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Vol. 67. Núm. 2.
Páginas 107-113 (Marzo - Abril 2016)
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Vol. 67. Núm. 2.
Páginas 107-113 (Marzo - Abril 2016)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.otorri.2015.03.001
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Sinusitis odontogénica, fístula oroantral y su reparación quirúrgica mediante colgajo de bolsa de Bichat: revisión de la literatura
Odontogenic sinusitis, oro-antral fistula and surgical repair by Bichat's fat pad: Literature review
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Gustavo Bravo Cordero
Autor para correspondencia
otorrino@hcuch.cl

Autor para correspondencia.
, Simona Minzer Ferrer, Lara Fernández
Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
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Resumen

La sinusitis odontógena da cuenta del 10 a 12% de los casos de sinusitis maxilar y ocurre por una interrupción del mucoperiostio en respuesta a varias condiciones, siendo la más frecuente la extracción de una pieza dentaria superior. Su manejo consta de dos pilares; tratar la inflamación e infección sinusal y el manejo de la fístula oroantral que perpetúa la infección. Las comunicaciones menores de 5mm se pueden resolver espontáneamente, pero las mayores se deben cerrar por distintas técnicas de colgajos. El uso de la bolsa de Bichat para cerrar la fístula oroantral se documentó por primera vez en 1977. Es un colgajo pediculado que ha demostrado ser exitoso y tiene varias ventajas que lo hacen el método de elección de tratamiento de la fístula oroantral: su ubicación permite su fácil uso, mínima disección, tiene gran versatilidad, buena movilidad, gran aporte sanguíneo, baja tasa de complicaciones, escasa morbilidad del sitio donante, bajo riesgo de infección, rápida técnica quirúrgica, rápida epitelización, sin cicatriz visible, entre otras. Es por esto que promovemos el uso de esta técnica y la presentamos como la mejor opción en la actualidad para nuestros pacientes.

Palabras clave:
Sinusitis
Fístula oroantral
Colgajo pediculado
Abstract

Odontogenic sinusitis accounts for 10-12% of maxillary sinusitis. It occurs due to an interruption of the mucoperiosteum in response to a series of conditions, most frequently the extraction of a superior tooth. Its treatment has two bases: treating the infection and managing the oroantral fistula that perpetuates the infection. Communications smaller than 5mm can resolve spontaneously; bigger ones must be closed by a flap. Bichat's fat pad flap was first used in 1977 to close an oroantral fistula. It is a pedicled flap that has been shown to be successful, with advantages that make it the best option in oroantral fistula treatment. Its location allows easy access, minimum dissection, great versatility, good mobility, good blood supply, low rate of complications, no morbidity in the donor site, low risk of infection, shortened surgical time and fast cover by epithelium, and it leaves no visible scar, amongst other benefits. That is why we encourage the use of this technique and choose it as the best option for management of our patients.

Keywords:
Sinusitis
Oroantral fistula
Pedicled flap
Texto completo
Introducción

La sinusitis maxilar se define como la inflamación sintomática del seno maxilar paranasal y se clasifica como crónica cuando su duración es mayor a 12 semanas, pudiendo presentar exacerbaciones agudas1. La sinusitis odontogénica proviene de una enfermedad dental, por lo que difiere en microbiología, fisiopatología y en su manejo de las sinusitis de otros orígenes1,2. Da cuenta del 10 a 12% de todos los casos de sinusitis maxilar, incluso se ha descrito que puede causar hasta el 30% de ellas, sin embargo, la incidencia real es difícil de determinar1,3–5. A pesar de la alta frecuencia de infecciones dentales su incidencia es muy baja, esto se explica debido a que el piso del seno maxilar se compone de tejido óseo cortical denso que actúa como barrera, sin permitir la penetración de infecciones odontógenas3. No obstante, cuando esta barrera se encuentra alterada, el paso de la flora oral hacia las cavidades paranasales se hace relativamente fácil. El estudio de Felisati et al. muestra que el 20,3% de los casos estudiados fueron sinusitis maxilar de origen odontógeno y que todos los casos se asociaron a una o más comunicaciones oroantrales (COA)1.

