Regístrese
Buscar en
Acta Otorrinolaringológica Española
Toda la web
Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Resección craneofacial endoscópica. Indicaciones y aspectos técnicos
Información de la revista
Vol. 63. Núm. 6.
Páginas 413-420 (Noviembre - Diciembre 2012)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
4871
Vol. 63. Núm. 6.
Páginas 413-420 (Noviembre - Diciembre 2012)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.otorri.2012.04.004
Acceso a texto completo
Resección craneofacial endoscópica. Indicaciones y aspectos técnicos
Endoscopic craniofacial resection. Indications and technical aspects
Visitas
...
José Luis Llorente??
Autor para correspondencia
llorentependas@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Fernando López, Vanessa Suárez, María Costales, Carla Moreno, Carlos Suárez
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (5)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (2)
Tabla 1. Características principales de la muestra
Tabla 2. Pacientes con tumor residual (A) o recidiva de la tumoración (B)
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

La resección craneofacial (RCF) anterior es un procedimiento bien establecido para el tratamiento de los tumores que afectan la base del cráneo anterior. Exponemos la técnica empleada en el tratamiento endoscópico de estos tumores.

Material y método

Se realiza un análisis retrospectivo de los tumores tratados en nuestro servicio entre los años 2004 y 2011 mediante una RCF endoscópica.

Resultados

Fueron analizados 32 pacientes. El seguimiento medio fue de 28 meses (rango: 6-84 meses). Los tumores más frecuentes fueron los adenocarcinomas de etmoides (60%) seguido de los carcinomas indiferenciados (13%). El 9% de los tumores de origen epitelial pertenecían a la categoría T3, el 53% eran T4a y el 19% T4b. La tasa de complicaciones fue del 6% y la resección fue completa en el 91% de los pacientes. Durante el seguimiento de los pacientes, el 9% presentaron una recidiva a nivel local. La supervivencia media y la supervivencia libre de enfermedad fue del 70 y del 85% a los 5 años, respectivamente.

Conclusiones

Los resultados obtenidos permiten afirmar que, en casos seleccionados, la RCF endoscópica es una alternativa válida a los tradicionales abordajes abiertos en términos oncológicos y funcionales.

Palabras clave:
Endoscopia de base del cráneo
Resección craneofacial
Adenocarcinoma
Cirugía de la base del cráneo
Tumores nasosinusales
Abstract
Introduction

Anterior craniofacial resection (CFR) is a standardised procedure for the treatment of tumours involving the anterior skull base. We present our experience in the endoscopic treatment of these tumours.

Material and method

A retrospective analysis was performed of patients treated by endoscopic anterior CFR in our Department from 2004 until 2011.

Results

Thirty-two patients were analysed. Mean follow-up was 28 months (range: 6-84 months). The most frequent pathological entity was adenocarcinoma (60%), followed by undifferentiated carcinoma (13%). According to TNM classification, malignant epithelial tumour staging was T3 in 9%, T4a in 53% and T4b in 19% of the malignant epithelial tumours. The complication rate was 6% and the resection was complete in 91% of cases. During follow-up, 9% of patients developed recurrence. The 5-year overall survival rate was 70% and the 5-year disease-free survival rate was 85%

Conclusion

These results seem to indicate that properly planned endoscopic CFR may be a valid alternative to traditional open approaches for the management of malignancies of the anterior skull base.

Keywords:
Endoscopic skull base surgery
Craniofacial resection
Adenocarcinoma
Skull base surgery
Sinonasal tumours
Texto completo
Introducción

Los tumores malignos que afectan a la base del cráneo anterior (BCA) suelen tener un origen extracraneal, bien primariamente o cuando recidivan. El tratamiento de elección para la mayoría de estos tumores es la resección craneofacial (RCF) seguida, en ocasiones, por la quimio y/o radioterapia.

La RCF anterior abierta es un procedimiento que permite la resección de un sector del macizo facial mediante un abordaje combinado transcraneal y transfacial1,2. Sin embargo, a pesar de que la RCF convencional sigue siendo de elección para tratar eficazmente determinados tumores que involucran la BCA, aun tiene una morbilidad significativa de hasta el 36% y tasas de mortalidad de hasta el 5%3.

