Evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a los 6 años de la cistectomía radical en pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasor, comparando la neovejiga ileal ortotópica (NIO) y el conducto ileal (CI). El objetivo del estudio fue analizar los efectos a largo plazo (y poco estudiados) de los tratamientos estándar para el cáncer de vejiga en la CVRS y proporcionar información sobre las diferencias en la CVRS asociadas con estos 2 métodos comunes de derivación urinaria.
Pacientes y métodosEste estudio prospectivo incluyó a 39 pacientes con carcinoma urotelial tratados con NIO o CI en nuestro centro entre marzo de 2013 y enero de 2023. Se excluyeron pacientes con histología variante, metástasis, quimioterapia neoadyuvante o enfermedades benignas como indicación para la cistectomía. La CVRS se evaluó mediante el cuestionario QLQ-C30 de la European Organization for Research and Treatment of Cancer en el preoperatorio y a los 4 y 6 años del postoperatorio. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de Chi-cuadrado, pruebas «t» y modelos de regresión logística.
ResultadosDel total de pacientes el 64% (25/39) fue sometido a NIO y el 76,9% (30/39) eran varones, con una edad media de 69 años. No se observaron diferencias significativas en cuanto a buena CVRS global (ESG>70) entre la NIO y el CI a los 6 años (CI: 60±22; NIO: 69±23; p=0,2). Los pacientes con CI refirieron mayor insomnio en los 2 controles de seguimiento (4 años: p=0,01; 6 años: p=0,03). El estado emocional se mantuvo estable en los pacientes con NIO, pero disminuyó en los pacientes con CI del cuarto al sexto año (p=0,04).
ConclusionesLa CVRS a largo plazo no mostró diferencias significativas entre la NIO y el CI durante los primeros 6 años tras la cistectomía radical. Ambos métodos de derivación urinaria pueden ser opciones viables para los pacientes, con un asesoramiento personalizado basado en la CVRS de cada caso.
To evaluate health-related quality of life (HRQOL) six years post-radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer, comparing orthotopic ileal neobladder (ONB) and ileal conduit (IC). Therefore, the study aims to analyze the under-investigated long-term impact of standard bladder cancer treatments on HRQOL and provide insights into the HRQOL differences associated with these two common urinary diversion methods.
Patients and methodsThis prospective study included 39 patients with urothelial carcinoma treated with ONB or IC at our center between 03/2013 and 01/2023. Patients with variant histology, metastasis, neoadjuvant chemotherapy, or benign indications for cystectomy were excluded. HRQOL was assessed using the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 questionnaire preoperatively, at four and six years postoperatively. Statistical analyses included Chi-square tests, T-tests, and logistic regression models.
ResultsOf the patients, 64% (25/39) underwent ONB, and 76.9% (30/39) were male, with an average age of 69 years. No significant differences in overall good HRQOL (GHS>70) were observed between ONB and IC at six years (IC: 60±22; ONB: 69±23, p=0.2). Patients with IC reported higher insomnia at both follow-ups (4 years: p=0.01; 6 years: p=0.03). Emotional function remained stable in ONB patients but declined in IC patients from the fourth to sixth years (p=0.04).
ConclusionsLong-term HRQOL did not significantly differ between ONB and IC up to six years post-radical cystectomy. Both urinary diversion methods can be offered to patients, with tailored discussions in terms of HRQOL.
El cáncer de vejiga sigue siendo la décima neoplasia maligna más frecuente en todo el mundo1. La quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía radical con linfadenectomía y derivación urinaria mediante una neovejiga ileal ortotópica (NIO), o un conducto ileal (CI), es el tratamiento de referencia para los pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasor localizado2. Además de los beneficios oncológicos bien documentados en el ámbito clínico3–5, no deben pasarse por alto los efectos de la cistectomía radical y la derivación urinaria en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), teniendo en cuenta los aspectos funcionales, psicológicos, sociales y sexuales6,7. En la bibliografía no se ha llegado a ningún consenso sobre el tipo de derivación urinaria que influye más significativamente en la CVRS. Aunque algunos estudios demuestran un beneficio para los pacientes con NIO8, otros informan de que no hay diferencias significativas entre las 2 formas de derivación urinaria en lo que respecta a la CVRS9,10. Sin embargo, hay pocos datos en la literatura que estudien la CVRS a largo plazo tras la NIO frente al CI11. La mayoría de los estudios evalúan los cambios en la CVRS en el postoperatorio precoz y solo durante 2 años. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es investigar los resultados de una cohorte prospectiva durante un período de seguimiento de 6 años.
