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Vol. 18. Núm. 9.
Páginas 511-525 (Noviembre 1996)
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A propósito de un brote de trastorno conversivo epidémico
Concerning an outbreak of epidemic conversion disorder
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JL. Tizóna, H. Pañellab, R. Maldonadob, M. Sanzb, C. Cortinac, V. Bellverc
a Director de la Unidad de Salud Mental La Verneda-La Pau-La Mina del Institut Catal�� de la Salut. Barcelona.
b T��cnicas del Servei d'Epidemiolog��a de l'Institut Municipal de la Salut. Ajuntament de Barcelona.
c Equipo de Salud Escolar del Distrito Municipal.
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Introducción

La histeria es un fenómeno clínico descrito con profusión y detenimiento desde la antigüedad egipcia y grecolatina: ya en el papiro de Kahum, del siglo xx antes de nuestra era, aparecen descripciones de cuadros histéricos y de las medidas terapéuticas usuales en la época1. A partir de entonces, tanto desde el punto de vista cultural como más tarde, con los primeros desarrollos de la epidemiología, los brotes de histeria han sido ampliamente descritos. La revisión más extensa (1872 a 1972) y con mayor impacto bibliográfico hasta la actualidad fue realizada por Sirois (1974)2. En su revisión define la epidemia de histeria como un proceso contagioso, desorganizado y de naturaleza incontrolada, que se reconoce como espontáneo e inusual y que no recibe soporte o supresión por el conjunto de la comunidad. Estos brotes se producen en situaciones reales o fantaseadas de conflictos fuera o en el interior del grupo en un entorno inestable.

En 1982, Small y Nicholi publican otra definición, que será también muy utilizada en la bibliografía3. Entienden como Mass hysteria la aparición en un grupo de personas de una constelación de síntomas que sugieren una alteración orgánica, pero que resultan de una causa psicológica, pudiendo cada miembro del grupo experimentar uno o más síntomas. Small y Nicholi subrayan que dicha definición no incluye sólo el significado habitual de un trastorno conversivo (DSM-III: 1987, 1994)4,5, sino también una variedad de síntomas físicos que acontecen en el seno de un estado de excitación, componente habitual de estos brotes (tabla 1).

Diferentes autores aportan trazos característicos de los brotes publicados, como es su aparición en poblaciones cerradas como escuelas o ámbitos laborales6-14. De los brotes en ámbito escolar, las características usualmente destacadas son el predominio en las mujeres (aunque alguno de los autores matiza que dicho predominio se produce después de los casos iniciales)15; la aparición de los primeros casos en las edades de la adolescencia o preadolescencia, pudiéndose extender posteriormente a edades menores16-19; la aparición de síntomas que semejan una enfermedad, predominando el dolor abdominal, el vértigo, las náuseas o las cefaleas20,21; también, que la transmisión se produce por la vista o el oído, con inicio y final rápido, que no existen resultados positivos en los análisis biológicos complementarios, y que son frecuentes las recaídas en el lugar donde se inició el brote3,22.

Sirois2 afirma que, en la investigación de situaciones de brote, es importante no sólo descartar los procesos orgánicos sino también buscar los elementos positivos que sugieran el diagnóstico de histeria. Nuestro intento con este trabajo es facilitar esa posibilidad y alertar a los servicios de salud municipal y de epidemiología sobre su consideración, así como sensibilizar a los equipos de atención primaria de salud y de salud mental para poder colaborar con los servicios sanitarios generales.

En cuanto a las acciones emprendidas para el control del brote, son pocas las publicaciones que se refieran a ellas. Existe, sin embargo, un cierto acuerdo acerca de que las medidas de aislamiento de los miembros que manifiestan el trastorno con respecto al resto del grupo son las más efectivas para abortar el brote23, mientras que las medidas coercitivas y de confrontación pública lo empeoran. En uno de los últimos brotes publicados en nuestro país se actuó no sólo con los alumnos de la escuela mediante un role playing, sino también sobre los profesores y padres, intentando aplicar procedimientos conductuales de «extinción»24.

Desde el punto de vista clínico, la histeria ha sido uno de los temas centrales de la psiquiatría y el psicoanálisis, al menos hasta los últimos decenios. Los primeros estudios de Breuer y Freud25 (1893-1895), que anunciaban ya la revolución teórica y técnica freudiana, se realizaron a partir de las observaciones e intentos de tratamiento de pacientes histéricos. De igual forma, también la histeria fue el punto de partida y la «experiencia crucial» de las primeras concepciones psicoanalíticas freudianas26-42. Durante tiempo, la histeria centró buena parte de los trabajos e investigaciones de los primeros psicoanalistas43-49. De esta forma, podríamos decir que, en buena medida, la historia del surgimiento del psicoanálisis está íntimamente relacionada con la historia del estudio psicológico de la histeria.

Sin embargo, en los últimos decenios, el interés de los psicólogos, psiquiatras e incluso psicoanalistas por el tema parecía haber descendido. Las explicaciones de ese aparente descenso de interés por el tema podrían ser muy variadas. Por ejemplo, algunos autores nos hablan de una disminución o casi desaparición de la histeria clínica50-53. Desde nuestro punto de vista, no creemos que sea exacto hablar de una «desaparición» de la histeria, sino más bien de una serie de fenómenos o posibilidades que interactúan entre sí para que podamos tener esa impresión, fenómenos sobre los que nos extendemos en otro lugar54. Entre otras cosas, vale la pena recordar que el propio síndrome o sintomatología histérica es el más plástico e influenciable (¿o sugestionable?) de la psicopatología: comenzó confundiéndose e identificándose con las situaciones religiosas; (por ejemplo, en nuestra cultura, con los éxtasis y fenómenos místicos religiosos). Más tarde, sus manifestaciones más llamativas adoptaron el modelo plástico del gran ataque histérico, adhesiva y directamente imitado del ataque o crisis epiléptica, todavía relacionada con lo religioso (como es sabido, la epilepsia durante siglos fue considerada el morbus sacer, la enfermedad sagrada). Pero ya también con lo médico, porque, por otro lado, con la aparición y desarrollo de la medicina y la extensión de sus aplicaciones a la población, las manifestaciones histéricas parece como si tendieran a identificarse adhesivamente con algunas de las enfermedades somáticas más dramáticas o comunes (tos-tuberculosis, parálisis, afonías, trastornos digestivos, epilepsia, desvanecimientos...).

Ahora bien: hoy día ese tipo de manifestaciones han entrado claramente dentro de las posibilidades de identificación empírica de las modernas técnicas mecanizadas. Creemos que, en parte por esta causa, el tipo de sintomatología histérica está cambiando correlativamente. Según uno de los firmantes de este trabajo, hoy la estructura histérica (o estructura relacional histérica) tiende a manifestarse de forma más interactiva, en las conductas de relación (por ejemplo, en más de una ocasión determinadas conductas homosexuales o «hipersexuales» pueden estar basadas en rasgos histéricos). Sus síntomas físicos, orgánicos, hoy tienden así mismo a manifestarse con conversiones no tan clásicas (enuresis, disfonía, síndromes funcionales digestivos, síndromes vertiginosos, lipotimias...) o en los trastornos por somatización4,5 y dolores psicógenos (quejas de dolores de cabeza, algias lumbares o cervicales, etc.).

De todas formas, posiblemente la principal razón para la disminución de los estudios sobre el tema se debe al envejecimiento (relativo) de nuestras herramientas conceptuales y preconceptuales para pensar sobre él, así como a la crítica ideológica, epistemológica y pragmática del viejo concepto de «histeria»54-62. Por último, hay que recordar que alguna de las clasificaciones psiquiátricas modernas, como los DSM de la American Psychiatric Association (1987-1994), han llegado a prevenir claramente contra el uso de tal término y han repartido los cuadros histéricos típicos en entidades nosológicas diferenciadas y difícilmente integrables a posteriori. Como alguno de nosotros ha llegado a decir como boutade, sólo si se descubriera un psicofármaco para la histeria (?), el término reaparecería en seguida con todo su realce en alguna de las clasificaciones más supuestamente «ateoréticas».