Durante las últimas 2 décadas ha habido avances significativos en el área de la cirugía de la base del cráneo. Debido a la progresiva aplicación de las técnicas endoscópicas para el tratamiento de enfermedades benignas y malignas de la base del cráneo, la cirugía endoscópica se han convertido en determinadas situaciones, en el abordaje quirúrgico estándar de enfermedades inflamatorias y neoplásicas nasosinusales4. El incremento de las habilidades quirúrgicas endoscópicas, el exhaustivo conocimiento de la anatomía de la base del cráneo, la descripción de abordajes quirúrgicos endoscópicos, los avances en las técnicas de neuroimagen y el desarrollo tecnológico ha permitido la evolución natural de la cirugía endoscópica nasosinusal hacia el tratamiento quirúrgico de las afecciones de la base del cráneo5–7. La ruta transnasal endoscópica puede combinarse con abordajes transcraneales o puede emplearse en exclusiva para el tratamiento de los tumores que afectan a la BCA, obteniendo resultados oncológicos similares, pero con una menor morbilidad8,9.

En este escenario evolutivo en el tratamiento quirúrgico de los tumores malignos que afectan a la BCA se presentan los resultados de nuestra serie monoinstitucional de pacientes tratados mediante RCF endoscópica, centrándonos, fundamentalmente, en las indicaciones y en la técnica quirúrgica empleada.

Material y método

Se revisó el registro quirúrgico del Servicio de Otorrinolaringología de nuestro hospital desde Octubre de 2004 hasta junio de 2011, recogiendo datos de las historias clínicas de 32 pacientes con tumores que afectaban a la BCA y, que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante RCF endoscópica. Nueve de los pacientes (28%) fueron remitidos desde centros hospitalarios de otras comunidades. Se incluyeron en el estudio a los pacientes con un mínimo de 6 meses de seguimiento. Se excluyeron aquellos pacientes intervenidos antes de 2004, para incluir los que tenían una técnica sistematizada.

La recogida de datos se basó en la revisión de historias clínicas registrando datos sobre su edad, sexo, diagnóstico anatomopatológico, realización del tratamiento previo, extensión y estadificación tumoral, abordaje quirúrgico, complicaciones, días de hospitalización, tratamientos complementarios, estado actual y seguimiento. También se registró la extensión local de los tumores en la BCA.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste y, una resonancia magnética (RM) previa a la intervención quirúrgica, para estudiar la extensión tumoral. En todos los casos se realizó una biopsia intraoperatoria de la tumoración.

Aunque en ningún caso fue preciso, los pacientes fueron advertidos de la posibilidad de tener que realizar un abordaje abierto en función de los hallazgos quirúrgicos para conseguir una resección oncológicamente segura.

El seguimiento medio fue de 28 meses (rango: 6-84 meses). Aquellos pacientes que presentaron tumores malignos, salvo que presentaran nueva sintomatología, fueron explorados mediante endoscopia nasal y RM cada 6 meses durante los primeros 3 años, y cada 12 meses posteriormente. En los casos de tumores benignos, se realizó un control endoscópico y mediante RM a los 6 meses de la cirugía y posteriormente cada 12 meses.

Para el análisis de los datos se empleó el programa SPSS 18.0.

Abordajes quirúrgicos. Definición e indicaciones

Las indicaciones para la realización de RCF endoscópica en nuestro servicio se han ido modificando y han ido ampliándose durante los últimos años. Inicialmente solo aquéllos pacientes con tumoraciones nasosinusales que no infiltraban los límites externos del etmoides (p. ej., lámina papirácea, lámina cribosa y techo de etmoides), con mínima afectación maxilar y/o frontal y sin extensión lateral (p. ej., fosa pterigopalatina) eran considerados candidatos a un abordaje endoscópico. Posteriormente y, hasta la actualidad, las indicaciones de este tipo de abordaje se han ido extendiendo progresivamente y, actualmente, se considera como la vía de elección en la mayor parte de los tumores que afectan la BCA. La contraindicación principal para la utilización de un abordaje endoscópico exclusivo es la infiltración de las partes blandas faciales.

Preparación preoperatoria

No utilizamos en ningún caso sistemas de navegación. El procedimiento se realiza con anestesia general e intubación orotraqueal. En todos los casos se aplican en ambas fosas nasales lentinas impregnadas en un anestésico local (tetracaína) y un vasoconstrictor (adrenalina 1‰). El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza ligeramente elevada en anti-Trendelemburg. A todos los pacientes se les administran 2g de cefazolina intravenosos como profilaxis preoperatoria (en caso de alergia a β-lactámicos se administran 600mg de clindamicina y 80mg de gentamicina) y 125mg de metilprednisolona.

Técnica endoscópica

La cirugía es realizada por 2 cirujanos (otorrinolaringólogos) simultáneamente. La disección puede ser uni o bilateral dependiendo de la extensión del tumor. Expondremos los principales pasos para realizar una RCF endoscópica y, posteriormente, las modificaciones necesarias para los otros abordajes utilizados, teniendo en cuenta que diversas estructuras pueden estar afectadas o destruidas por el tumor:

1. La operación se inicia con el debulking del tumor y/o la extirpación de los senos paranasales anteriores dependiendo del origen, la extensión y el volumen del tumor, mediante microdebrider o instrumentos cortantes para conseguir referencias anatómicas fiables (órbita, coana y base del cráneo). Es importante definir el área de implantación. La resección en monobloc solo es posible en pequeños tumores. La disección de los senos paranasales se hace con una técnica similar a la que se usa para las enfermedades inflamatorias nasosinusales. Los cornetes medios suelen extirparse para tener más espacio para el movimiento de los instrumentos.

