiento con la codeína, las molestias gástricas con el sulfato ferroso y la diarrea con la asociación amoxicilina-ácido clavulánico. Cabe reseñar que hubo 12 episodios de hemorragia digestiva alta relacionada con el uso de AINE, expresados de forma genérica, es decir, que en estos casos no se especificaba en la historia clínica el principio activo que causó el AAM.
Los principios activos causales de los AAM (tabla 2) pertenecen, mayoritariamente, a tres grupos terapéuticos: la terapia cardiovascular (29%), el grupo de los antiinfecciosos (21%) y el tratamiento para el sistema nervioso (20%).
Se detectaron 17 intoxicaciones (el 0,9% del total de AAM).Trece de ellas fueron causadas por dos principios activos: digoxina y fenitoína. Destaca la digoxina como la causa del 67% de las intoxicaciones graves. No se ha podido documentar la causa (sobredosificación, interacción, etc.) de cada intoxicación por falta de información en la historia clínica.
La gravedad de los AAM se pudo valorar en 989 casos. La mayor parte de ellos, 844 (85,3%), fueron calificados como leves, 86 (8,7%) como moderados y 59 (6%) como graves (tabla 3); no hubo ningún evento mortal. No pudo evaluarse la gravedad de 904 casos por falta de información; se trata de pacientes en los que el facultativo no realizó en la historia clínica ninguna descripción de la clínica asociada con el AAM, requisito necesario para poder valorar su gravedad (p. ej., intolerancia a los IECA). Cabe reseñar que un 14% de las RAM evaluables fueron calificadas como moderadas-graves.
Se analizó la concordancia entre la valoración de la gravedad efectuada por la autora del trabajo y por un médico del CAP donde se realizó el estudio, y se obtuvo, sobre una muestra de 124 historias clínicas, un valor del índice kappa de 0,62.
Posteriormente, se analizó la fuerza de la asociación medicamento-AAM de acuerdo con los criterios de causalidad del Servicio Español de Farmacovigilancia en 228 eventos evaluables, correspondientes a estas mismas 124 historias clínicas, y se obtuvo los siguientes resultados: 129 (56,6%) eventos fueron catalogados como posibles, 64 (28,1%) como condicionales, 19 (8,3%) como probables, 8 (3,5%) como definidos y 8 (3,5%) como improbables. Se produjeron 41 casos no evaluables por falta de información.
Para determinar la influencia del sexo en la presentación de AAM se ha efectuado un análisis estratificado por edades (tabla 4), que muestra un mayor riesgo general para las mujeres, con una odds ratio ponderada de Mantel-Haenszel de 1,73 (intervalo de confianza del 95%, 1,42-2,10). El único subgrupo donde el aumento de riesgo no es significativo es el de mayores de 85 años.
Discusión
La mayoría de los trabajos sobre AAM se han efectuado en el ámbito hospitalario, bien en pacientes ingresados o bien en pacientes que acuden a los servicios de urgencias. Los datos sobre incidencia de AAM en pacientes ambulatorios son escasos. En términos generales, esta incidencia parece ser más baja en atención primaria, con datos que oscilan entre el 1 y el 3% de las consultas de un centro de salud11.
Los resultados encontrados en nuestro estudio indican que el 41% de los pacientes ancianos sufren uno o más AAM; la media fue de 2,28 AAM por paciente en un período de 14 años. Estos datos son similares a los de otros estudios, habiéndose referenciado a que la proporción de personas mayores que sufren un AAM a lo largo de un año oscila entre el 10 y el 35%; los valores más altos corresponden a los pacientes con polimedicación12,13.
Sin embargo, resulta difícil comparar la incidencia de AAM entre los diferentes estudios, porque hay numerosos factores que influyen en su estimación: definición de AAM utilizada, edad de la población estudiada, ámbito asistencial, método de detección de los AAM (revisión retrospectiva de historias clínicas, revisión de informes de alta, seguimiento por diagnóstico e ingreso...) y otros. Así, nuestros resultados difieren de los presentados por Joyanes et al11, en un estudio prospectivo en atención primaria, encontraron una incidencia de RAM del 1,35%, mediante la detección de RAM en horario normal de consulta. Probablemente las diferencias en diseño, ámbito y edades explican esta discrepancia.
La incidencia de AAM graves encontrada en nuestra población (6%) es comparable a la obtenida por Garijo et al14 en un estudio prospectivo de hospitalizaciones motivadas por fármacos, que observaron un 4,8% de AAM que precisaron ingreso, un 3,9% por RAM y un 0,9% por intoxicaciones.
En idéntico sentido se manifiesta la revisión efectuada por Lazarou et al18 en 1998, en la que después de analizar 39 estudios prospectivos sobre RAM en pacientes hospitalizados, se identifica un promedio del 6,7% de RAM graves.