Pacientes y métodosEntre marzo de 2013 y enero de 2023 se realizaron un total de 997 cistectomías en nuestro centro de alto volumen. Para el análisis solo se incluyeron pacientes con carcinoma urotelial confirmado histológicamente que recibieron derivación urinaria abierta mediante NIO o CI. Ambas derivaciones urinarias se discutieron a fondo con los pacientes y se tomó una decisión compartida sobre el tipo de derivación urinaria. Se excluyeron las pacientes con histología variante, metástasis, quimioterapia neoadyuvante, así como cistectomía por motivos benignos. Además, para poder ser incluidos, los pacientes debían haber cumplimentado sistemáticamente el cuestionario estandarizado QLQ-C30 de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) antes de la intervención, y a los 4 y 6 años.
Los procedimientos quirúrgicos perioperatorios en nuestro centro han sido publicados previamente12,13. Tras la aprobación del comité de ética local (Universidad Ludwig Maximilian de Múnich, número de referencia: 20-179), se proporcionó a los pacientes el cuestionario validado de CVRS entre uno y 3 días antes de la cistectomía radical y, posteriormente, se les enviaron los cuestionarios en los puntos temporales postoperatorios establecidos.
La CVRS se evaluó antes y después de la intervención mediante una traducción validada del cuestionario estandarizado QLQ-C30 EORTC, siguiendo las directrices actuales de la EORTC14,15. Las puntuaciones más altas de los síntomas indicaban síntomas más graves, mientras que las puntuaciones del funcionamiento más altas representaban un mejor funcionamiento. La calidad de vida global también se evaluó mediante el estado de salud global (ESG) (preguntas 29 y 30 del cuestionario QLQ-C30), donde las puntuaciones más altas denotaban una mejor CVRS general. Las complicaciones se documentaron según la clasificación de Clavien-Dindo16.
Análisis estadísticoPara todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, el criterio de valoración principal del estudio fue la CVRS global, evaluada mediante el ESG del QLQ-C30 en los puntos temporales establecidos. Sobre la base de valores de corte validados y publicados previamente, se definió una buena CVRS como una puntuación de 70 o superior en el ESG17. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la evaluación de los respectivos dominios del QLQ-C30 (síntomas y funcionamiento).
Las variables categóricas y continuas se analizaron mediante la prueba de Chi-cuadrado y la prueba «t». Los predictores potenciales de una buena CVRS global, basados en el ESG del QLQ-C30, se analizaron mediante modelos de regresión univariante y multivariante. En la regresión lineal y logística univariante y multivariante se incluyeron los siguientes parámetros: tipo de derivación urinaria, sexo, estadiaje tumoral y edad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico R. Un valor p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
ResultadosCaracterísticas de los pacientesEl análisis final incluyó un total de 39 pacientes. La cohorte estaba formada por un 77% (30/39) de varones, con una edad media de 69 años. Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1. A excepción de las «complicaciones postoperatorias», no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos (CI frente a NIO). En resumen, el 64% (25/39) de los pacientes se sometió a una cistectomía radical con reconstrucción de NIO. De los pacientes que recibieron un CI, el 14% (2/14) presentaba un crecimiento tumoral localmente avanzado en el momento de la cirugía, en comparación con el 32% (8/25) de las que recibieron una NIO (p=0,4). El IMC medio fue de 28 para el grupo con CI y de 26 para el grupo con NIO.
