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Vol. 68. Núm. 5.
Páginas 274-283 (Septiembre - Octubre 2017)
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Vol. 68. Núm. 5.
Páginas 274-283 (Septiembre - Octubre 2017)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2016.12.001
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Laringoplastia de inyección con ácido hialurónico guiada por EMG en etapa precoz de parálisis unilateral de cuerda vocal
Electromyography-guided hyaluronic acid injection laryngoplasty in early stage of unilateral vocal fold paralysis
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Itziar Gotxi-Erezumaa,
Autor para correspondencia
i.gotxierezuma@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Mónica Ortega-Galánb, Ainhoa Laso-Elguezabala, Gonzalo Prieto Pugaa, Carolina Bullido-Alonsoa, Susana García-Gutiérrezc,d, Ane Anton-Ladislaoc, Enrique Moreno-Alonsoa
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Galdakao-Usansolo, Vizcaya, España
b Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Galdakao-Usansolo, Vizcaya, España
c Unidad de Investigación, Hospital Galdakao-Usansolo, Vizcaya, España
d REDISSEC- Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas, España
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Tabla 1. Parámetros de análisis de la función laríngea
Tabla 2. Características de los 28 pacientes que se sometieron a LI de HA con guía EMG
Tabla 3. Comparación de los parámetros que evalúan la función laríngea antes y después de la inyección de HA en pacientes con PUCV
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Resumen
Introducción y objetivos

Evaluar la efectividad de la laringoplastia de inyección con ácido hialurónico guiada por electromiografía en la etapa precoz de la parálisis unilateral de cuerda vocal en función de la mejoría de la disfonía y de la calidad de vida del paciente.

Métodos

Se realizó estudio electromiográfico y laringoplastia de inyección con ácido hialurónico a 28 pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal entre diciembre del 2013 y diciembre del 2014. Se analizaron los resultados del cuestionario de índice de incapacidad vocal, escala de GRABS,tiempo máximo de fonación y valoración videoestroboscópica, preintervención, a los 15 días y a los 6 meses, con el Wilcoxon rank test no paramétrico.

Resultados

De los 28 pacientes, 1 tuvo un hematoma en la cuerda vocal infiltrada (3,57%) y 6 requirieron una segunda infiltración. Los parámetros evaluados muestran una mejoría estadísticamente significativa a los 15 días y 6 meses postinfiltración; el tiempo máximo de fonación aumentó de 6,07 a 12,14 seg.(15 días), 12,75 (6 meses); la escala de GRABS muestra una mejoría estadísticamente significativa en los parámetros de G, B y A. El valor del índice de incapacidad vocal se redujo de 58,29 a 37,63 (15 días) y 29,64 (6 meses).

Conclusiones

La laringoplastia de inyección guiada por electromiografía en la etapa precoz de parálisis unilateral de cuerda vocal proporciona, en un mismo acto, la evaluación neuromuscular y el tratamiento temporal del defecto de cierre glótico con bajo riesgo de complicaciones y mejoría de la calidad de vida del paciente. Podría disminuir la necesidad de tratamientos ulteriores, aunque son necesarios estudios con más pacientes.

Palabras clave:
Laringología
Electromiografía
Laringoplastia
Parálisis unilateral de cuerda vocal
Ácido hialurónico
Abstract
Introduction and objective

To assess the effectiveness of electromyography-guided hyaluronic acid injection laryngoplasty in the early stage of unilateral vocal fold paralysis in terms of patient recovery from dysphonia and quality of life.

Methods

Between January and December 2014, 28 patients with unilateral vocal fold paralysis underwent electromyography and injection of hyaluronic acid in the thyroarytenoid muscle. We compared the voice handicap index, grade, roughness, breathiness, asthenia, strain scale (GRBAS), videostroboscopic parameters and maximum phonation time assessed before, 15 days and 6 months after the intervention, using the non-parametric Wilcoxon rank test.

