Entre un 15 y un 40% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) asocian aneurismas de la arteria ilíaca común (AIC)1–5. La reparación endovascular de los AAA (EVAR) ofrece distintas posibilidades para el manejo de las AIC aneurismáticas o ectásicas, como la cobertura simple de la arteria ilíaca interna (AII) o su embolización, no siempre exenta de complicaciones6–10. El uso de dispositivos con una rama para la AII es una opción para prevenir dichas complicaciones, aunque tiene ciertos requerimientos anatómicos11, sin que existan resultados sobre su eficacia y complicaciones a largo plazo.

Las AIC no tratadas tras la reparación quirúrgica abierta de AAA han mostrado crecimiento a largo plazo, especialmente cuanto mayor es su diámetro12.

El objetivo de nuestro estudio es analizar la evolución de los segmentos distales de AIC, no cubiertos por endoprótesis durante EVAR, por existir zonas de anclaje proximales más favorables, en términos de crecimiento ilíaco y complicaciones, así como los factores asociados a dicho crecimiento.

Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron los EVAR realizados en nuestro centro con un seguimiento mínimo de 5 años, con una TC anual. Únicamente se incluyeron en el análisis aquellos casos con anclaje en la AIC, excluyendo aquellos casos con anclaje distal en la arteria ilíaca externa (AIE).

Se registraron los datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada.

Los procedimientos se realizaron de acuerdo con las instrucciones para uso, con un sobredimensionamiento tanto en el anclaje proximal como para los distales entre el 15 y el 20%. Para la elección de la zona de anclaje distal en la AIC se seleccionaba la zona más distal donde existía un segmento de arteria con un diámetro regular y una longitud suficiente de sellado (2cm). El éxito técnico se definió como la correcta exclusión del aneurisma con permeabilidad de la endoprótesis y ausencia de fugas tipo I y III en el control intraoperatorio, sin necesidad de conversión a cirugía abierta.

Se utilizó el software Osirix® (con uso de línea central de la luz) para medir las características anatómicas de los aneurismas: la longitud y diámetro del cuello infrarrenal, el diámetro máximo del AAA, el diámetro máximo ilíaco y el diámetro máximo del segmento de AIC no tratada. También se dividió la AIC en 2 segmentos: los 2/3 proximales y el tercio distal, registrando también en cuál de los 2 segmentos se había realizado el anclaje distal. En los casos con anclaje en el tercio distal siempre existió un segmento de ilíaca común no tratado, lugar donde se realizaban las mediciones durante el seguimiento. Estas mediciones fueron realizadas por 2 medidores independientes y finalmente se tomó la media de ambas medidas.

Se realizaron, por tanto 2 clasificaciones de la muestra:

Según el diámetro máximo basal del segmento no tratado de AIC (grupo 1<16mm y grupo 2 ≥ 16mm). Se eligió dicho punto de corte por tratarse del diámetro mínimo de AIC para el uso de Gore® Excluder® Iliac Branch Endoprosthesis (W. L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ, EE. UU.). En la segunda clasificación se dividió la muestra en función de la zona de anclaje distal: proximal cuando se localizaba en los 2/3 proximales de la AIC, y distal cuando se localizaba en el tercio distal.

El seguimiento se realizó de forma anual durante 5 años. Se registraron los diámetros máximos del segmento de AIC no cubierto a los 1, 2, 3, 4 y 5 años, así como las complicaciones: endofuga tipo IB, oclusión de rama, migración, infección y reintervención.

Se emplearon el test de chi-cuadrado y el test exacto de Fisher para comparación de variables cualitativas y el test de t de Student para variables cuantitativas. El crecimiento ilíaco se comparó mediante el test de ANOVA de medidas repetidas (MANOVA), que también sirvió para analizar interacciones entre variables en cuanto al crecimiento ilíaco. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS® para Windows, versión 20.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

Entre los años 2000 y 2009 se realizaron en nuestro centro 85 EVAR, de las cuales se excluyeron del estudio 29: 20 fallecimientos durante el seguimiento (no hubo muertes relacionadas con la enfermedad aneurismática aórtica) y 11 por anclaje distal en AIE bilateral (2 de estos pacientes también pertenecen al grupo de pérdidas durante el seguimiento por mortalidad).

De los 56 pacientes restantes, se analizó la evolución de 90 arterias ilíacas, dado que de los 112 anclajes distales, 22 se realizaron sobre la AIE y fueron, por lo tanto, excluidos del análisis.

Las características basales de los pacientes se resumen en la tabla 1, y las anatómicas de los 56 aneurismas, en la tabla 2. El éxito técnico fue del 100%, con necesidad de extensión proximal en 5 casos (8,9%), y ausencia de fugas tipo I y III y oclusión de arterias renales en el control postoperatorio, así como de hemorragia intraabdominal, conversión a cirugía abierta y fallecimiento intraoperatorio.