Características basales de los participantes sometidos a derivación urinaria con conducto ileal frente a neovejiga
| Características basales | Total, n=39 | Conducto ileal, n=14 | Neovejiga, n=25 | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Varones | 30 (77%) | 9 (64%) | 21 (84%) | 0,3 |
| Edad (años) | 69±12 | 69±13 | 69±11 | 0,9 |
| IMC (kg/m2) | 26,4±4,1 | 27,6±4,2 | 25,7±3,9 | 0,2 |
| Antecedentes tabaquismo | 24 (62%) | 7 (50%) | 17 (68%) | 0,4 |
| Enfermedad localmente avanzada | 10 (26%) | 2 (14%) | 8 (32%) | 0,4 |
| Estado ganglios linfáticos | 0,4 | |||
| 0 | 31 (79%) | 12 (86%) | 19 (76%) | |
| 1 | 5 (13%) | 2 (14%) | 3 (12%) | |
| x | 3 (7,7%) | 0 (0%) | 3 (12%) | |
| Tiempo operatorio (minutos) | 218±58 | 222±47 | 216±64 | 0,7 |
| Tratamiento en cuidados intensivos | 11 (28%) | 7 (50%) | 4 (16%) | 0,06 |
| Complicaciones perioperatorias mayores | 9 (23%) | 7 (50%) | 2 (8,0%) | 0,01 |
IMC: índice de masa corporal.
Valores presentados como media±desviación estándar o n (%). Se realizaron las pruebas de Chi-cuadrado y «t» de 2 muestras para todas las comparaciones. La negrita indica valores de p estadísticamente significativos.
Los pacientes con un CI experimentaron complicaciones perioperatorias significativamente mayores (Clavien-Dindo≥III), 50% (7/14), en comparación con los pacientes con una NIO, 8% (2/25), p=0,01. Además, los pacientes con CI fueron monitorizados con mayor frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (CI: 50% [7/14]; NIO: 16% [4/25], p=0,06). El estudio histopatológico de los ganglios linfáticos resecados reveló que el 14% (2/14) de los pacientes con un CI y el 12% (3/25) de los pacientes con un NIO tenían ganglios linfáticos positivos (p=0,4).
Resultados de la calidad de vida relacionada con la saludLa evaluación de la CVRS mediante el cuestionario validado QLQ-C30- EORTC se resume en el material suplementario 1 y en la figura 1. En general, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la buena calidad de vida global (ESG>70) entre los 2 tipos de derivación urinaria a lo largo del periodo de 6 años (CI frente a NIO: preoper 62±29 frente a 61±25, p=0,9; 4 años: 58±25 frente a 71±22, p=0,1; 6 años: 60±22 frente a 69±23, p=0,2). Sin embargo, se observó un aumento notable del ESG entre los pacientes con NIO en el seguimiento a 6 años, aunque sin alcanzar significación estadística.
En cuanto a los síntomas los pacientes con CI presentaron niveles de insomnio significativamente mayores en comparación con los pacientes con NIO, tanto a los 4 como a los 6 años de seguimiento (4 años: CI 55±34 frente a NIO 25±32, p=0,01; 6 años: CI 55±31 frente a NIO 31±35, p=0,03). Estos resultados también se muestran en la figura 2A.
En cuanto al funcionamiento (fig. 2B), excepto en el funcionamiento cognitivo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las 2 cohortes. Cuatro años después de la intervención los pacientes con CI mostraron un funcionamiento cognitivo mejor (seguimiento a los 4 años de CI frente a NIO: 91±16 frente a 69±31; p=0,008). Sin embargo, esta ventaja disminuyó a los 6 años de seguimiento (6 años de seguimiento CI frente a NIO: 74±19 frente a 68±29; p=0,5).
En un análisis adicional examinamos los cambios absolutos en la CVRS desde el inicio hasta el cuarto y el sexto año postoperatorio, así como los cambios entre el cuarto y el sexto año postoperatorio. Los resultados se resumen en el material suplementario 2. Los pacientes con NIO mostraron una mejora significativa en la pérdida de apetito en comparación con los pacientes con CI desde el cuarto hasta el sexto año postoperatorio (4 años de seguimiento a 6 años de seguimiento CI frente a NIO: –10±16 frente a 2,7±9,2; p=0,02). Además, el funcionamiento emocional permaneció estable en los pacientes con NIO, y sufrió un deterioro en los pacientes con CI durante el mismo período (de 4 a 6 años de seguimiento: CI frente a NIO: –13±19 frente a 0±14; p=0,04). Por el contrario, como se ha descrito anteriormente, los pacientes con CI mostraron un funcionamiento cognitivo mejor desde la intervención hasta el cuarto año de seguimiento (de la UF preoperatoria a los 4 años CI frente a NIO: 9,5±22 frente a –16±33; p=0,007). Sin embargo, estas diferencias se nivelaron a lo largo del periodo de 6 años de seguimiento, y al final no hubo diferencias significativas.
