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Vol. 63. Núm. 6.
Páginas 429-435 (Noviembre - Diciembre 2012)
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Vol. 63. Núm. 6.
Páginas 429-435 (Noviembre - Diciembre 2012)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2012.04.010
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Exploración clínica y videoasistida del reflejo vestíbulo-oculomotor: análisis comparativo
Clinical and video-assisted examination of the vestibulo-ocular reflex: a comparative study
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Nicolás Pérez-Fernández??
Autor para correspondencia
nperezfer@unav.es

Autor para correspondencia.
, Vivian Gallegos-Constantino, Luz Barona-Lleo, Raquel Manrique-Huarte
Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Tabla 1. Número de pacientes por tipo de enfermedad estudiado
Tabla 2. Hallazgos por exploración hacia lado izquierdo y derecho en los 179 pacientes del estudio
Tabla 3. Hallazgos por exploración hacia el lado izquierdo y derecho en los 179 pacientes del estudio
Tabla 4. Hallazgos por exploración hacia el lado izquierdo y derecho en 114 pacientes con afectación unilateral y con resultado normal o anormal, unilateral tanto en el estudio del RVOc como RVOv
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Resumen
Introducción

El estudio del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) es uno de los pasos más importantes en la evaluación del paciente con cualquier alteración del equilibrio. Se puede realizar de forma clínica mediante impulsos cefálicos analizando la posición ocular final refleja y es una prueba de gran valor en la cabecera del paciente por su alta especificidad a pesar de su baja sensibilidad. En este trabajo vamos a comparar los resultados de esta valoración con los de una nueva metodología basada en el registro videoasistido del desplazamiento ocular inducido por el impulso cefálico.

Material y métodos

El trabajo se realiza en 179 pacientes con diferentes tipos de trastornos del equilibrio. Se hace un estudio por medio de tablas de contingencia de los resultados de los impulsos cefálicos a derecha e izquierda en cada paciente. Los resultados de cada prueba se clasifican en normales y anormales. El estudio clínico es anormal cuando se detectan sacadas de refijación al finalizar el impulso cefálico y el estudio videoasistido se clasifica de acuerdo a los parámetros de ganancia del reflejo y a la existencia de sacadas de refijación. Adicionalmente se estudia la intensidad del nistagmo espontáneo y el resultado en la prueba calórica.

Resultados

En el 32,1% de las pruebas realizadas existe disparidad de resultados y esta diferencia es debida fundamentalmente a un patrón de respuesta analizada en el estudio videoasistido caracterizado por una ganancia normal y sacadas de refijación de moderada velocidad intermedias entre las encubiertas y las evidentes. Esto no es un patrón normal, toda vez que en la prueba calórica se observó que el valor promedio de la paresia canalicular es anormal: 39%±10.

Conclusiones

Los hallazgos en este nuevo método de exploración amplían los del estudio clínico: no es un mero aditamento a la exploración clínica. La causa fundamental de la baja sensibilidad de la prueba clínica se basa en la incapacidad de detectar o, en dar como normal, pequeñas sacadas de refijación: representan la secuela de un daño vestibular precedente o actual y necesita una mejor caracterización.

Palabras clave:
Vértigo
Mareo
Impulso cefálico
Paresia canalicular
Abstract
Introduction

The assessment of the vestibulo-ocular reflex (VOR) is one of the main steps in clinically evaluating patients with dizziness. It can be performed at the bedside with common head-impulse test in which eye position is analysed at the end of the head-thrust. It is an important test due to its high specificity but low sensitivity.

Material and methods

We studied 179 patients with different types of balance- affecting disorders. The results were analysed in contingency tables. The clinical test was classified as normal or abnormal according to the absence or existence, respectively, of fixation saccades once the head-thrust was ended. The video head-impulse test (vHIT) was classified according to vestibulo-ocular reflex (VOR) gain and presence of fixation saccades. The speed of the slow phase of spontaneous nystagmus was also quantified, as well as the caloric test results.