Sinusitis de origen odontógeno

El seno maxilar comienza su desarrollo a partir del tercer mes de vida intrauterina y alcanza un volumen de 15-20mL alrededor de los 12 a 14 años de edad3,5. Se extiende desde el piso de la órbita hasta el segmento dentoalveolar del maxilar, sobre el canino al tercer molar5. Durante la vida adulta, el seno maxilar puede seguir expandiéndose hacia las raíces dentales del maxilar, incluso hasta que estas protruyan dentro de la cavidad sinusal, cubiertas solo por periostio3,5. Este fenómeno puede ser más intenso en pacientes edentados3. Las raíces de los molares y premolares se encuentran situadas bajo el piso del seno maxilar; se ha descrito que los más cercanos a la cavidad son los ápices de los segundos molares con una distancia media de 1,97mm, seguidos de los primeros molares, terceros molares, segundo premolar y finalmente el primer premolar, este último con una distancia media de 7,5mm3–5. La distribución descrita de los dientes involucrados en el maxilar es: segundo molar (41%), primer molar (33,3%), segundo premolar y primer molar (11,1%), primer molar y segundo molar (7,4%), segundo premolar (3,7%), tercer molar (3,7%)4.

La sinusitis de origen odontógeno ocurre cuando existe una interrupción de la membrana de Schneider o mucoperiostio3–5. Esta alteración de la barrera natural puede estar causada por condiciones como infecciones dentales periapicales, enfermedad periodontal, trauma maxilar, patología del hueso maxilar o causas iatrogénicas como extracciones dentales, osteotomías maxilares, endodoncia e implantes dentales1,3,5. Tras la pérdida de continuidad del mucoperiostio se observa una mayor tasa de infección sinusal por microorganismos anaerobios, dada una colonización por microbiota de la cavidad oral. La mayor frecuencia de anaerobios en las sinusitis odontogénicas se puede relacionar con el pobre drenaje y el aumento de la presión intranasal asociadas a la inflamación y obstrucción del ostium. Además, existe disminución del flujo sanguíneo y depresión de la acción ciliar, lo que reduce la presión de oxígeno y el pH del seno inflamado y finalmente promueve el crecimiento de anaerobios3,5,6.

Las infecciones de origen odontógeno son usualmente polimicrobianas mixtas3. Se han descrito cultivos positivos para bacterias aerobias: estreptococo alfa hemolítico, estreptococo microaerofílico, Staphylococcus aureus, y bacterias anaerobias: bacilos gramnegativos, Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella, Porphyromonas spp., Prevotella pigmentada, aislados en casos de sinusitis odontogénicas agudas y crónicas3,5,6. La concordancia entre los microorganismos hallados en los cultivos sinusales y en la cavidad oral sugieren que el origen de la infección es dentario, con extensión secundaria hacia el seno maxilar3. No se ha descrito una correlación entre las condiciones dentales predisponentes del paciente y los hallazgos en la microbiología3,4,6.

La clínica de las sinusitis odontogénicas no es específica y no difiere a una sinusitis de otro origen, por lo que no es posible hacer el diagnóstico basados meramente en la sintomatología. El estudio de Chul Lee et al. en 2010 describió que el síntoma más común en la sinusitis de origen odontógeno es la rinorrea purulenta unilateral, observada en el 67% de los pacientes, seguido de dolor maxilar (33%), cacosmia (26%), congestión nasal unilateral (18%), descarga posterior (14,8%) y edema gingival (14%). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los síntomas de sinusitis odontogénica y otros tipos de sinusitis, solo mayor frecuencia de síntomas unilaterales4.