Pero desde la clínica pública actual, al menos en los países mediterráneos, la respuesta a la cuestión de si existe o no algo similar a la «histeria» de los antiguos, a la histeria descrita por Charcot y Freud o, en términos más actualizados, a la forma de relación histérica, no plantea demasiados problemas para el clínico experimentado. Incluso en la infancia y adolescencia.

Sujetos y métodos

El día 25 de enero de 1995 se notificó la existencia de un brote de somnolencia y vómitos en 13 niños de la clase de quinto curso de un colegio público situado en el distrito municipal con situación socioeconómica más baja de Barcelona63,64, distrito que posee, además, un alto nivel de inmigración psicosocialmente desasistida65 y de drogadicción y problemas relacionados con las drogas ilegales66. El inicio de los síntomas había ocurrido después de que los niños ingirieran unos caramelos, con un período de incubación medio de 15 minutos. Existía una preconcepción o fantasía claramente dominante tanto en los niños, como en la maestra presente en el aula, fantasía asumida como realidad por el resto del profesorado y los padres de los alumnos, acerca de que los caramelos eran vehículos de droga y habían producido una grave intoxicación.

Se montó entonces un importante «operativo» conectando las ambulancias dispuestas por el servicio de urgencias ciudadano (061) con los servicios de urgencias de pediatría de 3 hospitales de nivel 3 de la ciudad. Los niños fueron trasladados en ambulancias a esos 3 hospitales, pero todos fueron dados de alta en el día, finalizando los síntomas al ser dados de alta. Durante la investigación se descubrió que los síntomas habían afectado a otra clase, afectación que no había sido observada inicialmente, aunque sus alumnos también habían tomado caramelos. Sin embargo, en dicho grupo los síntomas finalizaron al terminar la escuela y, al no haber sido observado el problema, los niños no fueron derivados a ningún centro hospitalario.

La población de estudio correspondió a un total de 351 niños de la escuela, entre los 3 y los 14 años de edad. El material utilizado en la investigación fue el modelo de encuesta de intoxicaciones alimentarias, que se aplicó a todas las personas expuestas al reparto de caramelos y que estuvieron presentes en el momento de su realización (24 niños de un total de 36, es decir un 64% del total). Se entrevistó a los maestros que habían estado presentes en la escuela durante el brote y al personal sanitario que visitó a los pacientes en los centros hospitalarios. Se evaluaron los informes de asistencia y analíticos que se practicó a los niños en los hospitales, además de realizar un análisis bioquímico de los caramelos (fig. 1, tablas 2-4).

En la investigación epidemiológica se plantearon inicialmente tres hipótesis causales: a) intoxicación por monóxido de carbono (descartada por no existir ni fuente de exposición ni alteraciones analíticas en los casos); b) toxiinfección alimentaria (descartada, entre otras razones, porque sólo cuatro de los casos comieron juntos aquel día), y c) brote de histeria con un factor extrínseco o precipitante en los caramelos.

Los pasos seguidos en la investigación fueron la confirmación del brote, un análisis descriptivo según las características de persona, lugar y tiempo, un análisis dosis-efecto para la ingesta de caramelos y, finalmente, un análisis comparativo de la secuencia de los hechos a partir de las entrevistas llevadas a cabo a la profesora que estuvo presente y a los niños. Se utilizó un diseño de casos-controles para evaluar la hipótesis de exposición en la clase donde se iniciaron los síntomas.

En el análisis descriptivo se utilizó la distribución de casos según período de incubación y lugar de aparición. Se incluyó como caso a cualquier niño que hubiera presentado somnolencia o vómitos con inicio posterior a las 15 horas del día 25, permitiendo dicho análisis utilizar posteriormente una nueva definición de caso que delimitaba la inclusión cuando el inicio era posterior a las 15 horas y anterior a las 16,30 horas. El análisis descriptivo incluyó, en los niños de las clases afectadas, la comparación de las características de edad, sexo, síntomas, período de incubación, duración de síntomas, derivación hospitalaria y media de caramelos ingeridos. Se utilizaron las pruebas estadísticas de la ji al cuadrado y la t de Student para datos independientes.

Con el fin de descartar el papel de los caramelos como vehículo del agente causal, se usó un análisis dosis-efecto comparando las tasas de ataque, los síntomas, el período de incubación medio y la duración de la enfermedad según categorías de número de caramelos consumidos mediante los tests de ji al cuadrado y de comparación de medias. Posteriormente se comparó la entrevista hecha a la maestra que estuvo presente en la clase donde se iniciaron los síntomas y las encuestas de los niños expuestos, valorando la coincidencia o diferencia en la percepción del inicio y proceso de los hechos.

Finalmente, mediante un diseño de casos y controles, se evaluó el riesgo de la exposición a la situación de angustia vivida en ambas clases y se compararon las características de los casos del estudio con las descritas por diferentes autores en brotes de histeria.

Resultados

El brote epidémico se confirmó mediante la identificación de un grupo de 19 afectados (inicialmente se comunicaron sólo 13) el día 25 de enero a las 15 horas y 15 minutos, en una escuela con un total de 351 niños. La tasa de ataque escolar fue del 5,9%. Los casos se concentraron en 2 clases (inicialmente sólo se declaró una), cuya moda etaria era de 10-11 años (clase de 5º curso) y de 11 a 12 años (clase de 6º). Ambas clases eran de 18 alumnos cada una (la tasa para ambas clases fue del 58,3%).

La curva epidémica según lugar donde aparecieron los casos mostró un inicio abrupto, que empezó en la clase de 5º y posteriomente afectó al resto. La sintomatología presentada fue de dolor abdominal en el 79% de los casos, vómitos en el 58%, sueño en el 42%, náuseas en el 26%. Algún niño presentó cefalea. La duración media de los síntomas fue de 4 horas, con un máximo de 24 y un mínimo de 20 minutos. El primer caso presentó nuevamente vómitos el día 26, y el día 1 todavía refería malestar general. El 62% de los casos (13 niños de 19), correspondientes todos a la clase de 5º, fueron visitados por el servicio de urgencias extrahospitalario, que los derivó a servicios hospitalarios. Tras la negatividad de las exploraciones complementarias fueron dados de alta en el mismo día. A los pocos días, ningún niño aquejaba síntoma alguno relacionado con los que padeció el día del brote.

La comparación de estas características, según la clase donde aparecieron los casos, mostró diferencias significativas en la tasa de ataque (tabla 1; fig. 1): ésta fue mayor en la clase de 5º curso, con una distribución diferente de los síntomas; por ejemplo el sueño sólo lo presentaron los de la clase de 5º. También la atención y derivación hospitalaria difirieron en el tiempo y en la forma: los de la clase de 5º finalizaron 4 horas después del inicio de los síntomas, es decir, cuando se les dio el alta en el hospital, y los de la clase de 6º a los 45 minutos del inicio, cuando fueron a sus domicilios.

El análisis dosis-efecto, agrupando en dos categorías la ingesta autodeclarada de caramelos, descartó la posibilidad de que éstos fueran el vehículo del agente causal: se observó, por ejemplo, una mayor tasa de ataque en los casos que habían comido menor número de caramelos y no existían diferencias significativas en el período de incubación según la cantidad ingerida. El análisis químico descartó la presencia de colorantes no admitidos, compuestos orgánicos tóxicos, aflatoxinas o metales pesados.