Results

There were significant differences (Chi-square test, P=0.00) for the findings in the clinical evaluation and with the vHIT: 32.1% of the tests performed yielded different findings in both tests. In the vHIT, the differences were due to the finding of normal gain with saccades; in these patients, the mean canal paresis was significantly abnormal: 39%±10%.

Conclusions

The distribution of findings for the VOR bedside examination and for that with the help of a video system are significantly different; as such, the video head-impulse examination is not simply an added VOR detection and registration system. The difference relies mainly on a vHIT response characterised as of normal gain but with fixation saccades. These have been considered as the cause for the low sensitivity of the bedside VOR examination and sometimes regarded as normal responses; we have demonstrated that these findings are abnormal according to the findings of higher canal paresis in the caloric test.

Keywords:
Vertigo
Dizziness
Head-thrust
Canal paresis
Texto completo
Introducción

La respuesta provocada por el estímulo vestibular durante los movimientos de cabeza es, entre otras, un movimiento ocular con un mínimo retraso compensador, en dirección contraria y de igual velocidad. Estas características definen perfectamente el reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) cuyo estudio y valoración puede hacerse a partir de cada uno de los 5 receptores vestibulares del oído interno. De hecho, lo más habitual es explorar esta respuesta por medio del estímulo del receptor del conducto semicircular horizontal como se hace en la prueba calórica y rotatoria1.

En la exploración clínica cada uno de los receptores en los conductos semicirculares puede ser individualizado en la prueba de impulso cefálico sistematizada por Halmagyi y Curthoys2. En ese entorno clínico la valoración que se hace es de la posición ocular, esto es, dónde se encuentra el ojo al finalizar el impulso cefálico cuando al paciente le pedimos que mantenga la vista frente a un punto situado a 1m, o si aparecen sacadas durante el impulso cefálico o una vez finalizado este. Es una prueba extremadamente útil a pesar de lo subjetiva que es tanto por las diferencias tanto en el estímulo como en la valoración de la respuesta. En la crisis aguda de vértigo la respuesta normal es el factor predictivo más importante frente a la sospecha de un infarto cerebeloso3 y en afección crónica periférica la especificidad es alta, pero la sensibilidad baja4.

La exploración instrumental de este reflejo al impulso cefálico se realiza de manera extremadamente detallada con la prueba de bobina corneal en campo magnético5. En esta el registro de posición es preciso y rápido, de tal manera que se puede hacer un estudio detallado de la velocidad ocular durante el propio desplazamiento cefálico. Desafortunadamente esta es una prueba poco práctica para llevar a cabo en un entorno clínico con presión asistencial o mucho menos en una situación de urgencia.

El desarrollo de las técnicas de registro basadas en vídeo de alta definición y velocidad han permitido poner a punto la técnica de registro de velocidad ocular con dicho método, solventando así casi todas las dificultades que imponía el estudio de bobina corneal6. Este método recibe el nombre del equipo que utiliza (video head-impulse test [vHIT]) y en la actualidad existen 2 abordajes diferentes, uno con cámara externa, frente al paciente, y otro con cámara adosada al propio paciente. El segundo, que es el objeto de nuestro estudio, ha sido validado frente al de bobina corneal, mostrando una correspondencia de resultados casi total debido a que el perfil de velocidad registrado es idéntico siendo la replicabilidad entre pruebas de cada sistema superior a 0,97.

El objetivo de este trabajo es analizar los resultados en una amplia población de pacientes con diversos tipos de trastornos del equilibrio (enviados para su valoración por mareo, vértigo o inestabilidad) y hacer un estudio comparativo con los datos fácilmente obtenidos en la exploración clínica.