Results

Out of the 28 patients, 1 had a haematoma in the injected vocal fold (3.57%) and 6 required second injections. The maximum phonation time of the vowel /e/ increased from 6.07 to 12.14 sec. (15 days post-intervention) and subsequently 12.75 (6 months post-intervention). There was also a significant improvement in the grade, roughness, breathiness, asthenia, strain scale in parameters G, B and A both 15 days and 6 months after the intervention. The voice handicap index score decreased from 58.29 to 37.63 (15 days post-intervention) and 29.64 (6 months post-intervention).

Conclusions

Electromyography-guided hyaluronic injection laryngoplasty in unilateral vocal fold paralysis enables, in the same intervention, neuromuscular assessment and temporary treatment of glottic insufficiency with a low risk of complications and improvement in patient's quality of life. This may reduce the need for subsequent treatments, but further research is required to confirm these findings.

Keywords:
Laryngology
Electromyography
Laryngoplasty
Unilateral vocal cold paralysis
Hyaluronic acid
Texto completo
Introducción y objetivos

La parálisis unilateral de cuerda vocal (PUCV) constituye una de las causas de incompetencia glótica, presentando síntomas como disfonía, aspiración y fonastenia, afectando de forma significativa el desempeño y calidad de vida del paciente. Tradicionalmente, el manejo inicial de estos pacientes ha consistido en la observación en espera de la recuperación espontánea de la movilidad cordal o de la compensación, o la terapia logopédica para favorecer la recuperación de la función1. En los últimos años se ha introducido la laringoplastia de inyección (LI) con un material temporal como otra opción en el manejo inicial de esta patología, cuyo objetivo es disminuir temporalmente la insuficiencia glótica en espera de la recuperación de la movilidad o la compensación2. Consiste en lograr, mediante la inyección de un agente reabsorbible en el espacio paraglótico o en la porción lateral del músculo tiroaritenoideo (TA), la medialización de la cuerda vocal inmóvil, dejándola en una posición más favorable para el cierre glótico3-6. Además puede mejorar la deglución en los pacientes que presentan este problema asociado a la parálisis cordal7.

Desde que Bruening8 empezó a utilizar en 1911 la inyección intracordal de parafina para compensar el defecto glótico en la PUCV, se han utilizado diversos materiales absorbibles o temporales y no absorbibles o permanentes9-11. Los materiales reabsorbibles tiene la ventaja de que son biomecanicamente más similares al tejido donde se inyectan. Aunque el efecto temporal pueda ser una desventaja cuando se necesita una medialización a largo plazo, puede ser ventajoso cuando nuestro objetivo es un resultado a corto-medio plazo como es el caso de la etapa precoz de la parálisis de cuerda vocal en la que es incierto el grado de regeneración nerviosa que se producirá y las secuelas a largo plazo12. En los materiales inyectables permanentes estarían incluidos la grasa autóloga, hidroxilapatita cálcica (Radiesse Voice ™), polidimetilsiloxano (PDMS o silicona en partículas), e históricamente pasta de polietileno (teflón). Los materiales de inyección temporal incluyen gelatina bovina (Gelfoam ™, Surgifoam ™), productos a base de colágeno (Cymetra, Zyplast, Cosmoplast / Cosmoderm), ácido hialurónico (AH) (Restylane, Hyalaform) y carboximetilcelulosa (Radiesse Voice Gel ™)9. De los materiales de inyección temporales, el ácido hialurónico se ha convertido en uno de los más utilizados. En 2002, Hertegard et al.17 introdujeron por primera vez AH en la cuerda vocal paralizada.