La hipótesis de un brote de histeria se comenzó a considerar ante estos resultados, y tras el reconocimiento de que se trataba de una población susceptible a este tipo de epidemias, por la acumulación de factores de riesgo psicosociales que padece: situación socioeconómica baja, marginalidad, elevado número de inmigrantes (entre ellos árabes, en los que es conocida una mayor frecuencia de expresión de conflictos a través del cuerpo), heterogeneidad etaria y cultural de los niños, grandes dificultades y problemas en las familias de los niños, elevado número de repetidores en la clase afectada... También, por las características propias del brote: un período de inicio de síntomas rápido, una duración del cuadro diferente entre ambos grupos y relacionado con estímulos externos a la epidemia, la negatividad de las exploraciones realizadas, los antecedentes somatoformes del primer caso que inició los síntomas y, finalmente, el tipo de síntoma dominante (vómito), que corresponde a uno de los síntomas más comunicables y frecuentes en los brotes de histeria, aunque no suela ser considerado como el más característico.

La comparación entre la entrevista llevada a cabo a la profesora que estuvo presente en la clase donde se iniciaron los casos y las respuestas dadas por los niños en las encuestas, en cuanto al inicio y proceso de la epidemia, fue muy esclarecedora (tabla 2). Así, mientras que la profesora situaba como caso índice una niña a la que ella creyó enferma, en la encuesta la niña declaró como hora de inicio de sus síntomas una después de la ingesta de caramelos, situación que la colocaba como una de las últimas personas afectadas. Por el contrario, el caso índice, tanto en la encuesta como en la percepción de los niños, fue un niño. Para la profesora, el síntoma principal fue el sueño, mientras que para los niños fueron los vómitos. El momento de máxima alarma para la profesora fue cuando uno de los niños dijo, ante la preocupación mostrada por ella delante de la primera niña, que los caramelos daban sueño, situación tras la cual se produjo el primer vómito y posteriormente los demás. La profesora no percibió la propagación de la epidemia a la clase de 6º, mientras que los niños sí que lo percibieron. Es decir, la aceptación por parte de la profesora de una fantasía sobre el origen del malestar (que los caramelos pudieran llevar alguna sustancia que provocaba sueño) ejerció un claro papel de relanzador de la ansiedad en el grupo de mayores (en teoría, los que podían haber detenido la difusión del brote mediante contención o sugestión). Las ansiedades persecutorias institucionales y sociales eran tan dominantes que, posteriormente, padres y profesores se hallaban convencidos de que no sólo eran los caramelos los causantes, sino que éstos portaban algún tipo de droga que había propiciado el inicio y propagación de la epidemia. La consecuencia fueron serios conflictos entre los padres y los maestros, entre padres e hijos, y entre los padres y los servicios médicos.

Puesto que en la clase de 5º este proceso había estado íntimamente ligado al reparto de los caramelos y el desencadenante parecía ser la fantasía de que contuvieran droga, el estudio de casos y controles evaluó el riesgo de ser «caso« de los niños presentes en dicha clase respecto a los que no estuvieron, pero que también ingirieron caramelos. Este riesgo fue 5 veces mayor y su intervalo de confianza, aunque amplio, por falta de precisión (número reducido de niños), incluía el 1.

Después de haber descartado cualquier etiología orgánica y orientados los técnicos de epidemiología en los días siguientes cada vez con más firmeza hacia la hipótesis del brote de histeria, se consultó con un profesional de psiquiatría y psicoanálisis especialmente interesado por el tema de la histeria. Además, se planificaron junto con él una serie acciones dirigidas a los niños y profesores, que este mismo especialista condujo junto con técnicos del servicio de epidemiología. Consistieron en 2 sesiones con los niños con un intervalo de 3 meses, en las que se les hizo dibujar lo que pasó aquel día, con comentarios y señalamientos por parte del profesional respecto a los dibujos y las asociaciones de los niños. Se mantuvieron entrevistas con el director antes de haber determinado este enfoque y dos con posterioridad al diagnóstico. Con los maestros se tuvo una sesión de trabajo, que costó mucho convocar y realizar, en la cual se explicó lo que había pasado, se les facilitó la expresión de sus dudas y creencias, se acogieron algunas de sus ideas, como la utilización de la sugestión en situaciones similares, y se les proporcionaron propuestas acerca de modificaciones organizativas del espacio físico para intentar cohesionar al grupo. Dadas las consecuencias sanitarias de la situación y de otras similares, se decidió presentar la investigación en el entorno de salud pública y a los servicios de urgencias que estuvieron implicados.

Discusión

Punto de vista epidemiológico

Es muy poco frecuente que en los brotes epidémicos en colectividades se incluya desde el principio la hipótesis del brote de histeria. En gran parte de los trabajos sobre brotes publicados en los últimos años, la hipótesis de histeria aparece tan sólo cuando no se encuentra ninguna explicación orgánica9,15,67-69, con lo que no sólo la asistencia es deficitaria (¿e incluso iatrogénica?), sino que disminuyen las posibilidades de profundizar en la investigación. La característica del brote investigado que hizo que algunos de los miembros del Instituto Municipal de la Salud plantearan casi de entrada esta hipótesis, fue la discordancia de algunos elementos epidemiológico-clínicos. En primer lugar, hubo discordancia en la notificación de síntomas: para unos, los niños estaban obnubilados; para otros, tenían sueño. La rapidez de inicio de síntomas, teniendo en cuenta la hora en que habían ingerido los caramelos, era también inverosímil. Posteriormente, fue harto significativa la disparidad de agentes causales planteados por las distintas personas implicadas en el brote: parecían corresponder más a fobias y temores de cada uno de ellos que a una interpretación racional. El contexto en el que apareció el brote corresponde a un contexto de alta inestabilidad social, psicosocial y económica, en el que los conflictos afloran con gran facilidad; tal tipo de contexto ha sido descrito en la bibliografía como determinante en la aparición de este tipo de brotes2. El reparto de los caramelos, junto a la aceptación por parte de la maestra de la fantasía persecutoria de que los caramelos podían contener droga, en el contexto social referido y en la situación individual concreta (preadolescencia), permitió que se expresaran en forma de síntomas una serie de conflictos y dificultades internas de los niños, de la institución y, probablemente, de las familias (fig. 2).

La falta de contención de esas ansiedades persecutorias por parte de los distintos elementos que fueron interviniendo en el proceso del brote era llamativa en la clase que recibió asistencia sanitaria. En la otra, el contacto con un líder árabe influyente, unido a que los servicios médicos no relanzaran la ansiedad, llevaron a que el brote terminara en menos de una hora. Todo ello plantea la importancia que poseen, en el control de estas situaciones, los elementos de contención (emocional) y la puesta en marcha de los medios o niveles para la contención que uno de nosostros ha expuesto repetidas veces70,71.

El brote se delimitó de manera importante en el tiempo, no apareciendo en el año transcurrido hasta la redacción de este trabajo ni recaídas ni propagación, a pesar de la intensa tensión vivida por los familiares, que creían que sus hijos habían sido drogados y denunciaron a los profesores y al colegio por ello. Este hecho contrasta el brote descrito con muchos de los brotes publicados: son relativamente frecuente las repeticiones, recurrencias, recaídas, agravamientos...3,8,13,15,21. Hasta qué punto la hipótesis de brote de histeria planteada y expresada por el equipo ya en la propia escuela hizo de elemento de contención no es algo demostrable, pero posiblemente tuvo un papel importante en la limitación de los trastornos, a pesar de la amplia panoplia de factores de riesgo que padece esta población, y también la parsimonia (obligada) y la prudencia (buscada) de los sistemas de ayuda propuestos y realizados por el grupo firmante de este trabajo.