De las 90 AIC analizadas, 67 (74,4%) pertenecieron al grupo 1 (<16mm, en el segmento no cubierto por endoprótesis) y 23 (25,6%) al grupo 2 (≥16mm). El anclaje ilíaco se realizó en el tercio distal de la AIC en 50 casos (55,6%): 41 (61,2%) del grupo 1 y 9 (39,1%) del grupo 2; y en los 2 tercios proximales en 40 (44,4%) casos: 26 (38,8%) del grupo 1 y 14 (60,9%) del grupo 2 (p = 0,09).

Se observó una mayor proporción de AIC calcificadas en el grupo 2, 11 (47,8%), frente a 17 (25,4%) en el grupo 1, sin alcanzar esta diferencia la significación estadística (0,07). En el grupo 1 fueron necesarias 2 extensiones distales, mientras que en el grupo 2 no se empleó ninguna.

Como complicaciones inmediatas, se registró una colitis isquémica en un paciente del grupo 1 con oclusión de la AII contralateral, y que se resolvió con tratamiento médico. No se registraron oclusiones ni fallecimientos precoces.

Los diámetros medios durante el seguimiento para el grupo 1 y el grupo 2 se muestran en la figura 1. Existió un crecimiento 1,8mm mayor en el grupo 2 a 5 años, lo que resultó estadísticamente significativo (p<0,001). En cuanto a la influencia del anclaje en la zonas definidas como proximal y distal, se observó una tendencia estadística hacia un mayor crecimiento en aquellas ilíacas en las que el anclaje se había realizado en el tercio próximal (p = 0,095).

Figura 1.

Seguimiento de diámetros ilíacos medios de grupo 1 y grupo 2. Resultados del test MANOVA.

(0,18MB).

No obstante, se observó una interacción significativa entre estos 2 factores (p = 0,014), por lo que se realizó un análisis estratificado para definir correctamente el efecto de estos factores sobre el crecimiento ilíaco. Para ello, se estratificó la muestra en función del diámetro basal y se analizó el crecimiento ilíaco en función de la zona de anclaje. En el grupo 1, cuando el anclaje se realizaba a nivel proximal, los diámetros basales, a 1 y 2 años fueron 12,7 (±0,4) mm, y a 3, 4 y 5 años fueron 12,9 (±0,4) mm, mientras que cuando el anclaje se realizaba en el tercio distal, los diámetros basal y al año fueron 12,9 (±0,3) mm y a los 2, 3, 4 y 5 años: 13,1 (±0,3); 13,2 (±0,3); 13,4 (±0,3); 13,5 (±0,4) mm, respectivamente. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,41). Al realizar este análisis en los pacientes del grupo 2, los diámetros basales y del seguimiento fueron: 18,6 (±0,5); 19,1 (±0,5); 19,7 (±0,5); 20,2 (±0,6); 20,9 (±0,6) y 21,4 (±0,6) mm cuando el anclaje era proximal y 17,2 (±0,6); 17,3 (±0,6); 17,9 (±0,7); 18,1 (±0,7); 18,3 (±0,7) y 18,5 (±0,8) cuando se realizaba en el tercio distal, observándose un crecimiento 1,5mm menor en este grupo, que resultó estadísticamente significativo (p = 0,04). Estos datos se reflejan en la figura 2.

Figura 2.

Comparación del crecimiento de la AIC a 5 años entre los grupos 1 y 2, tras estratificar por zona de anclaje.

(0,11MB).

Durante los 5 años de seguimiento no se registraron fugas tipo IB, oclusiones o migración del dispositivo ni muertes relacionadas con el aneurisma en ninguno de los 2 grupos. Un total de 7 pacientes requirieron reintervenciones tardías, todos ellos por fuga tipo II asociada a crecimiento del saco aneurismático, sin encontrar relación con la zona de anclaje o con el diámetro de la AIC.

Desde la introducción del tratamiento endovascular de los AAA en 1991, el número de reparaciones aneurismáticas realizadas mediante esta técnica ha ido in crescendo, debido a la baja morbimortalidad que ha mostrado en ensayos clínicos aleatorizados13,14.

Tras la reparación endovascular pueden aparecer diferentes complicaciones, entre las que se encuentran las endofugas. Entre ellas encontramos las fugas relacionadas con el anclaje distal o fugas IB que, aunque pueden llegar a ser tan frecuentes como las tipo IA (en torno a un 3,3%15), no existen tantos estudios que evalúen los factores de riesgo para su aparición.