Es necesario hacer una antrostomía maxilar amplia que permita exponer las paredes medial e inferior de las órbitas y la pared posterior del seno para identificar y controlar la arteria esfenopalatina y sus ramas. La etmoidectomía anterior y posterior y la exposición del seno frontal nos permite exponer la BCA, incluidos la fóvea etmoidal, las láminas verticales y horizontales de la lámina cribosa y la fila olfatoria y los canales para las arterias etmoidales anterior y posterior.

2. Posteriormente se procede a la identificación y ampliación del ostium esfenoidal, cuando sea necesario y se realiza una septectomía posterior y un fresado del rostrum esfenoidal. Este paso es muy útil ya que proporciona más espacio y nos permite un trabajo más cómodo a «cuatro manos y a dos narinas».

Si fuera necesario un colgajo nasoseptal, debe ser disecado previamente y se debe respetar la arteria septal posterior. En nuestra serie, este no fue utilizado en ningún caso, por motivos oncológicos. La esfenoidotomía amplia y el fresado del rostrum permiten identificar el planum sphenoidale y los relieves carotídeos, de los nervios ópticos y de la hipófisis. En ocasiones es necesario fresar la raíz de las apófisis pterigoides e identificar el nervio vidiano e incluso la segunda rama del trigémino (V2).

3. Dependiendo del origen del tumor (anterior, lateral, bilateral, etc.) la resección puede ampliarse, si es necesario con otros abordajes, como el Draf III o Lothrop endoscópico (fig. 1) y/o la maxilectomía endoscópica.

Figura 1.

Imagen endoscópica de un abordaje del seno frontal tipo Draf III (se señalan ambos senos frontales).

(0,13MB).

4. En los casos en que se realiza una técnica completa, tras exponer ampliamente la base del cráneo, de órbita a órbita y de seno frontal al planum, la base del tumor queda expuesta y se inicia la resección (fig. 2). La lámina papirácea, el techo etmoidal/lámina cribosa deben ser extirpados si la mucosa que los cubre está afectada por la lesión o hay riesgo de diseminación perineural.

Figura 2.

Imagen endoscópica del origen de un adenocarcinoma de etmoides en el techo de las fosas nasales (lámina cribosa).

(0,09MB).

La lámina papirácea se extirpa respetando la periórbita si la extensión tumoral lo permite y, generalmente, se realiza una maxilectomía medial. Se continúa con una osteotomía horizontal (con fresa o con escoplo) a nivel del planum, otra osteotomía horizontal por detrás de la tabla interna del seno frontal y sendas osteotomías laterales paralelas a la pared superomedial de las órbitas. Todo ello permite formar un rectángulo que incluye el origen del tumor y las estructuras adyacentes, como el septum nasal, la lámina cribosa y el planum. La crista galli se fractura y se reseca individualmente (fig. 3A y B)

Figura 3.

A) Resección de la lámina cribosa (flecha), observando la duramadre de la fosa craneal anterior. B) Extracción de la crista galli (punta de flecha) tras separarla de la lámina cribosa previamente resecada. En ocasiones se extiende profundamente en la cavidad craneal, por lo que se debe tener cuidado al extraerla. C) Se muestran ambos bulbos olfatorios tras incidir la duramadre de la fosa craneal anterior.

(0,44MB).

La resección la realizamos en dirección anteroposterior. Se identifican los nervios olfatorios y se seccionan después de una cauterización bipolar. Si el tumor se extiende a la dura o en los estesioneuroblastomas, su superficie se coagula con el cauterio bipolar y después se incide. Los bulbos olfatorios se incluyen en la pieza (fig. 3C). Las incisiones durales, que coinciden con las osteotomías previamente descritas, facilitan la extirpación del tumor con un adecuado control de sus márgenes. Es conveniente comprobar que los márgenes son benignos mediante análisis intraoperatorio de los mismos. Si es posible, se deja una cintilla de dura en la región correspondiente al seno sagital, para facilitar la reconstrucción. Finalmente, se realiza una hemostasia exhaustiva con coagulación bipolar (fig. 4).

Figura 4.

Vista endoscópica tras la realización de una resección craneofacial de etmoides. Las flechas señalan los límites del defecto dural. Se muestran los límites de la resección: anteriormente se observa el seno frontal (SF), posteriormente el planum sphenoidale (PE) y ambos lados las órbitas (estrellas).