Considerando que el AH es uno de los componentes naturales del espacio de Reinke, tiene la ventaja de que su inyección no induce una respuesta inflamatoria local, que mantiene la viscoelasticidad de la lámina propia superficial y que se mantiene estable después de la inyección. La duración de su efecto es de aproximadamente 4-9 meses, por lo que se ha empleado principalmente para el tratamiento temporal de insuficiencia glótica17. Por otra parte, hay estudios histológicos que demuestran crecimiento del tejido conectivo y reclutamiento de fibroblastos, asociado a la inyección de este material en las cuerdas vocales, sin evidenciarse reacción inflamatoria concomitante18,19. Hay varios tipos de AH comercializados. En las cuerdas vocales se han utilizado indistintamente Restylane y Restylane Perlane. El Restylane Perlane es un AH estabilizado de origen no animal. El tamaño de las partículas del gel es de 1.000μm. La elección de Restylane Perlane en este estudio es debido al mayor tamaño de sus partículas, además, en estudios realizados con animales, se ha demostrado la seguridad y durabilidad de la inyección de Restylane en el músculo vocal o tejido conectivo submucoso de las cuerdas vocales20,21. En un estudio realizado por Lim et al. observaron que los geles de AH se preservaban bien dentro de las cuerdas vocales para un período de estudio de 9 meses, aunque se reabsorbe hasta el 30% de AH21.

Las causas de la PUCV se pueden deber a una lesión que afecte la inervación motora (parálisis) o de una infiltración de su musculatura o anquilosis a nivel de la articulación cricoaritenoidea (fijación). La indicación más establecida de la electromiografía (EMG) laríngea hasta el momento actual, aparte de su uso terapéutico para guiar la inyección de toxina botulínica, es el diagnóstico de la inmovilidad laríngea, y más concretamente su papel en el diagnóstico diferencial entre la fijación mecánica y la lesión neurógena o verdadera parálisis de las cuerdas vocales22–24.

El objetivo de este estudio, es realizar una valoración del daño neuropático en la etapa precoz de la PUCV e investigar prospectivamente los resultados de la LI con HA guiada por EMG. Debido a que el músculo TA es el objetivo de ambos, EMG laríngea y LI, este tipo de procedimiento nos permitirá proporcionar a los pacientes, un diagnóstico y tratamiento temporal en un solo acto y una probable mejoría en la calidad de vida del paciente con PUCV. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio en nuestro país sobre la laringoplastia de inyección guiada por EMG.

Métodos

El presente estudio es un estudio cuasiexperimental, diseño antes-después, multicéntrico, que incluye 28 pacientes con diagnóstico de PUCV procedentes de hospitales del País Vasco, que fueron sometidos a EMG laríngea en etapa precoz con finalidad diagnóstica y terapéutica mediante LI con AH simultánea, como protocolo de tratamiento inicial para la discapacidad vocal generada por la PUCV, en un hospital terciario entre diciembre del 2013 y diciembre del 2014.

El estudio fue aprobado por los comités de ética de los centros participantes. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio antes de la intervención y a todos ellos se les realizaron las exploraciones que habitualmente se llevan a cabo en una unidad de voz: historia clínica, valoración subjetiva por parte del paciente mediante el cuestionario de índice de incapacidad vocal (VHI) desarrollado por Jacobson et al.25, valoración perceptual de la calidad de la voz mediante la escala de GRABS desarrollada por la sociedad japonesa de logopedas y foniatras26, valoración aerodinámica mediante tiempo máximo de fonación (TMF) y valoración endoscópica tanto rígida como flexible con luz fija y luz estroboscópica (tabla 1).

Tabla 1.

Parámetros de análisis de la función laríngea

Parámetros  Unidad o rango  Nota 
TMF  Durante la fonación de la vocal /e/ 
Grade (G)  0–3Escala de GRABS para la valoración perceptiva de la calidad vocal (Hirano 1981). Escala de 4 puntos, de 0 a 3: «0»=normal, «1»=leve, «2»=moderado, «3»=severo
Roughness (R) 
Asthenia (A) 
Breathiness(B) 
Strain (S) 
VHI  0–120  Desarrollado por Jacobson et al. 

Asthenia (A): debilidad; Breathiness (B): voz soplada o presencia de aire en la voz; Grade (G): grado; Roughness (R): aspereza; Strain (S): constricción; TMF: tiempo máximo de fonación; VHI: voice hándicap index.