El diagnóstico se basa principalmente en un examen dental y médico exhaustivo asociado a una evaluación de la historia previa del paciente, buscando dirigidamente criterios diagnósticos para sinusitis4,5. Es importante asociar una evaluación por un otorrinolaringólogo mediante rinoscopia, endoscopía nasal y/o cultivos de aspiración sinusal. En cuanto a exámenes complementarios, se puede solicitar una radiografía panorámica, la cual muestra la relación entre las piezas dentales superiores y el seno maxilar, presencia de neumatización, pseudoquistes y raíces desplazadas3,5. Sin embargo, el gold standard actual es la TAC de cavidades paranasales, en visión axial y coronal3,5. Se describen los criterios radiológicos de Maillet et al. para sinusitis odontogénica: engrosamiento localizado de la membrana mucosa del seno maxilar asociado a una pieza dentaria con caries o restaurada, con una lesión periapical o sitios de extracción2. En el estudio de Longhini et al. en 2012, se observó que el 79% de los senos paranasales que mostraban una opacidad mayor a 2/3 de la cavidad se asociaban a un origen dentario identificable y que cuanto mayor es el nivel hidroaéreo, mayor es la tasa de sinusitis odontogénica. Además, se reportó que el 72,5% de los senos maxilares alterados en la TAC se asociaban a patología dentaria, principalmente del primer y segundo molar superior2. Una nueva alternativa a tener en cuenta es la TAC volumétrica de Cone Beam, la cual proporciona una mejor imagen sinusal, de tejidos blandos y óseos. Su principal ventaja es que entrega solo el 10% de la radiación de la TAC de cortes finos tradicional. El estudio de Hashimoto et al. en 2003 confirmó una disminución considerable de la dosis de radiación en áreas dentales, comparando un promedio de la TAC convencional de 458 mSv con apenas 1,19 mSv del Cone-Beam7. Otra de sus ventajas es que utiliza voxel de tipo isotrópico de forma cuadrangular, lo que entrega mejor definición y permite realizar mediciones más fieles a la realidad. Otras ventajas que entrega el sistema Cone Beam es el uso de rayos intermitentes cónicos, a diferencia de la TAC convencional que usa rayos continuos en forma de abanico, un menor tiempo de exposición (17 segundos vs. 20-30 segundos), menor margen de error (0,1mm vs. 0,5mm) y entrega una imagen en tres planos (axial, coronal y sagital) con una resolución nominal de 0,4-0,76mm. El Cone Beam es actualmente la mejor opción para el diagnóstico de sinusitis odontogénica, sin embargo, requiere de más estudios para validar su uso2.

El manejo de una sinusitis odontogénica tiene dos pilares fundamentales; primero el manejo de la inflamación e infección sinusal, la cual perpetúa la COA. En segundo lugar, es necesario manejar la fístula que origina la infección sinusal. Si falla el manejo de alguno de estos pilares se crea un círculo vicioso y no se logra la resolución del cuadro. Por lo tanto, el manejo debe basarse en el control del origen dentario de la infección, asociado al manejo de la sinusitis. Para esto se debe combinar manejo médico y quirúrgico3,4. Dentro del manejo médico se incluye tratamiento antibiótico, descongestionantes nasales y aerosoles salinos, similar al manejo de rutina de una sinusitis maxilar5. La elección del tratamiento antibiótico debe ser guiado por los cultivos bacterianos y los patrones de resistencia local. Se usan antibióticos para la flora oral, siendo el de mayor sensibilidad amoxicilina - ácido clavulánico con más de un 80% de cepas sensibles de los agentes más frecuentes, seguido de clindamicina; otros utilizados son cefoxitina, ceftriaxona, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, moxifloxacino y carbapenémicos, durante 21 a 38 días1,3,5,6. Sin embargo, se ha observado un aumento en la resistencia a penicilinas, sobre todo en bacilos gramnegativos anaerobios, llegando hasta un 75% de bacterias productoras de betalactamasa en sinusitis crónicas5. Se debe instruir al paciente con COA en el manejo diario, evitando las maniobras que ejercen presión positiva, estornudar con la boca abierta y no fumar5. El manejo quirúrgico consta de eliminar el foco de infección, preservando la mucosa del seno maxilar en lo posible5. Si el origen es iatrogénico por procedimientos dentales, es necesario retirar el implante. Como regla general, las COA menores a 5mm se pueden resolver espontáneamente (se aconseja cubrir con barrera reabsorbible como gelfoam), pero en aquellas mayores a 5mm se debe realizar cierre primario por distintas técnicas de colgajos, una vez que la infección sinusal haya sido controlada3,5. En cuanto al manejo endoscópico se observó que en los procedimientos de cirugía endoscópica funcional se ha reportado hasta un 7% de recurrencia de sinusitis odontogéna y 13% de recurrencia de COA1.