Factores predictivos de una buena calidad de vida globalFinalmente, ni los análisis de regresión univariantes ni multivariantes identificaron la derivación urinaria con NIO, el sexo, la edad ni el estadio tumoral localmente avanzado como predictores independientes de una buena CVRS global. Los resultados se resumen en la tabla 2.
Modelos de regresión logística univariante y multivariante para la puntuación del estado de salud global ≥70
| Característica | Univariante | Multivariante | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | Valor p | OR | IC 95% | Valor p | |
| Neovejiga como derivación urinaria | 2,7 | 0,7, 12 | 0,2 | 2,2 | 0,47, 11 | 0,3 |
| Mujeres | 0,57 | 0,1, 2,6 | 0,5 | 0,42 | 0,05, 2,5 | 0,4 |
| ≥pT3 | 2,5 | 0,57, 12 | 0,2 | 2,5 | 0,5, 14 | 0,3 |
| Edad | 0,95 | 0,89, 1,1 | 0,1 | 0,94 | 0,88, 1,1 | 0,07 |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
La cistectomía radical con linfadenectomía pélvica y derivación urinaria, ya sea mediante NIO o IC, sigue siendo el tratamiento de referencia para el carcinoma urotelial músculo-invasor localizado2. Aunque los beneficios oncológicos están bien establecidos16,17, ambos tipos de derivación urinaria tienen un impacto significativo sobre las actividades cotidianas de los pacientes y pueden deteriorar sustancialmente su CVRS6.
La evaluación de la calidad de vida a largo plazo de estos pacientes es crucial para adaptar el abordaje quirúrgico a las necesidades de cada paciente y proporcionarle asesoramiento preoperatorio sobre las alternativas de derivación urinaria18. Aunque la CVRS a corto plazo tras una cistectomía radical está bien documentada, hay una marcada escasez de estudios que investiguen la calidad de vida de los pacientes a los 6 años después de la cirugía.
En cuanto a la satisfacción general de los pacientes reflejada en el ESG, no se observó ninguna ventaja significativa a favor de una derivación urinaria sobre la otra a lo largo de los 6 años. Sin embargo, se observó un incremento notable del ESG entre los pacientes con NIO a lo largo del periodo de 6 años, en contraste con la estabilidad observada en los pacientes con CI, lo que sugiere una posible ventaja de la NIO como derivación urinaria. No obstante, no se alcanzó significación estadística, lo que podría deberse a que la cohorte de pacientes era bastante pequeña. Singh et al. realizaron observaciones similares y notificaron una mejora significativa del ESG en la cohorte de NIO durante un periodo de observación de 18 meses19. Esto concuerda con los hallazgos de otros estudios que examinan la CVRS poscistectomía radical10,20,21. Sin embargo, la derivación con NIO como predictor de una buena calidad de vida global tampoco alcanzó significación estadística en el análisis univariante ni en el multivariante.
Curiosamente, los pacientes con CI mostraron tasas significativamente más altas de insomnio en las evaluaciones postoperatorias a los 4 y 6 años. Dado que se suele asociar la incontinencia nocturna con la NIO, cabría esperar una ventaja para la derivación con CI. Hobisch et al. y Volz et al. informaron de resultados similares, posiblemente atribuibles a la mayor carga de comorbilidad que suele observarse en los pacientes con CI10,20. Esto último también se explica por las tasas más altas de complicaciones perioperatorias mayores observadas en el presente estudio de cohortes, que concuerdan con estudios previos relevantes sobre este tema22. Erber et al. también observaron en su estudio una incidencia significativamente mayor de diarrea en los pacientes con NIO en comparación con los de CI23. Aunque hubo una mayor tasa de diarrea en este estudio en comparación con la cohorte de CI, no se alcanzó una significación estadística. Además, se observó una ligera ventaja, aunque no significativa, en cuanto al funcionamiento físico, social y en las actividades diarias en los pacientes con NIO. Esto concuerda con estudios publicados previamente10,19,20,24. Por el contrario, en los pacientes con CI se observó una mejora significativa del funcionamiento cognitivo a los 4 años de la cirugía, aunque esta ventaja disminuyó a los 6 años de seguimiento.