En todos los casos de PUCV que entraron en el estudio, la EMG se realizó al menos 3 o 4 semanas tras inicio de la clínica, según está descrito en la literatura3. A las 3-4 semanas se obtiene la máxima información (alteraciones de la conducción junto a denervación) y a los 3-4 meses se pueden evidenciar fenómenos de reinervación, importantes para formular el pronóstico. Los 28 pacientes que participaron en el estudio fueron sometidos a este procedimiento con finalidad diagnóstica y terapéutica durante esa etapa precoz, el tiempo mínimo para la realización del procedimiento fue por consiguiente de 3 semanas y el tiempo máximo 4 meses tras el daño neuropático.

Todos los procedimientos se realizaron en la consulta de neurofisiología, con un mismo aparato de EMG (Portable Keypoint-4Channel Alpine Biomed Aps, Skovlunde, Dinamarca) con la presencia de un especialista en Otorrinolaringología y un especialista en Neurofisiología Clínica, que llevó a cabo el registro electromiográfico junto con un ATS de neurofisiología.

En un primer tiempo realizamos la EMG laríngea diagnóstica, previa aplicación de un anestésico tópico (Emla) en la piel 30 min antes de realizar la intervención, con el paciente en decúbito supino y la cabeza en extensión. Se utilizaron agujas concéntricas (bipolar) desechables de 50mm y 26 Gauge para las mediciones y agujas monopolares desechables de 75mm y 23 Gauge huecas tipo Bo-Jec®t para las infiltraciones.

En la valoración EMG, se puncionaron ambos músculos TA para la valoración del nervio laríngeo recurrente y ambos cricotiroideos para valoración del nevio laríngeo superior según la técnica descrita en la literatura27 (fig. 1). Los parámetros electromiográficos evaluados fueron:

  • -

    Presencia de actividad eléctrica en reposo: fibrilaciones y ondas positivas, descargas complejas repetitivas, descargas miotónicas.

  • -

    Valoración visual o medición, según proceda, de los PUM (potenciales de unidad motora) y sus parámetros (amplitud, duración, morfología).

  • -

    Adquisición del patrón de reclutamiento motor al máximo esfuerzo.

  • -

    Existencia de sincinesias.

Figura 1.

A) En el patrón EMG objetivamos fibrilaciones en el estudio del músculo TA de la cuerda vocal paralizada. B) Procedimiento de inyección de HA guiada por EMG-L.

(0,16MB).

En un segundo tiempo se procedió a la inyección de 2ml de AH (Restylane Perlane; Q-Med, Uppsala, Suecia) en el músculo TA de la cuerda vocal paralizada, mediante control EMG. Al finalizar la intervención se realizó una exploración mediante nasofibroscopia para valorar el resultado final.

Para la evaluación de la función laríngea, se evaluaron los parámetros arriba mencionados preintervención, a los 15 días y a los 6 meses tras la intervención. Las comparaciones de los datos antes y después del tratamiento fueron analizados con el Wilcoxon rank test no paramétrico utilizando el software SAS v9.4. (SAS Institute, Inc., Carey, NC). Los gráficos se hicieron mediante el software R v 3.0.0. y la significación estadística se definió como p <0,05.

Resultados

Las características de los 28 pacientes que participaron en el estudio están resumidas en la tabla 2. La media de edad de los pacientes fue de 60,66, de los cuales 8 fueron hombres y 20 mujeres. La causa más frecuente fue la PUCV secundaria a cirugía tiroidea (46,43%), seguida de la idiopática (25%), cirugía vascular (14,29%), cirugía esofágica (7,14%) y tumor cervical (7,14%). Seis pacientes presentaban una PUCV derecha y 22 una PUCV izquierda. El tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta el de la realización de la EMG e inyección de AH fue de 4 semanas a 4 meses con una media de 69 días (29-129). Se objetivó una afectación del nervio laríngeo recurrente en los 28 pacientes a los que se les realizó el estudio EMG y una afectación del nervio laríngeo superior en 5 de los 28 pacientes. Cinco pacientes tenían una lesión neuroapráxica, 22 pacientes una axonotmesis parcial y en un paciente se objetivó una axonotmesis sobre una neuropatía crónica de base. De los 5 pacientes que presentaban una neuroapraxia 4 recuperaron la movilidad de la cuerda vocal y uno no lo recuperó. De los 22 pacientes con axonotmesis parcial 6 recuperaron la movilidad y 16 no lo recuperaron. El paciente con neuropatía crónica y axonotmesis aguda no recuperó la movilidad de la cuerda vocal; era un paciente al que se sometió a cirugía tiroidea y por el resultado EMG obtenido, es probable que hubiese una lesión previa por compresión a la cual se sobreañadió una lesión aguda secundaria al acto quirúrgico. Veintisiete pacientes no tuvieron ninguna complicación (96,43%) y uno tuvo un hematoma en la cuerda vocal infiltrada (3,57%). Veintidós pacientes no requirieron una segunda infiltración y 6 sí lo requirieron a los 3 meses de la primera; 4 de ellos, tenían afectación tanto del nervio laríngeo recurrente como del nervio laríngeo superior, la consecuencia es una posición más lateral de la cuerda vocal y esto justificaría la necesidad de una segunda infiltración.