Comunicaciones y fístulas oroantrales

Las COA son una unión patológica osteomucosa entre la cavidad oral y el seno maxilar que aparece como resultado de distintas patologías o procedimientos. Si esta comunicación falla en repararse de forma espontánea, se cronifica y forma una fístula oroantral (FOA)8–10.

La causa más frecuente es la extracción de una pieza dentaria superior cuyas raíces han protruido al seno maxilar, por lo que al retirarla queda una comunicación que posteriormente se epiteliza y forma un trayecto fistuloso. A diferencia de la COA, la FOA se caracteriza por la presencia de epitelio escamoso que proviene de la mucosa oral y/o epitelio pseudoestratificado columnar ciliado de la mucosa sinusal9. La incidencia de la FOA varía, según distintos estudios, entre 0,3-5% y aumenta a partir de los 30 años de edad. Existen factores que predisponen a la formación de estas comunicaciones tales como edad avanzada, procesos inflamatorios o infecciosos maxilares, quistes mucosos maxilares, enfermedad periodontal con reabsorción ósea, infecciones crónicas como sífilis o TBC, procedimientos dentales, entre otros. Se considera que la pérdida dental asociada a la edad aumenta el riesgo de formación de FOA8,11.

Las COA son complicaciones poco frecuentes y pueden ser resultado de enfermedades, trauma o cirugías menores. Como ya se ha mencionado, la causa más común es la extracción dental, principalmente de primeros y segundos molares superiores, con una incidencia de 0,31-4,7%, ya que sus raíces están muy próximas el seno maxilar y puede existir un desplazamiento de estas a la cavidad sinusal8–16. Otras causas son traumatismos, infecciones dentales, implantes mal instalados, excisión de quistes, presencia de cuerpo extraño, tumores, secuelas de radioterapia, cirugía ortognática, osteomielitis, entre otras1,5,10,15. En el estudio de Yalçin et al. de 2011, la FOA se formó posterior a la extracción dental en 20 de 23 casos y la mayor incidencia fue tras la extracción del primer molar, seguida del segundo molar8. En la radiología se puede observar una discontinuidad del piso del seno maxilar, opacidad del seno, atrofia alveolar focal y enfermedad periodontal asociada9.

La persistencia de las COA aumenta la posibilidad de inflamación sinusal por contaminación desde la cavidad oral9,11. Si las COA no son tratadas adecuadamente, pueden causar sinusitis aguda en el 50% de los casos dentro de las primeras 24 a 48 horas y el 90% lo hará durante las primeras dos semanas8,9,17. Es importante determinar la coexistencia de una infección sinusal, ya que para un tratamiento quirúrgico exitoso, el seno maxilar debe estar libre de infección9,17. El cierre inmediato del defecto tiene una alta tasa de éxito, hasta 95%, sin embargo, el éxito del cierre secundario se ha reportado solo hasta 67%8,9. La causa de falla más común es el control insuficiente de la sinusitis maxilar, por esto los cuerpos extraños, la mucosa polipoidea infectada y degenerada, y el tejido óseo infectado subyacente, deben ser removidos11.