En cuanto a la posibilidad de prevención de los AAM, en el presente trabajo un 9,6% de los AAM detectados fueron clasificados como prevenibles, cifra que difiere de las presentadas en otros estudios21-24 desarrollados en el ámbito hospitalario o en residencias de larga estancia, donde más del 50% de los AAM que se producen en las personas mayores parecen ser prevenibles. Esta circunstancia se explica por el diferente diseño de los estudios, los métodos de detección empleados, el tipo de acontecimiento adverso recogido y los diferentes ámbitos asistenciales.
Al igual que en otros trabajos publicados2,4,8,11,15,16, los AAM ocurren en mayor proporción en las mujeres, y se puede señalar, entre otras causas, una mayor utilización de medicamentos, tanto en frecuencia como en número17.
Coincidiendo con otros estudios11,16, la terapia cardiovascular, los antiinfecciosos y los fármacos para el sistema nervioso son los principales grupos farmacoterapéuticos implicados en la aparición de AAM; como ya se ha descrito2,8,14,19,20, los AINE son los medicamentos que presentan mayor número de AAM. En nuestro estudio es el grupo relacionado con una mayor proporción de AAM graves.
Respecto a las limitaciones del estudio, cabe señalar en primer lugar que la falta de registro de información en la historia clínica del paciente puede llevar a subestimar la incidencia real de AAM en nuestra población. Además, al aplicar el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia para conocer la causalidad del evento adverso, en numerosas ocasiones no se dispuso de todos los datos necesarios. Por otra parte, el estudio se ha desarrollado en un área de salud, por lo que puede haber sesgos relacionados con la demografía y las circunstancias asistenciales de la zona.
La revisión de las historias clínicas constituye una aproximación fiable al estudio de incidencia, gravedad y posibilidad de prevención de los AAM. Nuestro estudio demuestra la importancia cuantitativa y cualitativa de los AAM en la población anciana de un área de salud y, aunque no ha sido objetivo del estudio, permite conjeturar que, además de su impacto sanitario y social, los AAM deben de tener una elevada repercusión económica.
Ovservada la elevada prevalencia de las RAM en la población estudiada, parece necesario mejorar el acceso del médico de atención primaria al sistema de notificación para tratar de reducir el fenómeno de infranotificación, ya comunicado por otros autores25. De acuerdo con la información facilitada por el Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana, en el período 1990-2004, se recibieron 45 notificaciones de sospecha de reacciones adversas (tarjetas amarillas) del CAP donde se ha desarrollado el presente estudio, un número muy inferior al total de AAM graves y/o no referidos previamente encontrado en ese mismo período.
Finalmente, como ya se ha indicado en pacientes hospitalizados26, es muy conveniente promover la introducción de herramientas de ayuda a la decisión al médico prescriptor, que reduzcan la proporción de pacientes con AAM pre-
venibles (un 9,6% en este estudio), por cuanto facilitan la selección del medicamento y el esquema posológico más adecuado en una población de riesgo como los pacientes ancianos.
Agradecimientos
Al Dr. Salvador Martínez Parra (Centro de Salud de Burriana) por su colaboración con el análisis kappa, y muy especialmente, al Dr. Luis Lizán Tudela por su dedicación y ayuda.
Los autores manifiestan que no se ha solicitado financiación para realizar el estudio y que no hay conflicto de intereses.
Lo conocido sobre el tema
• En mayores de 65 años, la proporción de pacientes que presentan un acontecimiento adverso por medicamentos a lo largo de un año oscila entre el 10 y el 35%.
• Los ancianos presentan unas características diferenciales que favorecen la aparición de AAM (coexistencia de varias enfermedades crónicas, cierto deterioro cognitivo y funcional, mayor incumplimiento terapéutico y mayor fragilidad fisiológica).
• La amplia relación de términos utilizados para describir los diversos efectos no deseados de los medicamentos dificulta la comparación de los resultados.
Qué aporta este estudio
• El 41% de los pacientes mayores de 75 años experimentó uno o más AAM (2,28 AAM/paciente); la proporción fue significativamente mayor en mujeres (OR = 1,73; IC del 95%, 1,42-2,10).
• Un 6% de los AAM fue catalogado como grave, y destacan las hemorragias digestivas altas producidas por AINE como daño grave más frecuente (37,3%).
• La terapia cardiovascular (29,4%), el grupo de los antiinfecciosos (21,2%) y los fármacos para el sistema nervioso (20,1%) son los grupos farmacoterapéuticos mayoritariamente involucrados en los AAM detectados.
Correspondencia: M. Bonet.
Servicio de Farmacia. Atención Primaria. Departamento 2.
Avda. Benicasim, s/n. 12004 Castellón. España.
Correo electrónico: bonet_mar@gva.es
Manuscrito recibido el 23-1-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-7-2007.