Tabla 2.

Características de los 28 pacientes que se sometieron a LI de HA con guía EMG

No  Edad  Sexo  Causa PUCV  Diagnóstico  Momento realización EMG + inyección AH  Diagnóstico EMG  Afectación nervio laríngeo recurrente  Afectación laríngeo superior  Complicación  Recuperación de la movilidad  Necesidad de una 2.ª injección HA 
71  Cirugía tiroidea  PICV  65  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  Sí 
47  Cirugía cardiovascular  PDCV  73  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
51  Cirugía tiroidea  PICV  79  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
53  Cirugía tiroidea  PDCV  59  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
56  Cirugía esofágica  PDCV  89  Axonotmesis parcial  Sí  Sí  No  No  Sí 
50  Tumor de cuello  PDCV  49  Axonotmesis parcial  Sí  Sí  No  No  No 
50  Idiopático  PICV  99  Neuroapraxia  Sí  No  No  No  No 
79  Cirugía tiroidea  PICV  29  Axonotmesis parcial  Sí  No  Hematoma  No  Sí 
76  Tumor de cuello  PICV  45  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  Sí 
10  42  Idiopático  PICV  93  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
11  62  Cirugía tiroidea  PICV  129  Neuroapraxia  Sí  No  No  Sí  No 
12  67  Cirugía tiroidea  PICV  45  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
13  57  Idiopático  PICV  35  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
14  35  Cirugía cardiovascular  PICV  46  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
15  80  Cirugía esofágica  PICV  69  Axonotmesis parcial  Sí  Sí  No  No  Sí 
16  78  Cirugía cardiovascular  PICV  69  Axonotmesis parcial  Sí  Sí  No  No  No 
17  80  Cirugía tiroidea  PICV  70  Neuropatía crónica+axonotmesis  Sí  No  No  No  No 
18  77  Idiopático  PICV  71  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  Sí 
19  67  Idiopático  PICV  74  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
20  81  Cirugía tiroidea  PICV  76  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
21  43  Cirugía tiroidea  PDCV  70  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
22  53  Cirugía tiroidea  PICV  67  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
23  71  Cirugía tiroidea  PICV  64  Neuroapraxia  Sí  No  No  Sí  No 
24  57  Idiopático  PICV  69  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  No  No 
25  57  Cirugía cardiovascular  PDCV  70  Neuroapraxia  Sí  Sí  No  Sí  No 
26  38  Cirugía tiroidea  PICV  56  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
27  51  Idiopático  PICV  69  Axonotmesis parcial  Sí  No  No  Sí  No 
28  40  Cirugía tiroidea  PICV  103  Neuroapraxia  Sí  No  No  Sí  No 

EMG: electromiografía; F:femenino; HA: ácido hialurónico; LI: laringoplatia de inyección; M: masculino; PDCV: parálisis derecha de cuerda vocal; PICV: parálisis izquierda de cuerda vocal; PUCV: parálisis unilateral de cuerda vocal.