(0,16MB).

5. Habitualmente para la reconstrucción utilizamos una técnica de doble capa con fascia lata heteróloga obtenida del Banco de Tejidos del Hospital. Se coloca una capa intracraneal-intradural (mantenida en posición si es posible por el remanente dural del seno sagital) que debe sobrepasar los márgenes durales en 5-10mm y otra intracraneal-extradural. En ambos pasos la utilización de Surgicel® (Original Absorbable Hemostat, Ethicon, Inc, EE.UU.) ayuda a la adaptación de la fascia al defecto dural. En ocasiones, la colocación de la capa intracraneal-extradural es difícil por falta de soporte óseo y se coloca extracraneal. Finalmente, en ocasiones se coloca un adhesivo biológico con el único fin de estabilizar la reconstrucción (fig. 5A-C).

Figura 5.

A) Colocación intradural de una capa de fascia lata; se señala la hoz del cerebro (falx cerebri) que sirve de soporte para la colocación del injerto. B) Colocación de una segunda capa de fascia intracraneal-extradural. C) La colocación de Surgicel®, además de tener efecto hemostático, facilita la colocación de los injertos; en ocasiones se utilizan adhesivos biológicos. D) Taponamiento con gasa orillada.

(0,33MB).
Taponamiento

En todos los casos, tras realizar una hemostasia meticulosa, se coloca gasa orillada impregnada en pomada antibiótica y sendos taponamientos de Merocel® (MedTronic Xomed, Jacksonville, FL, EE.UU.). Tanto el taponamiento como la gasa se retiran entre 3 a 5 días tras la cirugía y se coloca un nuevo Merocel® durante 3 días más en caso de que la dura hubiese sido abierta para evitar un neumoencéfalo (fig. 5D). No se colocó drenaje lumbar profiláctico ni postoperatorio en ningún caso.

Resultados

La serie estudiada consistió en 32 pacientes que fueron sometidos a una RCF endoscópica durante un período de 7 años (2004-2011). Las características de la muestra se muestran en la tabla 1. Los 5 casos que no fueron estadiados correspondían a: 2 tumores benignos (oncocitoma y displasia) con afectación de la lámina cribosa; un linfoma que, inicialmente y en la biopsia intraoperatoria fue clasificado como carcinoma poco diferenciado y afectaba al techo etmoidal y al seno frontal; un craneofaringioma que ocupaba el clivus alto y la región supraselar y un hemangiopericitoma maligno con afectación de la periórbita y extensión intracraneal

Tabla 1.

Características principales de la muestra

  N.° pacientes (%) 
Edad media de los pacientes  57 (12-88 años) 
Sexo
Varón  26 (81) 
Mujer  6 (19) 
Tipo de tratamiento
Primario  25 (78) 
Recidiva  7 (22) 
Tratamiento previo
Cirugía  5 (14) 
Cirugía+radioterapia  1 (3) 
Cirugía+radioterapia+quimioterapia  1 (3) 
Histología
Benigna  2 (6) 
Maligna  30 (94) 
Subtipo histológico
Adenocarcinoma etmoidal  19 (60) 
Carcinoma indiferenciado  4 (13) 
Carcinoma adenoide quístico  2 (6) 
Neuroestesioblastoma  1 (3) 
Oncocitoma  1 (3) 
Carcinoma epidermoide  1 (3) 
Displasia fibrosa  1 (3) 
Hemangiopericitoma  1 (3) 
Craneofaringioma  1 (3) 
Linfoma  1 (3) 
Clasificación T para tumores malignos epiteliales (TNM 7.ª edición)   
T3T4a  3 (9)17 (53) 
T4b  6 (19) 
Estadio de Kadish para los neuroestesioblastomas
1 (3) 
Invasión orbitaria
No  20 (63) 
Periórbita  12 (38) 
Ápex orbitario  5 (16) 
Invasión intracraneal
No  19 (60) 
Lámina cribosa  30 (94) 
Fovea etmoidalis/techo etmoidal  26 (81) 
Duramadre  13 (41) 
Intracerebral  6 (19) 
Seno cavernoso  3 (9) 
Tipo de resección
Completa  29 (91) 
Incompleta  3 (9) 
Tratamiento postoperatorio
No  9 (28) 
Radioterapia  22 (69) 
Radio-quimioterapia  1 (3) 

En todos los pacientes se realizó una RCF endoscópica de acuerdo a los principios mencionados previamente. Además, en 2 casos (un adenocarcinoma con un meningioma olfatorio simultáneo y el paciente con un craniofaringioma) se realizó también una craniectomía para la exéresis completa del tumor.