Punto de vista clínico

A pesar de que la literatura epidemiológica al uso, al tratar estos tipos de fenómenos habla de «brotes de histeria», «histeria epidémica» o «síndrome sociogénico de masas», pensamos que el sustantivo o el calificativo de «histeria» puede ser inadecuado aquí, tanto desde el punto de vista teórico como desde el punto de vista pragmático. Desde esta última perspectiva, porque facilita la marginación de los sujetos, la banalización de sus quejas y del cuadro, la desconfianza ante esos «simuladores» o «manipuladores», como eran llamados estos niños por alguno de sus profesores unos días después. Desde el punto de vista teórico, porque el cuadro clínico en estos grupos en crisis consiste en síntomas conversivos, pero la estructura sintomática de la histeria es difícil que pueda observarse (y se dé) en su totalidad o en buena parte. Y menos aún, lo que uno de nosotros ha llamado la estructura relacional histérica o, en términos más clásicos, la relación de objeto histérica. Ésta resultaría difícil de diagnosticar como estructura en una situación tan heterogénea y, además, se trata de un concepto clínico que sólo como analogía puede aplicarse a las manifestaciones de los grupos. Y sólo tras una prudente investigación previa: es cierto que un grupo puede comportarse como histérico, dominado por la relación histérica, la forma de relacionarse histérica o, más exactamente, dominado por el supuesto básico de fuga mediante la conversión. Ahora bien: la mayor parte de las claves y líneas de fuerza del modelo de relación histérico difícilmente pueden ser percibidas en los grupos en crisis, a pesar de que el supuesto básico de ataque-fuga sí puede percibirse en numerosas ocasiones de la dinámica grupal. Normalmente en esas situaciones podrán constatarse sólo algunas de las características conductuales de la estructura de relación histérica. Entre ellas, los síntomas conversivos suelen ser frecuentes y llamativos: de ahí que sean percibidos con mayor facilidad (pues para eso están emitidos). El resto de síntomas parecen traslaciones o simbolizaciones de los síntomas conversivos más típicos en cada cultura. De ahí que prefiramos el término de trastorno conversivo epidémico para este tipo de situaciones.

Sin embargo, dicho lo anterior, pensamos que el conocimiento clínico de la histeria y de las formas de relación histéricas puede ser de gran interés para el diagnóstico y la atención a este tipo de trastornos sociales y microsociales.

En la perspectiva psicológica de la histeria, los componentes psicológicos, y en particular la sexualidad, ejercían un papel preponderante ya desde las concepciones de la antigüedad clásica. Pero la visión freudiana y psicoanalítica en este ámbito es la de la psicosexualidad, un conjunto de motivaciones y representaciones mentales que nos llevan a la relación con el otro, uno de cuyas máximas expresiones es la genitalidad, la excitación sexual y la unión sexual ­pero sólo una de tales manifestaciones­. Esa «psicologización» de la sexualidad y, por tanto, de la histeria, iba a desplegarse ampliamente con el desarrollo del psicoanálisis y la psiquiatría y psicología clínica influidas por él.

Dentro de esa perspectiva teórica podríamos resumir la concepción psicoanalítica de la histeria en las tablas 5-7. La tabla 5 muestra un resumen de la concepción freudiana del síntoma histérico. Esa concepción ha influido de tal forma en la psicopatología y la psiquatría posteriores que incluso en el DSM-III-R y el DSM-IV, clasificaciones que difícilmente podríamos calificar como propsicoanalíticas, se define la conversión según las características reseñadas en la tabla 6.

Todo ello nos orienta hacia la perspectiva freudiana de la «pauta de relación histérica», aunque el término, en último extremo, no pueda atribuirse a Sigmund Freud, sino a psicoanalistas contemporáneos. La tabla 7 resume dicha perspectiva. De ella conviene retener las características 3 a 7 para poderse explicar el terreno individual en el que pueden asentarse los trastornos histéricos epidémicos, los trastornos conversivos epidémicos o muchas manifestaciones del síndrome sociogénico de masas13,14.

Psicoanalistas posteriores a Freud han revisado esas características desde la perspectiva del psicoanálisis como una teoría de la relación y han profundizado en la descripción relacional o vincular de la histeria. Tal concepción es una de las bases, por ejemplo, de la descripción de la personalidad histérica en Otto Kernberg (1975)72 o en Horowitz (1977), con sus seis rasgos característicos: labilidad emocional, sobreidentificaciones y empatía superficial, dependencia y deseos exhibicionistas, seudohipersexualidad e inhibición sexual, competitividad con hombres y mujeres y masoquismo; también de su diferenciación con respecto a la personalidad histriónica73. Obsérvese que esa versión más relacional del psicoanálisis moderno74,75, y, en último extremo, la perspectiva de Sigmund Freud (tabla 7), siguen siendo básicas, por ejemplo, en la descripción del trastorno histriónico de la personalidad en la CIE-10 o de la personalidad histriónica en la DSM-III-R y la DSM-IV (Apa, 1994). Retengan ustedes las características de labilidad emocional, dependencia y deseos exhibicionistas, competitividad y masoquismo, y tendrán también una buena perspectiva de alguno de los componentes psicológicos fundamentales en la histeria de masas o trastorno conversivo epidémico.

Desde esa perspectiva psicoanalítica, que es la de uno de nosotros76, la histeria ha de entenderse como una forma de relación, la pauta de relación histérica, la relación de objeto histérica o la estructura relacional histérica, cuya caracterización desde el punto de vista psicoanalítico estricto no podemos realizar aquí. Esa pauta relacional se combina en cada persona y en cada paciente con otras formas de relación y con las características de la personalidad de base. La tabla 8 muestra un resumen de esa perspectiva psicopatológica de la histeria. Según cómo esa forma de relación resulte dominada o dominante, según con qué otras formas de relación se combine, el resultado será:

 

1. Una personalidad más o menos sana, pero con rasgos histéricos o histriónicos.

2. Un trastorno de personalidad histérico.

3. Una histeria o trastorno mental disociativo o por conversión.

4. Un trastorno borderline de la personalidad con manifestaciones histéricas al que puede llamarse incluso trastorno de personalidad histriónico.

5. Un trastorno psicótico con manifestaciones histéricas.

 

En el niño, como es sabido, el trastorno histérico fue descrito por Briquet en 185977. Según la experiencia de uno de nosotros, para que exista una manifestación histérica o histriónica acusada en un niño han de combinarse al menos tres elementos: unos rasgos de personalidad (¿o temperamentales?) en los que predomine la sugestibilidad, la hiperemotividad y la tendencia a la imitación; en segundo lugar, un terreno propicio en la primera infancia, en la que existieron importantes trastornos relacionales o vómitos, quejas de dolor de cabeza, cuadros abdominales u osteomusculares o, en términos generales, afecciones orgánicas o somatizadas; y por último, sobre esos componentes, más o menos orgánicos y organizados, se da una intervención familiar o médica desafortunada, que marca el suceso con ansiedad inelaborable proveniente de las relaciones de objeto fundamentales y convierte al síntoma en un medio de comunicación e influencia de las relaciones privilegiado (como ya había percibido con su genialidad Sigmund Freud). El resultado es ese cuadro típico de trastorno histérico o conversivo en el niño, que tiende a manifestarse con alguno de los síntomas que hemos intentado sistematizar en la tabla 9.

¿De qué forma esa perspectiva psicoanalítica y psiquiátrica no empirista nos permite entender la situación con la que se encontró el equipo del servicio de epidemiología que descubrió el caso que venimos describiendo? Intentaremos resumir aquí dicha aproximación al caso concreto.

En primer lugar, está claro que en la situación observada por nosotros se dan las características de toda histeria de masas, que hemos resumido antes, como características comunes ya incluso en los primeros cuadros de trastorno conversivo epidémico (o endémico), descritos como tales (tabla 10). A ello había que añadir numerosísimos casos descritos más recientemente en los más diversos países y culturas78,79.

En todos esos casos, y en el que presentamos en esta comunicación, se trata de situaciones marcadas por unas características epidemiológicas comunes14,19: ausencia de alteraciones analíticas y, en las exploraciones complementarias, predominio en mujeres sobre varones (criterio que no se cumplía en nuestra muestra, probablemente por su propia composición), transmisión a través del sonido o la vista, ausencia de enfermedad en otros grupos próximos, presencia de hiperventilación, síncopes o trastornos digestivos, preponderancia en adolescentes o preadolescentes, benignidad a pesar del desarrollo rápido de la enfermedad, desaparición también rápida de los síntomas y, en último lugar, según los criterios epidemiológicos habituales, evidencia de estrés físico o psicológico inusual3,12-15.