Las comparaciones de la media (± desviación estándar) de cada parámetro antes de la inyección, a los 15 días y a los 6 meses, se resumen en la tabla 3, se observa una mejoría estadísticamente significativa en todos los parámetros analizados. El TMF /e/ aumentó de 6,07 a 12,14(15 días postinfiltración), 12,75 (6 meses postinfiltración) (fig. 2). La escala de GRABS también muestra una mejoría estadísticamente significativa (fig. 3). El valor del VHI se redujo de 58,29 a 37,63 (15 postinfiltración), 29,64 (6 meses postinfiltración) (fig. 4).

Tabla 3.

Comparación de los parámetros que evalúan la función laríngea antes y después de la inyección de HA en pacientes con PUCV

  Base  15 días postinfiltración6 meses postinfiltración
  x¯(sd)  x¯(sd)  Valor p  x¯(sd)  Valor p 
TMF (s)  6,07 (3,43)  *12,14 (6,66)  <0,0001  *12,75 (6,01)  <0,0001 
GRABS
- G  2,18 (0,82) /2 [1,5-3]  *0,96 (0,88) /1 [0-2]  <0,0001  *0,89 (0,79)1 [0-1,5]  <0,0001 
- R  0,46 (0,58) /0 [0-1]  0,29 (0,66) /0 [0-0]  0,2344  0,32 (0,61) /0 [0-0,5]  0,2188 
- A  2,29 (0,53) /2 [2-3]  *0,82 (0,86) /1 [0-1]  <0,0001  *0,79 (0,83) /1 [0-1]  <0,0001 
- B  2,14 (0,80) /2 [1,5-3]  *0,89 (0,83) /1 [0-1]  <0,0001  *0,86 (0,76) /1 [0-1]  <0,0001 
- S  0,39 (0,50) /0 [0-1]  0,21 (0,42) /0 [0-0]  0,0625  0,21 (0,42) /0 [0-0]  0,0625 
VHI  58,29 (23,40)  *37,63 (26,55)  <0,0001  *29,64 (22,36)  <0,0001 

Asthenia (A): debilidad; Breathiness (B): voz soplada o presencia de aire en la voz; Grade (G): grado; Roughness (R): aspereza; Strain (S): constricción; TMF: tiempo máximo de fonación; VHI: voice hándicap index.

Figura 2.

El TMF a los 15 días y 6 meses después de la inyección se prolongó significativamente en comparación con el de antes de la inyección.

(0,05MB).
Figura 3.

En la evaluación perceptual de la voz, la puntuación de la escala de GRBAS a los 15 días y 6 meses después de la inyección se redujo significativamente respecto a la de antes de la inyección.

(0,11MB).
Figura 4.

La puntuación total del VHI a los 15 días y 6 meses después de la inyección se redujo significativamente respecto a la de antes de la inyección.

(0,05MB).
Discusión

La técnica de LI de inyección con AH guiada por EMG en la etapa precoz de la PUCV, nos permitió realizar en un primer tiempo un estudio EMG y demostrar la afectación del nervio laríngeo recurrente en los 28 pacientes, así como la lesión combinada del nervio laríngeo superior en 5 de ellos. Asimismo, nos permitió valorar el grado de lesión y diferenciar entre una lesión neuroapráxica en 5 de ellos y una lesión axonotmética en 22 de ellos con peor pronóstico de recuperación. En un segundo tiempo se realizó la LI con AH guiada por EMG pudiendo ofrecer al paciente en un mismo acto, un procedimiento diagnóstico y terapeútico.

Sulica et al.28 realizaron una revisión de las prácticas actuales en la LI con materiales. Objetivaron que en los últimos 5 años en EE. UU. las técnicas con el paciente despierto habían aumentado rápidamente, debido a su utilidad clínica, baja tasa de complicaciones, la ventaja del coste y el corto tiempo empleado. La clasificación que realizan es la siguiente: peroral, transtirohioideo, transcartilagotiroideo y las inyecciones transcricotiroideas.