La estancia media de hospitalización fue de 7 días (rango: 3 a 28 días). Un paciente intervenido de un adenocarcinoma etmoidal falleció en el postoperatorio inmediato debido a una cerebritis que, provocó un cuadro de infarto cerebral, sin fístula aparente ni problemas locales. Otro paciente intervenido de un adenocarcinoma desarrolló una meningitis que se resolvió con tratamiento médico. No se produjeron FLCR que requiriesen la colocación de drenaje lumbar ni tratamiento quirúrgico.

La resección de la tumoración fue completa en 29 pacientes (91%). De los restantes 3 casos (un carcinoma adenoide quístico [T4a] y 2 carcinomas indiferenciados [T4b]) en que se constató persistencia de la tumoración, la cirugía había sido indicada como un primer paso en el tratamiento dada la estirpe tumoral. Estos pacientes, tras tratamiento adyuvante, permanecen vivos y con progresión de su enfermedad (tabla 2A).

Tabla 2.

Pacientes con tumor residual (A) o recidiva de la tumoración (B)

  Tumor (T)  Localización del tumor residual/recidiva  Tratamiento  Estado 
A
Caso 1  Adenoide quístico (T4a)  Pericavernoso  Radioterapia  VCT 
Caso 2  Indiferenciado (T4b)  Seno cavernoso  Quimiorradioterapia  VCT 
Caso 3  Indiferenciado (T4b)  Diseminación cerebral  Paliación  VCT 
B
Caso 4  Adenocarcinoma (T3)  Fosa craneal anterior  Cirugía  MOC 
Caso 5  Adenocarcinoma (T4a)  Intracraneal y facial  Paliación 
Caso 6  Adenocarcinoma (T4a)  Facial  Radioterapia  VCT 
Caso 7  Adenocarcinoma (T4a)  Diseminación meníngea  Quimioterapia 
Caso 8  Indiferenciado (T4b)  Diseminación meníngea  Quimiorradioterapia 

M: muerto por tumor; MOC: muerto por otras causas; VCT: vivo con tumor.

Se administró tratamiento complementario en 23 pacientes (72%). Veintidós pacientes (69%) recibieron radioterapia y otro (3%) quimiorradioterapia concomitante. El criterio para la administración de tratamiento adyuvante fue la presencia de enfermedad residual, una histología agresiva y la proximidad al tumor de estructuras vitales (p. ej., cerebro, seno cavernoso, arteria carótida interna).

Durante el seguimiento 5 pacientes (15%) presentaron una recidiva de la tumoración. En 3 casos (9%) la recidiva fue a nivel local y en 2 casos (6%) se produjo una diseminación meníngea de la tumoración (tabla 2B).

Al final del seguimiento, 23 pacientes (72%) permanecían vivos y sin tumor, 3 (9%) fallecieron a causa del tumor (un paciente con un carcinoma indiferenciado [T4b], otro con un adenocarcinoma de etmoides [T4a] debido a metástasis a distancia y otro debido a la recidiva local masiva de su adenocarcinoma [T4a]), 2 (6%) fallecieron por causas intercurrentes (sendos adenocarcinomas de etmoides [T4a]) y 4 (13%) permanecen vivos con tumor (2 pacientes con un carcinoma indiferenciado [T4b], uno con un carcinoma adenoide quístico [T4a] y otro con un adenocarcinoma etmoidal [T4a]).

La supervivencia media para todos los pacientes fue del 70% a los 5 años y la supervivencia libre de enfermedad fue del 85% a los 5 años. Para los adenocarcinomas la supervivencia media a los 5 años y la supervivencia libre de enfermedad fue del 70 y del 80%, respectivamente.

Discusión

La RCF está considerada como el tratamiento de elección de los tumores que implican la BCA, siendo el objetivo de la cirugía la resección total del tumor con márgenes negativos. Sin embargo, dada lo localización de estos tumores y la posibilidad de provocar una gran morbilidad, en ocasiones (p. ej., infiltración cerebral o del seno cavernoso o histologías agresivas) la resección subtotal junto con radio y/o quimioterapia sería la opción terapéutica más adecuada.

Durante años, la cirugía abierta ha sido de elección para los tumores que afectan a la base del cráneo. Estos abordajes abiertos han evolucionado obteniendo buenos resultados con una morbimortalidad aceptable10. Por ello, los abordajes externos de la BCA siguen teniendo sus indicaciones y en nuestro servicio siguen realizándose en determinadas ocasiones.