Para nosotros, en cada caso es urgente poder combinar los «hallazgos negativos» con una determinación positiva de los factores psicológicos y psicosociales mediante una atención ya «encartada» a éstos desde las primeras exploraciones (y no después de descartar lo orgánico). Para ello, habría que recordar que tales factores psicológicos y psicosociales podrían resumirse según aparece en la tabla 10: anomia, desestructuración relacional o de la red social y desconfianza (ansiedades persecutorias) descollantes; como consecuencia, dificultades de identificación que, además, se retroalimentan con dificultades de expresión o comunicación por causa de barreras idiomáticas o culturales, fatiga, situaciones de tensión extrema o incomunicación, etc.

En ese último sentido, hemos de recordar que en el grupo de niños del que trata esta comunicación coexistían:

 

­ Una gran variedad de etnias, culturas e idiomas maternos, tanto en los alumnos como en sus padres.

­ Grandes diferencias de edad, conocimientos, sustratos previos en cada clase. Numerosos repetidores en la clase.

­ Numerosas situaciones de desestructuración de la red social y anomia (familias divididas, aislamiento, prostitución, marginalidad...).

­ El ambiente habitual en el que viven esos niños y sus familiares es de gran tensión psicosocial (ansiedades persecutorias estimuladas por temas policiales, de inmigración, de drogas ilegales, etc.).

­ La escuela de la que hablamos, en parte como consecuencia de una probable contraidentificación proyectiva del grupo de enseñantes, se distingue por sus dificultades de estructuración de la relación y de consecución de una identidad grupal en las clases. Como síntomas de ésta señalaríamos lo desintegrado de la distribución del espacio en el aula el día de la primera sesión de grupo, las frecuentes confusiones del profesorado en cuanto a las citas previamente acordadas con ellos, los cambios de profesores y actividades, la dificultad de mantener a estos niños atentos en cualquier actividad más de 30 minutos, con los consiguientes cambios continuos de actividad...

A esos componentes psicosociales crónicos de estos niños, esta institución y estos profesores, se añaden factores coyunturales pero relevantes: por un lado, los rumores cíclicos sobre caramelos envenenados con drogas que se extienden periódicamente por algunos colegios de Barcelona. Por otro, el día de la crisis los alumnos tenían una evaluación y estaban siendo atendidos por una profesora que no era la titular o tutora de la clase. Esta profesora, además, contra las normas de la escuela, permitió el reparto de caramelos dentro del aula, reparto por cierto realizado por una niña de otra clase (y cultura y etnia) que luego se volvió a la suya. Además, buena parte de los niños que manifestaron más síntomas (y de todas las clases) pertenecen a culturas mucho más proclives a la expresión corporal que los individuo europeos.

Difícilmente una comunicación angustiada y angustiante por esa vía corporal podía haber sido contenida... por la profesora no titular que, además, sabía que había contravenido una norma de la escuela y, por lo tanto, se vio sometida a un monto aún mayor de ansiedades persecutorias difíciles de elaborar. Sin olvidar que la profesora titular de la clase, en conversaciones con ella, reconocía lo frecuentemente desbordada que se encontraba por estos niños ­por otra parte, se trataba de una profesora interina que estaba en la escuela desde hacía pocos meses y que la abandonó a final de curso.

La irrupción del personal sanitario del servicio de salud escolar, del servicio de urgencias ciudadano (061) y del servicio de epidemiología, presionados por la propia ansiedad profesional del temor a un cuadro orgánico epidémico grave y por sus propias jefaturas en ese sentido, hace que este nuevo «otro grupal» pase a adquirir similares características: «se trata de un «otro» al que hay que sujetar por los medios que sea, porque si no, nos dejará a todos con la angustia». Creemos que ello puede facilitar la comprensión de la rapidez de difusión rápida del síntoma conversivo, facilitado por la sensorialidad de sus manifestaciones predominantes (náuseas, vómitos y somnolencia), máxime en la hora escolar posprandial.

El resultado es una expresión tan dramática y dramatizada como la del bloqueo, por parte del servicio de urgencias extrahospitalarias, de las unidades de urgencia pediátricas de 3 hospitales y la concentración ante la puerta del colegio de 3 ambulancias para transportar a los pacientes. ¿Qué mayor «escena» ­en el triple sentido del término­ para una necesidad de dramatizar la angustia? Ni que decir tiene que, además, el primer niño que manifestó los síntomas (vómitos), y la niña que según la maestra presentó sueño, acabaron con una vía intravenosa para la administración de suero.

Esa espectacularidad viene resaltada en los dibujos de los niños el primer día, en el que la mayoría dibujó precisamente... las ambulancias y el espectáculo ciudadano ocasionado. La gratificación narcisista, la satisfacción de los deseos ávidos de dependencia y exhibicionismo, la transacción entre la angustia y la realidad quedan suficientemente expresados en esos dibujos: todos menos uno llamaban la atención por la ausencia de representaciones de los peligros reales de la situación. En efecto, sólo en un caso una niña dibujó los aspectos opresivos, dolorosos, persecutorios, a los que la expresión conversiva llevó a los niños: médicos, hospitales, separación de los padres, pinchazos, sondas, salas de urgencias... Significativamente, estos aspectos aparecieron con mayor frecuencia en la segunda sesión de dibujo, tres meses más tarde. La figura 3 es la narración de la secuencia realizada en la segunda sesión por una niña de origen asiático que, desde la primera sesión y desde el mismo brote, había dado muestras de su capacidad de contención-comprensión de la situación: los aspectos de espectacularidad, urgencia, ansiedad, medicalización, etc., quedan bien patentes en su narración dibujada.

Tres meses después, en la segunda sesión con los niños, observamos de entrada una disposición del aula mucho más organizada y estructurada, aunque su espacio físico sigue siendo algo sobrecogedor, por la desproporción entre los 15-18 niños y las amplias dimensiones y altos techos. Por otra parte, los niños podían hablar del suceso con claras muestras de distanciamiento y mencionando a menudo la palabra «mentira», acusándose unos a otros. Un niño incluso expresaba dramáticamente las consecuencias claustrofóbicas, persecutorias, de la actuación mediante la conversión: en el dibujo aparece un grito («¡No quiero que me pinchen!»), dado por alguien encerrado en un hospital (fig. 4).

Unas líneas generales sobre la atención a los trastornos conversivos epidémicos

Como hemos ido explicando en el trabajo, el equipo interdisciplinario que atendió este brote estaba compuesto por médicos epidemiólogos, enfermeras del servicio de epidemiología y el de salud escolar y un psiquiatra-psicoanalista, ayudados en su trabajo por el director y los maestros del colegio. La atención a la población afectada se concretó en dos fases.

En la primera fase, inmediatamente después de la declaración del brote, el equipo del servicio de epidemiología realizó la encuesta epidemiológica habitual en estos casos cuyos avatares ya se han descrito. Eso significó reuniones con el director, los maestros y algunos padres, además de con los niños afectados y no afectados.

La segunda fase comenzó con las primeras interconsultas con el especialista en salud mental, que orientaron algunas de las intervenciones finales de la primera fase y prepararon las actuaciones de la segunda. Durante ésta se realizaron dos sesiones de grupo con los niños de la clase afectada y su maestra, en las que, además de atender a la dinámica de grupo creada desde una perspectiva de grupo psicoanalítica, se les pidió que dibujaran lo que había pasado y se comentaron los dibujos con ellos brevemente. Antes de la primera, el equipo interdisciplinario había tenido una entrevista con el director. Tras la segunda sesión con los niños se realizó también una sesión de grupo con el claustro de profesores del colegio para aclarar la etiología y forma de difusión del brote e intentar paliar, en lo posible, los efectos marginadores que su calificación por los maestros como histérico, simulador y mentiroso podría tener sobre los niños. En este caso, intentó adoptarse la dinámica del grupo de reflexión80,81, aunque ello fue sumamente difícil por las ansiedades confusionales y persecutorias que, con reiteración, invadían al claustro, al menos en esta reunión.