El más utilizado es el abordaje transcricotiroideo (47%). Todas las técnicas mencionadas, se realizan con el paciente despierto, bajo control con fibroscopio flexible, con la combinación de anestesia tópica y local. Esto incluye anestesia tópica nasal para la realización de la nasofibroscopia, anestesia tópica de la mucosa faringolaríngea para evitar el reflejo nauseoso, deglución y la tos que se produce al penetrar la mucosa con la aguja de inyección y anestesia local en la piel cuando la inyección se realiza percutáneamente como es en el caso del abordaje transtirohioideo, transcartilagotiroideo y trasncricotiroideo28. El inconveniente de las técnicas mencionadas es que al requerir un control con fibroscopio flexible, aumenta el reflejo nauseoso y el malestar del paciente; además el uso de anestesia tópica en la mucosa laríngea puede en algunos casos anestesiar en exceso la laringe y causar un exceso de secreciones salivales que hacen que el paciente se sienta incómodo dificultando así la inyección. En el estudio de Sulica et al.28, el malestar del paciente representó el mayor número de fallos de la técnica de inyección con el paciente despierto. La ventaja de la técnica de LI con HA guiada por EMG respecto a estas técnicas es, que al igual que ellas, se realiza de forma ambulatoria, con el paciente despierto pero sin necesidad de un control con fibroscopio flexible, lo cual evita el reflejo nauseoso. Además, el control EMG evita la punción «a ciegas» y la consecuente irritación de la mucosa y la tos secundaria que se puede desencadenar en la inyección transoral, transtirohioideo, transcartilagotiroideo, y transcricotiroidea sin control EMG. Asimismo, es una técnica con bajo riesgo de complicaciones que nos permite realizar en un tiempo de intervención corto, una valoración EMG de la lesión neuropática y un tratamiento de medialización temporal de la cuerda vocal paralizada. Nos permitirá mejorar la disfonía de los pacientes con PUCV en la etapa precoz, independientemente de la severidad del daño neuropático y de lo desfavorable que sea el pronóstico de recuperación de la movilidad de la cuerda vocal.

Además de estas técnicas de LI de materiales que se realizan con el paciente despierto, está la que se realiza mediante laringoscopia directa con anestesia general. La ventaja de esta última técnica es que evita el disconfort del paciente y la posibilidad de que no tolere el procedimiento. La desventaja respecto a las técnicas descritas en la revisión realizada por Sulica et al.28 y respecto a la técnica de LI guiada por EMG es que conlleva mayor morbilidad, mayor coste y requiere más tiempo de intervención.

Tal como señalan Sulica et al.28, cada técnica tiene diferentes ventajas y desventajas y la elección de la técnica de inyección se basa por lo general en la preferencia del cirujano.

El tiempo óptimo para realizar la medialización de la cuerda vocal y la mejor técnica para ello es controvertido. Los factores que contribuyen a la controversia incluyen la incertidumbre respecto a la posible recuperación de la función, y la preocupación por la irreversibilidad de algunos procedimientos29.

Hay evidencia en recientes estudios, como el realizado por Prendes et al.14 y Alghonaim et al.30, de que los pacientes con PUCV que son sometidos precozmente a una inyección de medialización con un material temporal tienen menor probabilidad de requerir un procedimiento definitivo que los pacientes que inicialmente fueron manejados con observación o terapia fonoaudiológica6,7,13-16,31. Bhattacharyya et al.32 realizaron una comparación entre la medialización temprana y tardía de las cuerdas vocales en aquellos casos de PUCV secundaría a procedimientos torácicos y encontraron una reducción significativa del riesgo de neumonía y la duración de la estancia hospitalaria para el grupo al cual se le había realizado una inyección temprana32. Friedman et al.16 también tienen la hipótesis de que en la intervención, el material de implante permite que la cuerda vocal esté en una posición más adecuada durante la ventana temporal de la reinervación sincinética16,33.

Los experimentos con animales demuestran que la reinervación sincinética ocurre en más del 65% de todos los casos de parálisis, que se piensa que es comparable a la de los seres humanos34,35.