Durante las pasadas 2 décadas, la cirugía endoscópica de la BCA se ha convertido en una opción factible y segura para el tratamiento de las lesiones de este área2–9,11–13. Los abordajes endoscópicos endonasales expandidos permiten acceder a lesiones que afecten a la base del cráneo ventral utilizando cualquiera de los corredores quirúrgicos descritos3. En comparación con los abordajes tradicionales, los abordajes endoscópicos permiten abordar lesiones profundas centrofaciales, con una exposición de la línea media más directa, una menor manipulación del parénquima cerebral y de estructuras neurovasculares y una desvascularización tumoral precoz14.

Los resultados oncológicos son similares a los obtenidos con los métodos abiertos tradicionales11 y la resección fragmentada de los tumores no parece comprometer los resultados oncológicos siempre que los márgenes de resección sean negativos. La menor invasividad de la técnica endoscópica no disminuye la radicalidad necesaria en la resección. Desde la perspectiva del paciente, la disminución del tiempo quirúrgico y de hospitalización, la menor tasa de complicaciones y la ausencia de incisiones faciales son ventajas de los abordajes endoscópicos. Las incisiones faciales en los procedimientos abiertos si bien tienen buenos resultados estéticos y escasa morbilidad, pueden plantear problemas (dehiscencias, retracciones, etc.) cuando se administra radioterapia postoperatoria.

La realización de una RCF endoscópica para el tratamiento de aquellos tumores que afectan a la BCA es una de las opciones que ofrecen los abordajes endonasales. Los adenocarcinomas etmoidales y los estesioneuroblastomas son tumores que frecuentemente afectan esta localización. En nuestra serie, posiblemente debido a un factor geográfico, la incidencia de estesioneuroblastomas es escasa y predominan los adenocarcinomas, al igual que en otras series europeas8. Es importante destacar la incidencia de carcinomas indiferenciados nasosinusales, los cuales son muy infrecuentes y cuyo pronóstico es muy negativo, dado que en el momento del diagnóstico suelen invadir estructuras vitales15. La RCF endoscópica para disminuir el volumen tumoral, seguida de la quimiorradioterapia es una opción terapéutica a tener en cuenta en estos pacientes.

Las indicaciones para la realización de una RCF endoscópica son similares a las de la cirugía convencional, ya que si no se logra una resección completa de la tumoración mediante endoscopia, difícilmente se logra mediante los abordajes convencionales, sin generar una elevada morbilidad16. Compartimos la opinión de Snyderman et al.3de que los abordajes endoscópicos no aportan ventajas cuando hay exteriorización del tumor con afectación de los tejidos blandos faciales ya que estos deben incluirse en la resección. La necesidad de realizar una exenteración orbitaria no creemos que contraindique un abordaje endoscópico, ya que aquélla puede hacerse por una mínima incisión transconjuntival. La extensión intracraneal del tumor no es una contraindicación para la cirugía, aunque la posibilidad de curación se reduce significativamente cuando el tumor afecta al cerebro o tiene una histología agresiva (p. ej., carcinoma indiferenciado)17.

La RCF endoscópica es conveniente que sea realizada por 2 cirujanos otorrinolaringólogos con experiencia en la realización de técnicas abiertas y en cirugía endoscópica avanzada. Aunque la colaboración con el neurocirujano es deseable, no es imprescindible, como en nuestro grupo. En cuanto a la forma de trabajo, muchos cirujanos optan por controlar la óptica y el instrumento de trabajo, mientras el ayudante maneja la aspiración. Esto es una forma de trabajar llevada a cabo fundamentalmente por otorrinolaringólogos con formación y experiencia en cirugía endoscópica nasal. Es válida sobre todo para el trabajo extracraneal. Sin embargo, si necesitamos fresar la base del cráneo, realizar disecciones intracraneales delicadas o controlar sangrados importantes, otra posibilidad más eficaz es que el ayudante maneje la óptica y, el cirujano con las 2 manos libres maneje el aspirador y un instrumento. Una buena coordinación en el equipo es imprescindible para lograr los mejores resultados y sería deseable poder operar de cualquiera de las 2 formas dependiendo de nuestros intereses en cada momento.

A diferencia de los abordajes abiertos, el tumor es fragmentado y resecado hasta que se identifica su origen en el techo de las fosas nasales. Una vez identificado, se reseca en una pieza la base del tumor incluyendo la lámina cribosa y la mucosa circundante con un amplio margen de seguridad18. Dicha resección en bloque del origen tumoral garantiza los principios oncológicos. Compartimos la opinión de Bogaerts et al.19 de que debe resecarse todo el laberinto etmoidal para disminuir las recidivas, sobre todo en el caso de los adenocarcinomas, ya que pueden tener un origen multicéntrico. La dura y los bulbos olfatorios deben extirparse ante cualquier mínima duda de afectación por el tumor.