Como fruto de nuestra experiencia en la atención a este brote, y de la intervención de uno de nosotros en otro de similares características hace unos años, así como de la lectura de parte de la amplísima bibliografía internacional al respecto, proponemos las medidas de atención a este tipo de cuadros especificadas en la tabla 11.

Conclusiones

Apoyándonos en la incipiente sistematización de la tabla 11 insistiríamos en los siguientes apartados:

1. En el caso de brotes epidémicos cuya etiología no resulte clara y manifiesta desde el principio, valdrá tener en cuenta desde las primeras sospechas las ideas expuestas en la tabla 11.

2. Sobre todo, la de la conveniencia de encartar lo psicológico al mismo tiempo que se estudia o descarta lo orgánico y no después.

3. Entre otras razones, porque, si se trata de un TCE, es importante disminuir la ansiedad y las recompensas a las necesidades de seducción y, por lo tanto, la espectacularidad y dramatización creados por la acción de los equipos médicos, y más, si actúan con urgencia.

4. Las medidas de prevención primaria son, como es frecuente que ocurra en temas de salud mental, inespecíficas, pero de gran valor para evitar al menos alguna de las circunstancias que pueden llevar a la extensión del TCE.

5. Pero la mayoría de las veces, lo más accesible para los equipos sanitarios, son las medidas de prevención secundaria, es decir, de diagnóstico y tratamiento precoces. Entre ellas, destacaríamos, aparte de las señaladas en los puntos 1 y 2, la necesidad de intentar disminuir culpas y persecuciones reales o fantaseadas, de aislar y atender de forma individualizada a los casos, si ello es posible, de intentar métodos de sugestión como forma de diagnóstico y disolución ­que no curación­ de los síntomas, la posibilidad de que intervengan líderes naturales contenedores ­como sucedió en uno de los dos cursos afectados en nuestro colegio­, y los sistemas más específicos propios de la interconsulta con equipos de salud mental que hemos descrito antes: dinámica de grupos pequeños, grupos de reflexión, sesiones de dibujo o rol playing, etc.

6. Sin olvidar las medidas de prevención terciaria descritas así mismo en la tabla y, entre ellas, las tendentes a evitar la exclusión-marginación de los casos y sujetos más sintomáticos en el futuro del grupo.

 

Un apunte para terminar: en cuanto a los pacientes individuales, el drama interno del histérico/a es tal que intentará siempre salir adelante no con una supuesta «cura» o tratamiento de su trastorno, sino salir adelante como histérico/a. Eso le lleva a ser marginado, a menudo brutalmente, por los otros, tras períodos más o menos duraderos de «luna de miel»: por los amigos, familiares, los grupos, las autoridades, los terapeutas... El resultado suele ser un ciclo de malentendidos, ansiedades persecutorias, incomprensión, agresiones más o menos veladas... Los profesores del colegio, y más en la segunda sesión que realizamos que en la primera, hablaban con cierto enfado de las «mentiras» y las «simulaciones» que, según ellos, los niños habían practicado. Los padres habían interpuesto denuncias contra los profesores, la dirección, la escuela, los padres de la niña que repartió los caramelos... Esta niña acabó en realidad teniendo que abandonar la escuela: ella y sus padres, posiblemente abrumados por culpas y persecuciones fantaseadas y reales, acabaron reemigrando a su país de origen. La profesora titular se cambió de colegio antes de acabar el curso.

Y es que la ayuda profesional al histérico y a los grupos sometidos a una relación de este tipo es, al contrario de lo que suele pensarse, difícil y compleja. En la bibliografía internacional pueden encontrarse situaciones de cierre de estaciones de ferrocarril, de colegios, de salas de conciertos, de internados, de conventos e incluso de hospitales, por causa de trastornos conversivos epidémicos. Aquí, como en otros muchos ámbitos de la psicopatología, es mucho más eficaz prevenir esa acumulación de factores de riesgo que luego, cuando el brote aparece, actuar sobre él (o sobre aquéllos). Se necesitan grandes dosis de dedicación, empatía y sensibilidad para una y otra vez rescatar de la sentina de síntomas, aparentes manipulaciones, mentiras, provocaciones y desprecios, el aspecto necesitado y angustiado del paciente o el grupo histérico: pero es la única vía para cambiar la estructura relacional interna y externa una vez que se ha hecho dominante. Aunque lo habitual es que, en pleno brote, el contacto con los aspectos desvalidos y asustados del individuo o el grupo dominados por la estructura relacional histérica se torne difícil, y los efectos de nuestras intervenciones, inciertos o descorazonadores.