Creemos que en aquellos casos en los que realicemos una LI temprana, la reinervación sincinética, puede ser eficaz en mantener permanentemente una cuerda vocal más favorablemente posicionada y medializada, disminuyendo la necesidad de un tratamiento de medialización en etapa más tardía. Por el contrario, una cuerda vocal paralizada que no ha sido medializada en una etapa temprana, asumirá una posición más lateral y menos favorable tras la reinervación sincinética, con el consiguiente aumento de probabilidad de requerir un posterior procedimiento de medialización más permanente. Necesitaremos realizar estudios con un mayor número de pacientes en el futuro para demostrar esta hipótesis.

El material utilizado en la LI guiada por EMG es el Restylane Perlane (fig. 5), ya que, al ser una técnica que realizamos ambulatoriamente y en la etapa precoz de la PUCV, el material que se utilice debe ser fácilmente inyectable a través una aguja fina, con un mínimo tiempo de preparación, biocompatible, biomecánicamente similar a los componentes de las cuerdas vocales y de duración temporal.

Figura 5.

Los hallazgos estroboscópicos antes y después de la inyección. A) Antes de la inyección, el paciente tenía un defecto de cierre glótico constante durante fonación. B) Después de la inyección, se objetivó una disminución importante del defecto de cierre durante la fonación.

(0,11MB).

De acuerdo al estudio de Rosen et al.19 en el que realizaron LI con hidroxiapatita cálcica, su VHI era aproximadamente 70 antes de la inyección y aproximadamente 40 después de la inyección. En nuestro estudio el VHI se redujo de 58,29 a 37,63 a los 15 días tras la infiltración. La media de TMF fue de 6,07 segundos en nuestros pacientes antes de la LI, muy similar a los datos de 5,9 segundos reportado por Hirano36 en 1989. Quince días después de la LI, el TMF se prolongó significativamente a más de 12,14 segundos de media. La mejoría producida en las mediciones del TMF, GRBAS y VHI demuestran la utilidad de esta técnica para mejorar la competencia glótica, por lo que podemos concluir que es un procedimiento efectivo para la medialización precoz en la PUCV.

El volumen de AH que utilizamos en nuestro estudio es de 2ml, debido a que en las primeras inyecciones realizadas con 1ml observamos que el resultado no era del todo satisfactorio en cuanto al cierre del defecto. Posteriormente comenzamos a utilizar 2ml con resultado mucho más satisfactorio. Aunque conforme a la literatura, en un estudio realizado por Chen-Chi Wang objetivaron resultados similares a los nuestros con la inyección de 1ml de AH37. Pensamos que puede deberse a diferencias en el tamaño del hiatus glótico de los pacientes de ambos estudios, que haya supuesto una necesidad de infiltrar una mayor cantidad de material para conseguir un cierre glótico adecuado en nuestros casos.

Existen varias limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, el número de nuestros pacientes es pequeño. Tenemos la intención de mantener un seguimiento de nuestros pacientes, recoger más casos, y reportar los resultados a largo plazo en el futuro. En segundo lugar, en este estudio solamente se demuestra que la técnica de inyección guiada por EMG-L es segura para el AH, habrá que comprabar su utilidad con otros materiales.

Conclusiones

La LI de AH con guía EMG puede considerarse una técnica segura y efectiva en manos expertas en el tratamiento de la PUCV. Es una alternativa para la LI de materiales de relleno, realizada de forma ambulatoria, con un alto porcentaje de éxito y bajo riesgo de complicaciones, proporcionando al paciente en un mismo acto, la evaluación neuromuscular y el tratamiento del defecto de cierre glótico. El resultado a corto plazo es satisfactorio, vemos su utilidad sobre todo en la etapa precoz de la PUCV, ya que la durabilidad será limitada en el tiempo, de 3 a 9 meses. Sin embargo, los resultados a largo plazo y la aplicación de otros materiales inyectables mediante esta técnica todavía necesitan más investigaciones. De acuerdo con la literatura, creemos que podría disminuir la necesidad de tratamientos ulteriores en una etapa más tardía, debido a que permite que la cuerda vocal esté en una posición más apropiada durante la ventana de tiempo de reinervación sincinética20,32,33. Se necesitará otro estudio en el futuro que demuestre esta teoría.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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