Se han descrito múltiples métodos para realizar la reconstrucción de BCA, lo cual es fundamental para prevenir complicaciones20. En nuestros casos, por motivos oncológicos, preferimos no realizar colgajos locales y utilizamos fascia lata para la reconstrucción, obteniendo unos buenos resultados. La reconstrucción dural debe tener al menos 2 capas de fascia lata, si bien algunos autores defienden la reconstrucción en monocapa o con 3 capas. En este último caso creemos que el ambiente isquémico de la capa intermedia hace que esta no sea útil20,21. La primera capa intradural debe ser al menos un 30% mayor que el defecto dural y ajustada, si es posible, a la hoz del cerebro. La segunda capa extradural-intracraneal refuerza el cierre y se debe ajustar al hueso residual de la base del cráneo. Si es preciso resecar el hueso hasta el techo orbitario, se debe colocar extracraneal, preservando el drenaje del seno frontal marsupializado.

La comparación de los resultados entre los procedimientos endoscópicos y abiertos es complicada debido a que la mayor parte de las series de tratamiento endoscópico son heterogéneas y tienen poco seguimiento22.

En los escasos trabajos que comparan los abordajes abiertos y endoscópicos, los resultados y las complicaciones apoyan la utilización del abordaje endoscópico en tumores seleccionados23,24. La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años oscila entre el 85 y el 95% para los adenocarcinomas de etmoides según las series9. Nicolai et al.8 publicaron la mayor serie de tumores intervenidos mediante RCF endoscópica con un seguimiento medio de 34 meses. La supervivencia libre de enfermedad global fue del 82% a los 5 años y del 95% para los 44 adenocarcinomas etmoidales de la muestra. Cifras similares fueron observadas por Hanna et al.25 y Bogaerts et al.19. En nuestra serie las cifras obtenidas de la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años son algo más desfavorables, si bien el índice de tumores T4 fue mayor en nuestra serie (82%) en comparación con la de Nicolai et al.8 (47%). En comparación con la RCF clásica, las técnicas endoscópicas permiten disminuir la estancia hospitalaria (4 vs 7 días), mientras que la incidencia de complicaciones es similar (27 vs 25%)25. En nuestra serie la estancia fue mayor que la publicada por otros autores (9 vs 4 días) debido a que muchos pacientes proceden de otras provincias y, el alta hospitalaria se demora. También la incidencia de complicaciones fue baja (6%), similar a la observada en las series de Hannna et al.25 (11%) y Nicolai et al.8 (8%), destacando la ausencia de FLCR significativas. La FLCR es la complicación más frecuente de esta cirugía, aunque las tasas son inferiores al 3% en la mayoría de las series11.

La RCF endoscópica puede ser considerada como una técnica segura desde el punto de vista oncológico y genera menos secuelas que los abordajes tradicionales abiertos. Es útil para el tratamiento primario de tumores benignos y malignos que afectan a la BCA, para reducir el volumen tumoral antes de administrar quimio y/o radioterapia y, para realizar cirugía paliativa. Sin embargo, para extraer conclusiones significativas son necesarios estudios prospectivos, con mayor seguimiento y con grupos más homogéneos desde el punto de vista de la histología y el estadio tumorales.