Bibliografía
[1]
Qu�� es el psicoan��lisis: or��genes, temas y vinculaciones actuales. Barcelona: Herder, 1994.
[2]
Sirois F..
Epidemic Hysteria..
Acta Psychiatr Scandinavica, 252Supl (1974), pp. 7-47
[3]
Small GW, Nicholi AM..
Mass hysteria among schoolchildren. Early loss as a predisposing factor..
Arch Gen Psychiatry, 3 (1982), pp. 721-724
[4]
DSM-III-R: Manual diagn��stico y estad��stico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1988.
[5]
DSM-IV: Manual diagn��stico y estad��stico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.
[6]
Moss PD, McEvedy CP..
An epidemic of overbreathing among schoolgirls..
Br Med J, 2 (1966), pp. 1295-1300
[7]
McEvedy CP, Griffith A, Hall T..
Two school epidemics..
Br Med J, 2 (1966), pp. 1300-1302
[8]
McEvedy CP, Beard AW..
Royal free epidemic of 1955: a reconsideration..
Br Med J, 1 (1970), pp. 7-11
[9]
Levine RJ..
Epidemic faintness and syncope in a school marching band..
JAMA, 238 (1977), pp. 2373-2376
[10]
Smith MJ, Colligan MJ, Hurrell JJ..
Three incidents of industrial mass psychogenic illness..
J Occupat Med, 20 (1978), pp. 399-400
[11]
Br Med J 1979; 18: 408-409.
[12]
Health conditions of the Arab population in the occupied araba territories, including Palestine. Trabajos de la 36�� Asamble de la OMS, item 32. Ginebra: OMS, 1983 (polic).
[13]
Philen RM, Kilbourne EM, McKinley TW, Gibson R..
Mass sociogenic illness by proxy: parenterally reported epidemic in a elementary school..
Lancet, 9 (1989), pp. 1372-1376
[14]
Desenclos R, Gardner M, Horau M..
Mass sociogenic illness in a youth center..
Rev Epidem et Sant Publ, 40 (1992), pp. 201-208
[15]
Polk DL..
Mass hysteria in an elementary school..
Clin Pediatrics, 13 (1974), pp. 1013-1014
[16]
Mohr PD, Bond MJ..
A chronic epidemic of hysterical blackouts in a comprehensive school..
Br Med J, 284 (1982), pp. 961-962
[16]
Mohr PD, Bond MJ..
A chronic epidemic of hysterical blackouts in a comprehensive school..
Br Med J, 284 (1982), pp. 961-962
[17]
Moffatt MEK..
Epidemia de histeria en una estación de tren de Montreal..
Pediatrics, 14 (1982), pp. 88-89
[17]
Moffatt MEK..
Epidemia de histeria en una estación de tren de Montreal..
Pediatrics, 14 (1982), pp. 88-89
[18]
Goh KT..
Epidemiological enquiries into a school outbreak of an unusual illness..
Int J Epidemiol, 16 (1987), pp. 265-270
[18]
Goh KT..
Epidemiological enquiries into a school outbreak of an unusual illness..
Int J Epidemiol, 16 (1987), pp. 265-270
[19]
Levine RJ..
Mass hysteria. Diagnosis and treatment in the emergency room..
Arch Intern Med, 144 (1984), pp. 1945-1946
[19]
Levine RJ..
Mass hysteria. Diagnosis and treatment in the emergency room..
Arch Intern Med, 144 (1984), pp. 1945-1946
[20]
CDC..
Mass sociogenic illness in a day-care center. Florida..
MMWR, 39 (1990), pp. 301-304
[20]
CDC..
Mass sociogenic illness in a day-care center. Florida..
MMWR, 39 (1990), pp. 301-304
[21]
Taylor BW, Webicki JE..
Pseudodisaster: A case of mass hysteria involving 19 schoolchindren..
Pediatric Emergency Care, 9 (1993), pp. 216-217
[21]
Taylor BW, Webicki JE..
Pseudodisaster: A case of mass hysteria involving 19 schoolchindren..
Pediatric Emergency Care, 9 (1993), pp. 216-217
[22]
Samll GW, Propper MW, Randolph ET, Eth S..
Mass Hysteria among students performers: social relationship as a symptom predictor..
Am J Psychiatry, 148 (1991), pp. 1200-1205
[22]
Samll GW, Propper MW, Randolph ET, Eth S..
Mass Hysteria among students performers: social relationship as a symptom predictor..
Am J Psychiatry, 148 (1991), pp. 1200-1205
[23]
Lyons HA, Potter PE..
Communicated hysteria-an episode in a secondary school..
J Irish Med Ass, 63 (1979), pp. 377-379
[23]
Lyons HA, Potter PE..
Communicated hysteria-an episode in a secondary school..
J Irish Med Ass, 63 (1979), pp. 377-379
[24]
Ruiz MT, Pascual E, López JM..
Histeria colectiva en un colegio público de Enseñanza General Básica: análisis de un brote epidémico..
Med Clin (Barc), 91 (1988), pp. 535-537
[24]
Ruiz MT, Pascual E, López JM..
Histeria colectiva en un colegio público de Enseñanza General Básica: análisis de un brote epidémico..
Med Clin (Barc), 91 (1988), pp. 535-537
[25]
Estudios sobre la histeria. SE. 2 Buenos Aires: Amorrortu, 1987.
[25]
Estudios sobre la histeria. SE. 2 Buenos Aires: Amorrortu, 1987.
[26]
The Neuro-Psychoses of Defence. SE. 3. (Como en el resto de las citas de Freud se utilizar�� la notaci��n internacional, referida a las Obras Completas de S. Freud. Buenos Aires: Amorrortu, 1987.
[26]
The Neuro-Psychoses of Defence. SE. 3. (Como en el resto de las citas de Freud se utilizar�� la notaci��n internacional, referida a las Obras Completas de S. Freud. Buenos Aires: Amorrortu, 1987.
[27]
The Aetiology of Hysteria. SE. 3.
[27]
The Aetiology of Hysteria. SE. 3.
[28]
The interpretation of Dreams. SE. 5.
[28]
The interpretation of Dreams. SE. 5.
[29]
Three Essays on the Theory of Sexuality. SE. 7.
[29]
Three Essays on the Theory of Sexuality. SE. 7.
[30]
Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria. SE. 7.
[30]
Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria. SE. 7.
[31]
Hysterial phantasies and their relation to bisexuality. SE. 9.
[31]
Hysterial phantasies and their relation to bisexuality. SE. 9.
[32]
On the Sexual Theories of Children. SE. 9.
[32]
On the Sexual Theories of Children. SE. 9.
[33]
Analysis of a Phobia in a Five-Year-Old-Boy. SE. 10.
[33]
Analysis of a Phobia in a Five-Year-Old-Boy. SE. 10.
[34]
Psychogenic Visual Disturbance according to Psycho-Analytical Conceptions. SE. 11.
[34]
Psychogenic Visual Disturbance according to Psycho-Analytical Conceptions. SE. 11.
[35]
The Disposition to obssesional Neurosis. SE. 12.
[35]
The Disposition to obssesional Neurosis. SE. 12.
[36]
Introductory Lectures on Psycho-Analysis. SE. 15.
[36]
Introductory Lectures on Psycho-Analysis. SE. 15.
[37]
Group Psychology and the Analysis of the Ego. sE. 18.
[37]
Group Psychology and the Analysis of the Ego. sE. 18.
[38]
The Dissolution of the Oedipus Complex. SE. 19.
[38]
The Dissolution of the Oedipus Complex. SE. 19.
[39]
Some Psychical Consecuences of the Anatomical Distinction between the sexes. SE. 19.
[39]
Some Psychical Consecuences of the Anatomical Distinction between the sexes. SE. 19.
[40]
Inhibitions, Symptoms and Anxiety. SE. 20.
[40]
Inhibitions, Symptoms and Anxiety. SE. 20.
[41]
Female Sexuality. SE. 21.
[41]
Female Sexuality. SE. 21.
[42]
Project for a Scientific Psychology. SE. 1.
[42]
Project for a Scientific Psychology. SE. 1.
[43]
The relation between Anxiety Neurosis and Anxiety Hysteria. Papers on Psychoanalysis. Nueva York: Wood & Co., 1913.
[43]
The relation between Anxiety Neurosis and Anxiety Hysteria. Papers on Psychoanalysis. Nueva York: Wood & Co., 1913.
[44]
El traume del nacimiento. Buenos Aires: Paid��s, 1960.
[44]
El traume del nacimiento. Buenos Aires: Paid��s, 1960.
[45]
On the Genesis of Castration Complex in Women. Int J Psycho Anal, 1924: 5.
[45]
On the Genesis of Castration Complex in Women. Int J Psycho Anal, 1924: 5.
[46]
The Neurasthenic Core in Hysteria. Med Rev (1930).
[46]
The Neurasthenic Core in Hysteria. Med Rev (1930).
[47]
Deutsch F..
A footnote to Freud's Fragment of an analysis of a case of hysteria..
Psychoanal Quart, 26 (1957), pp. 159-167
[47]
Deutsch F..
A footnote to Freud's Fragment of an analysis of a case of hysteria..