La mayoría de las COA menores, de diámetros entre 1 a 2mm, sin epitelización, cierran de forma espontánea en ausencia de infección8,9. Aquellos defectos con diámetro igual o mayor a 5mm y que han persistido por más de 3 semanas, requieren una intervención quirúrgica secundaria para cerrar el defecto9,14,15. El cierre espontáneo es impedido por la presencia de infecciones maxilares, epitelización del tracto fistuloso, absceso dentario apical, osteítis u osteomielitis en los márgenes de la comunicación, quistes dentales, cuerpos extraños o tumores, entre otros, los cuales facilitan una formación fistulosa crónica8. El cierre quirúrgico está indicado si el defecto es mayor a 4-5mm, en presencia de infección sinusal y en comunicaciones persistentes durante más de 3 semanas12,16. Si el tratamiento es precoz, solo será necesario cerrar adecuadamente la COA e indicar al paciente que evite cambios de presión en las vías aéreas superiores durante el periodo de recuperación; si es tardío, el manejo inicial debe ser descartar presencia de alguna patología sinusal asociada a la COA14.

Al elegir la técnica quirúrgica se deben considerar distintos parámetros, tales como la ubicación y tamaño del defecto, su relación con piezas dentales adyacentes, altura del reborde alveolar, tiempo de evolución de la COA, presencia de inflamación de senos paranasales, estado de salud general del paciente, entre otras9. Algunos de los métodos actualmente utilizados para reparar las COA incluyen colgajos bucales de avance, colgajos palatinos de rotación o transposición, colgajos linguales y colgajos del músculo temporal8,15. La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada es el colgajo bucal de Rehrmann, sin embargo, recientemente se ha comenzado a utilizar el colgajo de bolsa de grasa de Bichat o bolsa de grasa bucal para reparar las FOA y otros defectos orales15,16.

Bolsa de grasa bucal o bolsa de grasa de Bichat

La bolsa de grasa bucal (BGB) fue descrita por primera vez en 1732 por Heister, pero debe su nombre a la descripción realizada en 1802 por Bichat. Sin embargo, no se conoció de forma masiva hasta la publicación de Egyedi en 1977 que presenta la BGB como un colgajo útil en el cierre de COA9,18. Esta puede ser utilizada como un colgajo pediculado en el cierre de varios defectos de la cavidad oral; hoy en día su uso es muy popular principalmente para el cierre de COA19.

La BGB consiste en una masa lobulada llamada cuerpo central conformado por 3 lóbulos: anterior, intermedio y posterior; el lóbulo posterior tiene cuatro extensiones digitiformes: bucal, pterigoidea, pterigopalatina y temporal, las cuales se extienden desde el centro hacia los espacios adyacentes9,10,13,20–22. El cuerpo central se ubica en el espacio masticatorio, entre el músculo buccinador y el borde anterior del músculo masetero, cubierto por una fina cápsula de fascia; yace superior al conducto parotídeo, se extiende hacia el maxilar por posterior y hacia anterior por el vestíbulo bucal11,13,14,20,22,23. Los vasos faciales marcan el límite anterior de la BGB13.

La extensión bucal de la BGB yace superficialmente en la mejilla, sobre la fascia bucofaríngea que delimita la superficie externa del músculo buccinador, ayudando a formar el contorno facial13,18. La extensión bucal y el cuerpo central constituyen el 55 a 70% del peso total de la BGB13,24. La extensión bucal es la más frecuentemente utilizada para el cierre de las COA por sus características anatómicas10,18. La extensión temporal se extiende bajo el arco cigomático hacia el plano temporal donde se divide en dos porciones: una porción superficial, más grande, la cual se extiende hacia superior entre la fascia temporal y la superficie del músculo temporal; y una porción profunda que es más delgada y pasa entre las fibras superficiales y profundas del músculo temporal hasta llegar al espacio temporal13,18,24. La extensión temporal es el único proceso que no puede ser fácilmente separado de sus tejidos adyacentes18. Profundo hacia los tendones del músculo temporal se encuentra la extensión pterigopalatina de la BGB, la cual se extiende hacia la fosa pterigopalatina y a la fisura orbitaria inferior13,24. La extensión pterigoidea es una prolongación posterior que generalmente se encuentra en el espacio pterigomandibular, rodeando paquetes neurovasculares y al nervio lingual13,24. Cada proceso tiene su propia cápsula y se ancla a estructuras cercanas mediante ligamentos. El tamaño de las extensiones pterigoidea y temporal son inconsistentes, pero generalmente son más pequeñas que el cuerpo central y la extensión bucal13,24.