Sí que se han estudiado los resultados del EVAR cuando se asocian aneurismas ilíacos, con resultados contradictorios. Parlani et al. en 2002 no encontraron diferencias entre el tratamiento de AAA con o sin asociación de aneurismas hipogástricos con tasas de fracaso precoz y tardío del 3 y 2% respectivamente, y un 42% anclaje distal en AIE en el grupo con aneurismas ilíacos. No obstante, Hobo et al., en 2008, y basándose en datos del registro EUROSTAR, publicaron un análisis en el que los procedimientos realizados sobre AAA asociados a aneurismas ilíacos mostraron un 9,1% de fugas distales a 5 años, significativamente mayor que el 4,3% cuando no se asociaban aneurismas ilíacos, requiriendo la oclusión de al menos una AII en 11,4% de pacientes con aneurismas ilíacos16. Estas diferencias pudieran deberse a la mayor agresividad del grupo de Parlani en cuanto a la oclusión de la AII.

En el momento actual existen múltiples opciones en cuanto al manejo de la AII, cuando se requiere una extensión distal a la AIE. Una opción es la oclusión, con embolización o cobertura simple, pero con ella se han reportado tasas de claudicación glútea del 31 y 35% para la oclusión uni- y bilateral y de disfunción eréctil de nueva aparición del 17 y del 24% (oclusión uni- y bilateral), en un análisis realizado por Bayt et al. sobre 634 pacientes6, sin olvidar complicaciones más graves aunque menos frecuentes como la colitis isquémica, la isquemia medular o la necrosis glútea.

Otras técnicas para la preservación del flujo en la AII son el empleo de extensores aórticos para el sellado distal en AIC aneurismáticas, técnica conocida como bell-bottom17, técnicas de sándwich18, o endoprótesis desde la AIE hasta la AII con flujo retrógrado19. Sin embargo, estas técnicas tienen el riesgo potencial de que se mantenga la presurización en segmentos aneurismáticos de la AIC, y su indicación se encuentra fuera de las instrucciones para el uso, sin que haya test preclínicos que avalen su uso11.

La alternativa a estos procedimientos es el empleo de endoprótesis con una ramificación para la AII, que permiten preservar el flujo anterógrado hacia la misma, con un anclaje distal en la AIE y una exclusión completa de la AIC, con buenos resultados, aunque hasta en un 48% de los casos la anatomía no sea la adecuada para su implantación20.

Otra opción de tratamiento, especialmente si la dilatación de la AIC se corresponde con una ectasia y no con un aneurisma ilíaco, es la realización de un anclaje proximal a la bifurcación ilíaca. Dos estudios han analizado la evolución de las AIC ectásicas en estos casos: Kirkwood et al., en 2011, analizaron sobre los datos del Cook Zenith US multicenter trial el crecimiento de las AIC en función de si su tamaño era superior a 20mm o no, donde emplearon extensiones en campana, o extensiones a la AIE, concluyendo que no existe un crecimiento mayor en las AIC tratadas de esta manera, ni mayor número de eventos adversos o de reintervenciones21. Estos resultados se contradicen con los publicados por Falkensammer et al. en 200722 que sí observaron un crecimiento mayor para las ilíacas ectásicas, tanto si el anclaje era proximal a la zona ectásica como si se empleaba una extensión en campana, sin hallar fugas tipo IB ni migraciones tras un seguimiento mediano de 44 meses, sobre una cohorte de 102 AIC.

En nuestro estudio hemos analizado la evolución de las arterias ectásicas, pero no aneurismáticas, en las que ha sido posible la preservación de la AII por existir zonas de anclaje proximales con longitud de sellado suficiente, o en las que el anclaje se ha realizado en dichas zonas ectásicas. Hemos hallado tasas de crecimiento similares a las descritas en la literatura12,21,22, con crecimientos mayores para las ilíacas con diámetro igual o mayor a 16mm (2,3 vs. 0,5mm a 5 años). Además hemos comprobado como el anclaje en el tercio distal de la AIC puede disminuir el crecimiento descrito para las arterias con un diámetro mayor de 16mm (2,8mm con anclaje en los 2/3 con anclaje en el tercio distal, a 5 años). Sin embargo, este efecto no se produjo en las AIC menores de 16mm, en las que la zona de anclaje no influía sobre el crecimiento.

En cuanto a los resultados clínicos, las diferencias en el crecimiento entre grupos no han reflejado un mayor número de complicaciones, sin haber registrado fugas tipo IB, ni existir diferencias en la tasa de oclusión ni de reintervención durante el seguimiento.

A pesar del carácter retrospectivo del estudio y su limitado tamaño muestral, los resultados obtenidos nos permiten tomar decisiones en la práctica clínica acerca del anclaje distal en el tratamiento endovascular de los aneurismas aortoilíacos.

El crecimiento tras EVAR de la AIC no tratada es mayor en las AIC ectásicas. En estos casos, el anclaje en el tercio distal de la AIC puede disminuir la tasa de crecimiento. Sin embargo, si el anclaje es más favorable en los 2/3 proximales de la AIC, dicho incremento en el crecimiento de las AIC no se traduce en mayor número de complicaciones, por lo que es seguro realizar el anclaje distal en esta localización.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.