Psychoanal Quart, 26 (1957), pp. 159-167
[48]
Teor��a psicoanal��tica de las neurosis. Buenos Aires: Paid��s, 1966.
[48]
Teor��a psicoanal��tica de las neurosis. Buenos Aires: Paid��s, 1966.
[49]
Contribuciones al Psicoan��lisis. Buenos Aires: Paid��s, 1960.
[49]
Contribuciones al Psicoan��lisis. Buenos Aires: Paid��s, 1960.
[50]
Veit HZA..
Hysteria: The History of a Disease..
University of Chicago, Chicago, (Press), pp. 1965
[50]
Veit HZA..
Hysteria: The History of a Disease..
University of Chicago, Chicago, (Press), pp. 1965
[51]
Laplanche J..
Panel on "Hysteria Today"..
Int J Psycho-Anal, 55 (1974), pp. 459-468
[51]
Laplanche J..
Panel on "Hysteria Today"..
Int J Psycho-Anal, 55 (1974), pp. 459-468
[52]
Diccionario de Psicoan��lisis. Labor; Barcelona (1971).
[52]
Diccionario de Psicoan��lisis. Labor; Barcelona (1971).
[53]
The so-called Good Hysteric. Int J Psycho Anal 1968: 49: 256-260.
[53]
The so-called Good Hysteric. Int J Psycho Anal 1968: 49: 256-260.
[54]
En el centenario de los "Estudios sobre la Histeria": un servicio de epidemiolog��a atendiendo a un brote de histeria colectiva. Inf Psiqui��tricas 1996. En prensa.
[54]
En el centenario de los "Estudios sobre la Histeria": un servicio de epidemiolog��a atendiendo a un brote de histeria colectiva. Inf Psiqui��tricas 1996. En prensa.
[55]
Proyecto para una psicolog��a. SE y AE. 1.
[55]
Proyecto para una psicolog��a. SE y AE. 1.
[56]
Psycho-Analytical studies of the Personality. Londres: Tavistock, 1952.
[56]
Psycho-Analytical studies of the Personality. Londres: Tavistock, 1952.
[57]
Brenman E..
Hysteria..
Int J Psycho-Anal, 66 (1985), pp. 423-430
[57]
Brenman E..
Hysteria..
Int J Psycho-Anal, 66 (1985), pp. 423-430
[58]
Histerial Personality. Nueva York: Jason Aronson, 1977.
[58]
Histerial Personality. Nueva York: Jason Aronson, 1977.
[59]
Sugarman A..
The infantile personality: Orality in the Hysteric Revisited..
Int J Psycho Anal, 60 (1979), pp. 501-513
[59]
Sugarman A..
The infantile personality: Orality in the Hysteric Revisited..
Int J Psycho Anal, 60 (1979), pp. 501-513
[60]
El feminismo espont��neo de la histeria. Madrid: Adotraf, 1985.
[60]
El feminismo espont��neo de la histeria. Madrid: Adotraf, 1985.
[61]
Easser BR, Lesser SR..
Hysterial personality: a re-evaluation..
Psychoanal Quart, 34 (1965), pp. 390-405
[61]
Easser BR, Lesser SR..
Hysterial personality: a re-evaluation..
Psychoanal Quart, 34 (1965), pp. 390-405
[62]
El mito de la enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu, 1973.
[62]
El mito de la enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu, 1973.
[63]
Alonso J, Antó JM..
Desigualdades de salud en Barcelona..
Gac Sanit, 2 (1988), pp. 4-12
[63]
Alonso J, Antó JM..
Desigualdades de salud en Barcelona..
Gac Sanit, 2 (1988), pp. 4-12
[64]
Borrell C, Arias A..
Desigualdades de mortalidad en los barrios de Barcelona, 1983-1989..
Gac Sanit, 7 (1993), pp. 205-220
[64]
Borrell C, Arias A..
Desigualdades de mortalidad en los barrios de Barcelona, 1983-1989..
Gac Sanit, 7 (1993), pp. 205-220
[65]
Migraciones y salud mental. Barcelona: PPU, 1993
[65]
Migraciones y salud mental. Barcelona: PPU, 1993
[66]
Sistema d'informaci�� de drogues a Barcelona (SIDB). Informe 1993. informe t��cnico n��. 12. Institut Municipal de la Salut. Ajuntament de Barcelona, Barcelona, 1995.
[66]
Sistema d'informaci�� de drogues a Barcelona (SIDB). Informe 1993. informe t��cnico n��. 12. Institut Municipal de la Salut. Ajuntament de Barcelona, Barcelona, 1995.
[67]
Smith HC.T, Eastham EJ..
Outbreak of abdominal pain..
Lancet, 27 (1973), pp. 956-960
[67]
Smith HC.T, Eastham EJ..
Outbreak of abdominal pain..
Lancet, 27 (1973), pp. 956-960
[68]
Hall W, Morrow L..
Repetition strain injury: an australian epidemic of upper limbpain..
Soc Sci Med, 27 (1988), pp. 645-649
[68]
Hall W, Morrow L..
Repetition strain injury: an australian epidemic of upper limbpain..
Soc Sci Med, 27 (1988), pp. 645-649
[69]
Mass illness at an intermediate school: Toxic fumes or epidemic hysteria? Pediatr Emenergency Care 1992; 8: 280-282.
[69]
Mass illness at an intermediate school: Toxic fumes or epidemic hysteria? Pediatr Emenergency Care 1992; 8: 280-282.
[70]
Cuidado del cuerpo, cuidado de la mente: la dif��cil integraci��n de servicios y vencias. En ACPAPSM: Primeres Jornades de l'Associaci�� Catalana de Profesionals d'Assistencia P��blica en Salut Mental. Barcelona: ACPAPSM, 1994; 21-57.
[70]
Cuidado del cuerpo, cuidado de la mente: la dif��cil integraci��n de servicios y vencias. En ACPAPSM: Primeres Jornades de l'Associaci�� Catalana de Profesionals d'Assistencia P��blica en Salut Mental. Barcelona: ACPAPSM, 1994; 21-57.
[71]
Posibilidades, medios y sistemas de relaci��n entre los equipos de salud mental y los equipos de atenci��n primaria. En: Otero JF, ed. Trastornos psiqui��tricos y Atenci��n Primaria. Madrid: Doyma 1995; 31-52.
[71]
Posibilidades, medios y sistemas de relaci��n entre los equipos de salud mental y los equipos de atenci��n primaria. En: Otero JF, ed. Trastornos psiqui��tricos y Atenci��n Primaria. Madrid: Doyma 1995; 31-52.
[72]
Borderline conditions and Pathological Narcissism. Nueva York: Jason Aronson, 1975.
[73]
La agresi��n en las perversiones y en los trastornos de la personalidad. Buenos Aires: Paid��s, 1994.
[73]
La agresi��n en las perversiones y en los trastornos de la personalidad. Buenos Aires: Paid��s, 1994.
[74]
Michels R. Psiquiatr��a Cl��nica Aplicada, 2��. ed. M��xico: Interamericana, 1971.
[74]
Michels R. Psiquiatr��a Cl��nica Aplicada, 2��. ed. M��xico: Interamericana, 1971.
[75]
Rosenfeld H..
A clinical approach to the Psychoanalytical Theory of the Life and Death Instincts: an Investigation into the Agressive Aspects of Narcissism..
Int J Psycho-Anal, 52 (1971), pp. 169
[75]
Rosenfeld H..
A clinical approach to the Psychoanalytical Theory of the Life and Death Instincts: an Investigation into the Agressive Aspects of Narcissism..
Int J Psycho-Anal, 52 (1971), pp. 169
[76]
Apuntes para una Psicolog��a basada en la Relaci��n. Barcelona: Bibl��ria, 1995.
[76]
Apuntes para una Psicolog��a basada en la Relaci��n. Barcelona: Bibl��ria, 1995.
[77]
Les troubles n��urotiques de l'enfant. Par��s: Encycl. Med Chir Psychiatrie 1983; 7: 37305. A10.
[77]
Les troubles n��urotiques de l'enfant. Par��s: Encycl. Med Chir Psychiatrie 1983; 7: 37305. A10.
[78]
Ellenberger HF..
Aspectes ethno-psychiatriques de l'hysterie..
Confrontations psychiatriques, 1 (1968), pp. 131-147
[78]
Ellenberger HF..
Aspectes ethno-psychiatriques de l'hysterie..
Confrontations psychiatriques, 1 (1968), pp. 131-147
[79]
Cultura e sa��de mental. Santiago: Xunta de Galicia, 1994.
[79]
Cultura e sa��de mental. Santiago: Xunta de Galicia, 1994.
[80]
Tizón JL..
Los "Grupos de Reflexión" en la Atención Primaria de Salud. I. Su origen..
Aten Primaria, 6 (1993), pp. 309-314
[80]
Tizón JL..
Los "Grupos de Reflexión" en la Atención Primaria de Salud. I. Su origen..
Aten Primaria, 6 (1993), pp. 309-314
[81]
Tizón JL..
Los "Grupos de Reflexión" en la Atención Primaria de Salud. II. Algunos elementos teóricos y técnicos..
Aten Primaria, 7 (1993), pp. 361-367
[81]
Tizón JL..
Los "Grupos de Reflexión" en la Atención Primaria de Salud. II. Algunos elementos teóricos y técnicos..
Aten Primaria, 7 (1993), pp. 361-367
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