Por último, examinamos los factores pronósticos de reducción de la CVRS global basándonos en los valores de corte del ESG publicados previamente17. Al igual que Tostivint et al., no identificamos predictores significativos relacionados con la edad, el sexo, el tipo de derivación urinaria o el estadio tumoral localmente avanzado (>pT2)25.
Incluso después de 6 años, no se observaron diferencias significativas en la CVRS. En consecuencia, el tipo de derivación urinaria no fue un factor predictivo de la CVRS. Teniendo en cuenta las contraindicaciones de la NIO, como el carcinoma uretral, el deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina<35-40ml/min), la esperanza de vida limitada o la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, los pacientes deben recibir información detallada sobre todas las formas de derivación urinaria y sus respectivas ventajas e inconvenientes. Basándonos en nuestros hallazgos, las 2 modalidades de derivación urinaria pueden proponerse a los pacientes que serán sometidos a cistectomía radical, dado que no se esperan diferencias significativas en la CVRS a lo largo de los 6 primeros años del postoperatorio.
Debemos destacar que este estudio no está exento de ciertas limitaciones importantes, debidas principalmente al requisito de que los pacientes tuvieran que cumplimentar el cuestionario QLQ-C30 antes de la operación y a los 4 y 6 años del postoperatorio. Además, hay que enfatizar que el cáncer de vejiga músculo-invasor localizado tiene una mortalidad elevada, y que muchos pacientes se perdieron durante el seguimiento o no cumplimentaron los cuestionarios en alguno de los momentos establecidos. Esto último ha dado lugar a un número relativamente pequeño de pacientes incluidos. El pequeño tamaño de la muestra podría haber dificultado la interpretación de algunos análisis. Es importante mencionar que restringimos nuestros análisis a los pacientes sometidos a cistectomía radical con derivación mediante CI y NIO. Por lo tanto, no se pudieron evaluar otras derivaciones urinarias utilizadas habitualmente, como la uretrostomía cutánea o el reservorio ileal. Es importante destacar que no hubo posibilidad de proporcionar otras herramientas para evaluar la CVRS o la fragilidad, así como otros ítems de riesgo como el ASA o el índice de comorbilidad de Charlson. Además, también se excluyó a las pacientes que optaron por la quimioterapia neoadyuvante. Esto último era obligatorio, dado que la quimioterapia neoadyuvante ha empezado a utilizarse ampliamente en los últimos años. No obstante, debido al periodo de seguimiento de 6 años de este estudio, la mayoría de los pacientes fueron intervenidos en la década anterior, antes de la implantación de la quimioterapia neoadyuvante26. También hay que recordar que el QLQ30-EORTC se desarrolló principalmente para evaluar la CVRS en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia y un fuerte deterioro del estado general14. De ahí que la validez del QLQ30-EORTC pueda tener ciertas limitaciones al detectar el impacto a largo plazo de los tratamientos quirúrgicos sobre la CVRS.
ConclusiónLa calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) global de los pacientes, medida mediante el ESG, no presentó diferencias significativas entre la derivación con NIO y el CI a lo largo de 6 años. Sin embargo, los pacientes sometidos a derivación urinaria abierta con NIO mostraron una tendencia creciente en el ESG, lo que sugiere posibles ventajas. Por otro lado, los pacientes con CI reportaron mayores tasas de insomnio, lo que contrasta con los datos esperados respecto a la incontinencia nocturna asociada a la NIO. Basándonos en lo anterior, la CVRS a largo plazo no parece diferir entre la NIO y la CI. Por lo tanto, ambos tipos de derivación urinaria pueden ofrecerse tras una selección cuidadosa de los pacientes.
AutoríaN. Pyrgidis, J. Hermans y Y. Volz contribuyeron a partes iguales al manuscrito y leyeron y aprobaron la versión final del mismo. Todos los demás autores participaron en el análisis de los datos, las estadísticas y la revisión del manuscrito.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para este proyecto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.