Histológicamente, la BGB es diferente al tejido adiposo subcutáneo y está compuesto por el mismo tipo de grasa que la grasa orbitaria10,21. Su tamaño es constante, independiente del peso y de la distribución de grasa corporal del individuo10,20,22. Se ha descrito que la BGB tiene un volumen promedio de 9,6-10ml, con un grosor de 6mm y un peso promedio de 9,3 gramos, por lo que es capaz de cubrir defectos pequeños y medianos, de alrededor de 4cm13,14,21,23,24. El volumen puede variar entre hombres y mujeres y entre el lado derecho e izquierdo en un mismo paciente, sin embargo las variaciones son mínimas20. También se ha reportado que sus relaciones anatómicas son constantes en el espacio masticatorio y en relación a las estructuras faciales circundantes20.

La BGB tiene una rica irrigación sanguínea que consta de un plexo subcapsular de anastomosis libre formado por arterias provenientes de cada lóbulo. Las arterias principales que nutren a este cojinete graso derivan de ramas de la arteria maxilar (rama bucal y temporal profunda), de la arterial temporal superficial (rama facial transversa) y de algunas ramas de la arteria facial10,11,13,14,18,21,22,24.

Esta estructura anatómica es necesaria ya que cumple diversas funciones, tales como separar los músculos masticatorios entre sí para mejorar su movilidad, rellenar espacios masticatorios y faciales, contrarrestar la presión negativa generada por la succión en los recién nacidos, protección para complejos neurovasculares, actuar como red venosa asociada al plexo pterigoideo, entre otras9,10,19,21,24.

Es importante destacar que tiene como característica una rápida epitelización de la grasa al estar descubierta. Es tapizada por un epitelio escamoso estratificado, lo cual ha sido confirmado por estudios histológicos9,13.

Descripción de la técnica

El uso de la BGB para cerrar FOA se documentó por primera vez en 1977 por Egyedi, pero fue Tidemann quien publicó una descripción anatómica detallada de este cuerpo adiposo y el resultado de 12 casos de reconstrucción en 198612,16,22. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para el cierre de defectos oroantrales, las cuales varían dependiendo del tamaño de la lesión, su ubicación y otros factores; se debe elegir el método que mejor se ajuste a los requerimientos del paciente. La BGB se usa como un colgajo pediculado en el cierre de pequeñas y medianas FOA y en reconstrucción de defectos óseos de la cavidad oral13,14,20,21,24. Este colgajo ha demostrado ser exitoso de forma consistente para el cierre de FOA; preserva la arquitectura normal de la mucosa oral, es de fácil acceso, tiene una rica vascularización y una epitelización completa al mes postoperatorio, lo que lo hace un método ideal y confiable para el cierre de estos defectos11,24. Otros usos que se le pueden dar a esta BGB son en la reconstrucción de defectos posquirúrgicos en patología oncológica, reparación primaria de labio leporino, reconstrucción de la articulación témporomandibular posterior a su anquilosis, inyección en cuerdas vocales, reconstrucción palatina en rinolalia abierta, entre otros24.