Conclusiones

Nuestros resultados son comparables a los presentados en otras series. Mediante la RCF endoscópica se obtienen cifras de supervivencia satisfactorias y unas bajas tasas de complicaciones. La RCF endoscópica es una técnica quirúrgica, que en casos seleccionados constituye una alternativa válida a los tradicionales abordajes abiertos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
A.S. Ketcham, R.H. Wilkins, J.M. Vanburen, R.R. Smith.
A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses.
Am J Surg, 106 (1963), pp. 698-703
[2]
C. Suárez, J.L. Llorente, R. Fernández de León, R. Cabanillas, V. Suárez, A. López.
Resección craneofacial anterior: resultados oncológicos y complicaciones en una serie de 111 casos.
Acta Otorrinolaringol Esp, 55 (2004), pp. 27-33
[3]
C.H. Snyderman, R.L. Carrau, A.B. Kassam, A. Zanation, D. Prevedello, P. Gardner, et al.
Endoscopic skull base surgery: principles of endonasal oncological surgery.
J Surg Oncol, 97 (2008), pp. 658-664
[4]
R.P. Mehta, R.A. Cueva, J.D. Brown, D.M. Fliss, Z. Gil, A.B. Kassam, et al.
What's new in skull base medicine and surgery? Skull Base Committee Report.
Otolaryngol Head Neck Surg, 135 (2006), pp. 620-630
[5]
R.L. Carrau, A. Kassam, C. Snyderman, U. Duvvuri, A. Mintz, P. Gardner.
Endoscopic transnasal anterior skull base resection for the management of sinonasal malignancies.
Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 17 (2006), pp. 102-110
[6]
A. Kassam, C.H. Snyderman, A. Mintz, P. Gardner, R.L. Carrau.
Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica.
Neurosurg Focus, 19 (2005), pp. E3
[7]
CA Solares, YK Ong, CH Snyderman.
Transnasal endoscopic skull base surgery: what are the limits?.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18 (2010), pp. 1-7
[8]
P. Nicolai, P. Battaglia, M. Bignami, V.A. Bolzoni, G. Delu, T. Khrais, et al.
Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base: a 10-year experience.
Am J Rhinol, 2 (2008), pp. 308-316
[9]
V.J. Lund, H. Stammberger, P. Nicolai, P. Castelnuovo, T. Beal, A. Beham, European Rhinologic Society Advisory Board on Endoscopic Techniques in the Management of Nose, Paranasal Sinus and Skull Base Tumours, et al.
European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base.
Rhinol Suppl, 1 (2010), pp. 1-143
[10]
S.M. Raza, T. Garzon-Muvdi, G.L. Gallia, R.J. Tamargo.
Craniofacial resection of midline anterior skull base malignancies: a reassessment of outcomes in the modern era.
World Neurosurg, (2011),
[11]
P. Nicolai, P. Castelnuovo, A. Bolzoni Villaret.
Endoscopic resection of sinonasal malignancies.
Curr Oncol Rep, 13 (2011), pp. 138-144
[12]
P.S. Batra, A. Luong, S.J. Kanowitz, B. Sade, J. Lee, D.C. Lanza, et al.
Outcomes of minimally invasive endoscopic resection of anterior skull base neoplasms.
Laryngoscope, 120 (2010), pp. 9-16
[13]
F. López, V. Suárez, M. Costales, C. Suárez, J.L. Llorente.
Treatment of juvenile angiofibromas: 18-year experience of a single tertiary centre in Spain.
Rhinology, 50 (2012), pp. 95-103
[14]
B.W. O’Malley Jr., M.S. Grady, B.C. Gabel, M.A. Cohen, G.G. Heuer, J. Pisapia, et al.
Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve.
Neurosurg Focus, 25 (2008), pp. E10
[15]
D.J. Enepekides.
Sinonasal undifferentiated carcinoma: an update.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 13 (2005), pp. 222-225
[16]
M.R. Rosen, M.R. Schaberg, M. Lynn, J.J. Evans.
The endoscopic approach to sinonasal malignancy.
Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 22 (2011), pp. 291-296
[17]
G. Cantu, C.L. Solero, L. Mariani, P. Salvatori, F. Mattavelli, N. Pizzi, et al.
Anterior craniofacial resection for malignant ethmoid tumors-a series of 91 patients.
Head Neck, 21 (1999), pp. 185-191
[18]
C. Jardeleza, K. Seiberling, S. Floreani, P.J. Wormald.
Surgical outcomes of endoscopic management of adenocarcinoma of the sinonasal cavity.
Rhinology, 47 (2009), pp. 354-361
[19]
S. Bogaerts, V. Van der Poorten, S. Nuyts, W. Van den Bogaert, M. Jorissen.
Results of endoscopic resection followed by radiotherapy for primarily diagnosed adenocarcinomas of the paranasal sinuses.
Head Neck, 30 (2008), pp. 728-736
[20]
A.M. Zanation, B.D. Thorp, P. Parmar, R.J. Harvey.
Reconstructive options for endoscopic skull base surgery.
Otolaryngol Clin North Am, 44 (2011), pp. 1201-1222
[21]
R.M. Germani, R. Vivero, I.R. Herzallah, R.R. Casiano.
Endoscopic reconstruction of large anterior skull base defects using acellular dermal allograft.
Am J Rhinol, 21 (2007), pp. 615-618
[22]
G. Cantu, C.L. Solero, R. Miceli, F. Mattana, S. Riccio, S. Colombo, et al.
Anterior craniofacial resection for malignant paranasal tumors: a monoinstitutional experience of 366 cases.
Head Neck, 34 (2012), pp. 78-87
[23]
P.S. Batra, M.J. Citardi, S. Worley, J. Lee, D.C. Lanza.
Resection of anterior skull base tumors: comparison of combined traditional and endoscopic techniques.
Am J Rhinol, 19 (2005), pp. 521-528
[24]
J.A. Eloy, R.J. Vivero, K. Hoang, F.J. Civantos, D.T. Weed, J.J. Morcos, et al.
Comparison of transnasal endoscopic and open craniofacial resection for malignant tumors of the anterior skull base.
Laryngoscope, 119 (2009), pp. 834-840
[25]
E. Hanna, F. De Monte, S. Ibrahim, D. Roberts, N. Levine, M. Kupferman.
Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy: Oncologic results.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 135 (2009), pp. 1219-1224
Copyright © 2012. Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.