Material y métodos

Los pacientes en este estudio son aquellos que acudieron a la consulta por presentar mareo, vértigo o inestabilidad y se han seleccionado aquellos en los que la causa ha sido precisada de manera inequívoca siguiendo los criterios diagnósticos contrastados en la bibliografía8. Se realizó un estudio inicial del nistagmo espontáneo y provocado por los cambios posicionales con y sin fijación visual. El nistagmo se registra en un equipo de videonistagmografía VN415® (Interacoustics, Dinamarca). En el caso de la prueba de Dix-Hallpike esta se analiza bajo visión directa sin fijación visual con unas gafas de Frenzel convencionales. Cuando fue considerado necesario se realizaron estudios adicionales vestibulares (prueba calórica o rotatoria).

Exploración clínica del reflejo vestíbulo-oculomotor

El reflejo vestíbulo-oculomotor clínico (RVOc) se estudia siguiendo las indicaciones de Halmagyi2 como se ha descrito en otros artículos4,9. En nuestro trabajo no utilizamos equipos adicionales de registro sino la exploración visual; la valoración clínica se dirige a la existencia de sacadas de refijación en el momento de finalizar el impulso cefálico. Se realizan 3 impulsos a derecha e izquierda aleatoriamente. La prueba es normal si al menos en 2 impulsos hacia cada lado justo al finalizar el movimiento cefálico no hay sacadas oculares.

Exploración videoasistida del reflejo vestíbulo-oculomotor

El estudio se realiza con un equipo vHIT® (video Head-Impulse Testing, GN Otometrics, Dinamarca). El equipo consta de una máscara portátil que contiene la cámara de registro del movimiento ocular, un giroscopio y un proyector láser. La colocación de la máscara es el paso fundamental y debe ser lo suficientemente fuerte para aportar estabilidad y evitar deslizamientos durante el movimiento cefálico. Se realiza una calibración por medio del láser que desde un lateral de la máscara proyecta 2 puntos que se encienden y apagan alternativamente y que a 1m de distancia del paciente cómodamente sentado subtienden un ángulo de 20°. La prueba consiste en la realización de pequeños impulsos a derecha e izquierda sujetando firmemente la cabeza del paciente desde atrás con las manos firmemente sobre ambas áreas temporales y parietales, evitando rozar la cinta de sujeción de la máscara o su cable.

Se realizan al menos 20 impulsos a derecha e izquierda; la respuesta normal de una serie de impulsos a derecha se muestra en la figura 1. La respuesta definitiva se analiza valorando 2 aspectos fundamentales de los impulsos a cada lado: la ganancia del reflejo y la existencia de sacadas de refijación. El valor de ganancia por debajo de 0,6 se considera anormal a partir de los estudios previos7 y las sacadas de refijación se dividen en encubiertas (covert) o evidentes (overt); las primeras son sacadas de refijación que tienen lugar durante el impulso cefálico y las segundas cuando ese ha finalizado.

Figura 1.

Características del RVOv normal. Se muestra el registro en 2D y el tridimensional escalando los resultados por velocidad de estímulo.

(0,23MB).

Dado que esta es una exploración que permite obtener una información detallada del RVO los hallazgos se han dividido en 4 grandes grupos: grupo 1 o normal (ganancia>0,6, sin sacadas de refijación); grupo 2, en el que la ganancia es normal (>0,6) pero se registran sacadas de refijación (fig. 2); grupo 3, en el que la ganancia es baja y hay sacadas de refijación (encubiertas y/o evidentes) (fig. 2); y grupo 4, en el que la ganancia es >1,3 bien de manera aislada o debido a la existencia de sacadas encubiertas (fig. 3).

Figura 2.

Clase 2 (ganancia normal y sacadas) y clase 3 (ganancia baja y sacadas de refijación) de acuerdo al registro del RVOv.

(0,3MB).
Figura 3.

Clase 4 (ganancia normal y sacadas) de acuerdo al registro del RVOv.