Dada su ubicación anatómica, los defectos más plausibles a cubrir son las FOA maxilares, ubicadas de preferencia entre el área premolar hasta la tuberosidad posterior, pudiendo abarcar un mayor territorio desde la fosa amigdalina a la región de los caninos y línea media del paladar, incluso en la reconstrucción de la articulación témporomandibular19,24. El factor más crítico para el éxito del colgajo es su tamaño. En la literatura se ha reportado que alcanza a cubrir defectos de hasta 7,0 x 5,0 x 2,0cm, sin embargo, se recomienda que su tamaño sea menor, de alrededor de 5,0 x 4,0cm para evitar la tensión excesiva del colgajo y así asegurar un buen aporte sanguíneo24. Toshihiro et al. recomiendan realizar un TAC o RNM preoperatorias para así determinar el volumen total de la BGB y evitar complicaciones al momento de la cirugía20. Jain et al. recomiendan que defectos mayores a 5,0 x 1,0cm sean cubiertos por dos colgajos, un colgajo de BGB y un colgajo bucal de avance, ya que esta técnica da una mayor estabilidad y cierre con menor tensión13.

La técnica quirúrgica consta de dos etapas principales. En primer lugar se debe identificar el tracto sinusal fistuloso y retirar este tejido, enviándolo a biopsia; posteriormente se debe preparar el sitio de inserción del colgajo limpiando los bordes de la herida. En segunda instancia se prepara el colgajo de BGB, pudiendo ser mono o bipediculado. Para esto, se realiza una incisión en la mucosa vestibular superior, formando un flap de mucoperiostio. Luego se hace una incisión horizontal de 2cm sobre periostio y cubierta fascial, la cual se extiende hacia atrás sobre el segundo molar superior. Se realiza una disección simple anterior y medial al proceso coronoides. La disección debe ser a través del buccinador y su fascia circundante, retirando la primera capa de tejido graso, la cual se observa con pequeñas lobulaciones; esto no es la BGB. Más profunda se encuentra la BGB, la cual es una grasa más pálida; esta debe protruir hacia la cavidad oral. Se moviliza el cuerpo central y la extensión bucal mediante disección, cuidando no lesionar la cápsula ni el plexo vascular, preservando una base ancha. Posteriormente, el colgajo se avanza y se expande sobre el defecto (fig. 1). Sus bordes se suturan a la mucosa con sutura de Vicryl 3 - 4/0, sin tensión excesiva. El flap de mucoperiostio puede ser devuelto o no a su lugar. Las suturas se remueven a los 15 días postoperatorios sin complicaciones9,10,13,14,19,22,24.

Figura 1.

Técnica quirúrgica para el cierre de una fístula oroantral mediante el colgajo de grasa bucal.

(0,56MB).

Cuando el tejido graso es expuesto a la cavidad oral se epiteliza y es gradualmente reemplazado por tejido conectivo fibroso14. La epitelización ocurre desde la primera semana postoperatoria y se ha observado que se completa entre las 4 y 5 semanas19. La superficie del colgajo cambia a color amarillo al tercer día, se pone gradualmente roja a la semana (principalmente debido a tejido de granulación), cambia a tejido de tipo granulatorio maduro durante la segunda semana y se epiteliza por completo, con leve contracción de la herida, a las tres semanas postoperatorias, confirmado por histología10,13,24. El gran aporte sanguíneo es lo que contribuye a su epitelización, por lo que a las 4 semanas ya no se encuentra tejido graso, sino que solo hay tejido fibrótico recubierto por epitelio escamoso estratificado paraqueratótico20. La grasa actúa como base para el crecimiento del epitelio, el cual migra desde el margen gingival12. En el seguimiento de 10 años realizado por Toshihiro et al., no se observó contracción de tejidos blandos, parálisis facial, deformidades estéticas ni limitación de la apertura bucal tras el uso de esta técnica20.

El tiempo de seguimiento fue entre 1 a 6 meses en la mayor parte de los estudios, para ver la completa epitelización del colgajo24. En el manejo postoperatorio, los pacientes no deben realizar maniobras de Valsalva durante al menos dos semanas y deben usar tratamiento médico que consta de antibióticos (amoxicilina 500mg) asociado a descongestionantes, antihistamínicos y analgésicos durante 5 a 7 días12,13,22.

