Según la Organización Mundial de la Salud, la incontinencia urinaria (IU) se define como «la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico o social, y que puede demostrarse objetivamente»1. En la actualidad, un gran número de autores considera que el embarazo, el traumatismo obstétrico vaginal, la episiotomía y el uso de fórceps son los principales factores de riesgo de IU de esfuerzo (IUE) en mujeres, causando lesiones anatómicas irreversibles en el suelo pélvico, disminuyendo la capacidad de los músculos de brindar soporte a los órganos pélvicos y produciendo alteraciones en la función del nervio pudendo2.

Otros factores que pueden estar involucrados con la IUE en mujeres son los cambios hormonales, el aumento de la presión abdominal y de los músculos del suelo pélvico por parte del desarrollo fetal, la diabetes gestacional y el aumento del índice de masa corporal (IMC), demostrándose que el aumento de cada 5unidades del IMC aumenta el riesgo de prevalencia de IUE posparto del 30 al 64% durante los primeros 12 meses3. Sin embargo, la prevalencia informada de IUE durante el periodo de gestación oscila entre 18,6 y el 75%4.

Se han realizado estudios que involucran la participación de la fisioterapia y profesionales especialistas en el área de rehabilitación del suelo pélvico, mediante el uso de biofeedback, electroestimulación TENS, conos vaginales5,6, pero además respaldando la importancia del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP) para corregir las funciones de dicha musculatura e inhibir la IU7,8. El EMSP está indicado en mujeres gestantes durante el periodo prenatal y posnatal, excepto en casos embarazo de alto riesgo. Sin embargo, existe controversia con su aplicación, durante la gestación o después del puerperio. El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad del EMSP en la prevención de la IUE en mujeres gestantes durante el periodo prenatal y el posparto, como una herramienta que procura eliminar las causas de la patología, procura detectar la disfunción asintomática y tratarla precozmente para interrumpir la progresión.

En la descripción de las intervenciones se encontraron mejoras significativas para la IUE después de la aplicación del entrenamiento del suelo pélvico después del parto11,12. Sin embargo, 3estudios13-15 no demostraron diferencias significativas en la notificación de la IU autoinformada después de la intervención. Con relación a la medición objetiva de la IU, 3estudios utilizaron la prueba de almohadilla para la cual no se encontraron diferencias significativas entre los grupos experimental y control13,14. A diferencia de 3estudios11,12,15 que no utilizaron dicha prueba por motivos similares (evitar inducir infecciones del tracto urinario).

Por otra parte, el resultado de la fuerza de los músculos del suelo pélvico antes y después de la intervención fue medido con diversos instrumentos (perineómetro, manómetro, escala de Laycock, electromiografía), por lo que las mejoras observadas en el grupo de intervención en cuanto a los parámetros de fuerza fueron significativas en 3artículos11-13; sin embargo, en un estudio no se reportaron diferencias clínicamente significativas aunque si hubo un aumento de la fuerza14 solo un estudio no tuvo en cuenta la valoración de la fuerza de los músculos pélvicos para su análisis, aunque se tuvo en cuenta una previa evaluación para la verificación de la contracción adecuada15. Los estudios demostraron mejoras significativas asociadas con una intervención temprana desde el periodo prenatal, a partir de un programa de ejercicio de fortalecimiento del suelo pélvico donde las participantes llegaron a disminuir el riesgo de presentar IUE.

El EMSP se utiliza para fortalecer los músculos periuretrales con el fin de mejorar el mecanismo de continencia8. Sin embargo, los resultados del EMSP están mediados por variables del paciente, como los estados de ánimo, la motivación y el grado de compromiso de la salud16,17. La prescripción del EMSP durante el periodo de gestación reduce la prevalencia de IUE al final del embarazo y al comienzo del posparto18,19. En nuestra revisión se encontraron 7ensayos aleatorios que investigaron los efectos de métodos de EMSP para la prevención de la IUE y la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, que aportan datos que confirman la efectividad del EMSP, pero con periodos distintos de aplicación11-15. Se sugiere que las intervenciones con EMSP inicien a las 20 semanas de gestación, observándose mejorías en la fuerza de músculos del suelo pélvico y en la IUE20,21 concluyen que un EMSP con frecuencia de 3 sesiones semanales, durante 22 semanas en el periodo de gestación es eficaz para la prevención de la IUE.