El uso de BGB tiene varias ventajas que lo hacen ser el método de elección sobre otras técnicas que previamente han sido el pilar de tratamiento de las FOA. En primer lugar, su ubicación permite que sea usado fácilmente y con mínima disección; otras ventajas son su gran versatilidad, buena movilidad, aporte sanguíneo, baja tasa de complicaciones, escasa morbilidad en el sitio donante, bajo riesgo de infección, rápida técnica quirúrgica, fácil epitelización, permite el reemplazo del flap de mucoperiostio sin pérdida de la altura vestibular, sin cicatriz visible, entre otras10,13–15. Dentro de sus desventajas se encuentran que solo puede ser utilizado una vez, existe la posibilidad de trismus postoperatorio, uso limitado a defectos pequeños y medianos, no tiene un soporte rígido y presenta un pequeño aumento del edema al compararlo con el colgajo bucal de avance10,12,22. Se ha descrito que las complicaciones de este colgajo en el cierre de FOA van entre 3,1-6,9% en la literatura. Estas incluyen la necrosis parcial del colgajo, infecciones, excesiva cicatrización y deformidad estética de la mejilla, lesión del nervio facial, hematoma, hemorragia, parestesias temporales del nervio bucal, debilidad temporal del músculo buccinador, recurrencia de la FOA y obliteración vestibular, complicaciones que pueden requerir de una segunda cirugía9,13,16,17,19,24. Para evitar complicaciones postoperatorias se sugiere que la BGB cubra de forma adecuada el defecto quirúrgico y que no sea suturado bajo tensión18.

Existe la disyuntiva en cuanto a si la BGB es suficiente para cubrir los defectos oroantrales por sí sola. Es por esto que se han realizado estudios que comparan los resultados entre el cierre de las FOA por colgajo de BGB y otros. En el estudio de Nezafati et al., se observaron pacientes operados dentro de los primeros 7 días de formada la FOA, con manejo antibiótico preoperatorio. Se comparó los resultados entre pacientes sometidos a colgajo por BGB y por colgajo bucal; se observó que ambos métodos eran similares, sin embargo, aquellos pertenecientes al grupo de BGB presentaron leve dolor, trismus que se resuelve al séptimo día y edema, pero que esto no afectaban la calidad de vida de los pacientes, por lo que se concluyó que la BGB es un procedimiento simple y confiable para cerrar FOA16. Otro estudio, realizado por Candamourty et al. en 2012, comparó el uso de BGB por sí sola con su uso en conjunto con un colgajo bucal. Este estudio no demostró mayor beneficio al cubrir la BGB con el colgajo bucal en una técnica combinada. Se describe que solo pudiese ser beneficioso si la BGB fue excesivamente estirada o si fue perforada durante el procedimiento15. Es por esto que debe ser estudiado previamente caso a caso y determinar la mejor alternativa que se ajuste a los requerimientos de cada paciente.

Conclusiones

Es importante conocer la patología odontogénica de los senos paransales para ser capaces de sospecharla e identificarla como alternativas etiológicas en un paciente que no responde al tratamiento de primera línea en una sinusitis infecciosa. Existe una baja incidencia de sinusitis asociada a infecciones odontogénicas a pesar de la alta incidencia de infecciones dentarias. Es posible que exista una menor detección de esta patología debido a los métodos diagnósticos actualmente disponibles; es por esto que proponemos el uso de la tomografía computada volumétrica Cone Beam como una mejor aproximación diagnóstica. El manejo concomitante del foco dentario y la infección sinusal asegura la resolución del cuadro y ayuda a prevenir recurrencias y complicaciones.

La BGB es uno de los métodos más seguros para el cierre de FOA. La fácil movilización del colgajo, su rico aporte sanguíneo, características constantes y la baja morbilidad del sitio dador, lo hacen el colgajo de elección. Es por esto que se debe conocer la técnica, sus ventajas y complicaciones, ya que es la mejor opción al momento de manejar la sinusitis odontogénica.

Financiamiento

No hubo financiamiento para este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecimientos al Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Josefa Minzer por la ilustración de las figuras utilizadas en el trabajo.

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