Sin embargo, en el estudio de Assis et al. (2015)12 al iniciar la intervención desde la semana 18 de gestación, se reportaron mejoras significativas en la semana 23 en un aumento de la fuerza de los músculos del suelo pélvico y una disminución de la IUE. Por otra parte, Dornowski et al. (2018)11, aunque no describe desde que semana de gestación realiza su intervención, demuestra que se pueden obtener buenos resultados después de aplicar un programa de 6 semanas. Por su parte, Fritel et al. (2015)14 difieren en sus resultados respecto a las intervenciones realizadas durante el periodo de gestación. Emplearon un programa de EMSP que constó de 8 sesiones entre las semanas 26 y 34, con una frecuencia de una sesión por semana, demostrando que no hubo un efecto significativo; esto puede ser debido a la conciencia de la usuaria y la práctica real de los EMSP al no cumplir con las pautas establecidas y una pobre adherencia al programa que debían seguir las participantes en casa22,23.

Todos nuestros hallazgos acerca del EMSP como intervención para IUE en los ensayos incluidos11-15 sugieren que es importante la supervisión presencial por parte de profesionales de fisioterapia especializados en el área de entrenamiento del suelo pélvico18,24, mujeres que realizan EMSP con instrucciones verbales y manuales de manera diaria tenían un menor autorreporte de IUE.

Otros autores25-28 basan sus intervenciones en un programa de EMSP basado en aplicativos móviles o vídeos, con encuentros asincrónicos, destacando que esta modalidad puede ser una alternativa más económica basada en las tecnologías que proporciona buenos resultados.

Se puede decir que el EMSP realizado durante la gestación y después del parto es efectivo para la prevención de la IUE y el tratamiento en la disminución de los síntomas de esta. Además, que existe una mayor adherencia de las participantes bajo una supervisión estrecha, no encontrándose diferencias en los resultados si la supervisión es grupal o individualizada11,12 demostrando que ambas modalidades tienen el mismo éxito, encontrándose mejoras 9 meses después del parto29.

Cabe mencionar que los enfoques mixtos de seguimiento individualizado combinado con sesiones grupales demostraron mejoras significativas en la disminución de la IUE29. Sin embargo, sesiones individualizadas generan un mayor compromiso en las participantes en la ejecución de los ejercicios, lo que garantiza una mayor adherencia, control del seguimiento y un aumento clínicamente significativo en la disminución de los síntomas de IUE y aumento de la fuerza de los músculos periuretrales12-15. Además, existe una reducción de la prevalencia de la IUE posparto, después de aplicar un programa de EMSP con supervisión durante el periodo gestacional en mujeres11,12,21,29, que la aplicación del mismo, únicamente durante el periodo posnatal.

Por otra parte, la falta de adherencia a las intervenciones en el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico conlleva a un alto número de abandonos11,13-15,30, por lo cual se sugiere enfatizar en aspectos fundamentales como la educación a la paciente, la motivación y la adherencia. Por último, los protocolos de EMSP usados en los estudios incluidos no reportaron efectos adversos, lo cual los sugiere como una alternativa segura para la prevención de la IUE.

En esta revisión se ha encontrado que la aplicación del EMSP en una fase temprana del embarazo tiene efectos positivos sobre la continencia urinaria después del parto. La aplicación de protocolos que incluyen una instrucción individualizada y seguimiento adecuado por parte de un fisioterapeuta permite a las mujeres incrementar la adherencia al entrenamiento del suelo pélvico, del mismo modo que podría favorecer a la motivación y concientización para una apropiada realización de estos ejercicios durante las intervenciones y el domicilio.

No es claro cuál es la dosis óptima del EMSP. Sin embargo, un protocolo de entrenamiento que siga los principios generales de entrenamiento de fuerza, enfatizando en las contracciones máximas y al menos un período de entrenamiento de 6 semanas, destacando en el entrenamiento de intensidad vigorosa, puede resultar tan eficaz como un entrenamiento de 4 meses con una intensidad moderada. Es importante desarrollar nuevos estudios que permitan determinar la intensidad, tiempo de aplicación y número de repeticiones de cada ejercicio para la prevención de la IUE al final del embarazo y el posparto.

Esta revisión sistemática se ha fundamentado en la mejor evidencia posible, a través de ECA. Sin embargo, tiene limitaciones. Una de ellas es la heterogeneidad en las variables de estudio: tipo de parto, duración de la incontinencia, síntomas asociados. De igual manera se encontró variedad de instrumentos para medir las variables de estudio y regímenes de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en cuanto a intensidad, frecuencia, tiempo y duración. Otra limitación son los posibles sesgos relacionados con el cegamiento del terapeuta y el paciente.

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.