(0,29MB).
Estudio estadístico

La información se guardó y analizó usando el paquete estadístico SPSS® 15.0. El resultado de cada prueba de divide en normal y patológico para los impulsos a derecha e izquierda en cada una de las modalidades de método de estudio, clínico e instrumental. Por medio de tablas de contingencia, utilizando el estadístico Chi-cuadrado (χ2) y la prueba exacta de Fisher, se ha estudiado la relación entre ambas exploraciones considerando exploraciones individuales las realizadas hacia derecha e izquierda en cada paciente, lo cual nos ofrece un estudio sobre 358 pruebas; primero se hace un estudio clasificando los hallazgos en ambas exploraciones como normal/anormal según lo descrito antes y en segundo lugar subclasificando los hallazgos en el estudio videoasistido en las 4 clases antes definidas. A continuación cada paciente se clasifica de acuerdo al grado de concordancia entre RVOc y RVOv: se clasifican en idénticos si el resultado siguiendo ambos métodos son similares (normal o anormal en ambos) y distintos si existen diferencias (uno normal y el otro anormal); en este caso se distinguen los estudios del RVO hacia derecha e izquierda y se hace un estudio de diferencias hacia uno u otro lado. Para el análisis de la diferencia de valor de paresia canalicular entre los grupos 1 y 2 se hizo el test de la U de Mann-Whitney.

Resultados

Se estudiaron 179 pacientes distribuidos por enfermedades de la manera que se refiere en la tabla 1. De ellos 69 (38,5%) eran varones y 110 (61,5%) mujeres.

Tabla 1.

Número de pacientes por tipo de enfermedad estudiado

Enfermedad de Ménière  68 
Vertigo posicional paroxístico benigno  35 
Migraña vestibular  25 
Otitis media crónica  16 
Neuritis vestibular (secuelas)  10 
Postraumático 
Otosclerosis 
Inestabilidad crónica secundaria 
Vértigo en paciente con implante coclear 
Schwannoma vestibular 
Vértigo paroxístico benigno de la infancia 

Del total de pacientes, la respuesta al impulso cefálico estudiado clínicamente (RVOc) es normal en 118 (65,9%), muestra una hipofunción derecha en 26 (14,5%), izquierda en 26 y bilateral en 9 (5%).

En lo que respecta al estímulo (impulso), el resultado del estudio instrumentado (RVOv) fue el siguiente: hacia el lado derecho en 101 pacientes (56,4%) normal y en 78 (43,6%) anormal, mientras que hacia la izquierda son normales en 102 (57%) y anormales en 77 (43%).

En la tabla 2 se presentan los resultados para el total de pruebas realizadas (n=358) en donde se observa que existe una coincidencia de hallazgos (normal o anormal) en el 67,9% de las exploraciones realizadas, y discordancia en el resto, debidas, fundamentalmente, a que la exploración clínica resultaba normal siendo la contraria la instrumentada. El resultado de la prueba de la Chi-cuadrado fue 44,1 (p=0,001) y en la prueba exacta de Fisher la significación es p=0,001. Tomando el RVOv como «patrón oro» dado que todos los sujetos son pacientes y no se han incluido normales, la sensibilidad del RVOc es del 35% y la especificidad del 92%.

Tabla 2.

Hallazgos por exploración hacia lado izquierdo y derecho en los 179 pacientes del estudio

  RVOv
RVOc  Normal  Anormal 
Normal  188  100 
Anormal  15  55 

RVOc: prueba de impulso cefálico evaluada clínicamente; RVOv: prueba de impulso cefálico evaluada por medio de vídeo.

En la tabla 3 se presentan los resultados de la tabla de contingencia cuando el resultado en el estudio del RVOv se detalla por hallazgos anormales como se mencionó en el capítulo anterior; en este caso el valor del estadístico Chi-cuadrado es 135,287 (p=0,00). Se observa que la causa de disparidad más frecuente ocurre en pruebas en las que el RVOv muestra una ganancia correcta, pero se registran sacadas de refijación.

Tabla 3.

Hallazgos por exploración hacia el lado izquierdo y derecho en los 179 pacientes del estudio

  RVOv
RVOc  Normal  Clase 2  Clase 3  Clase 4 
Normal  188  77  17 
Anormal  15  20  25  10 

RVOc: prueba de impulso cefálico evaluada clínicamente; RVOv: prueba de impulso cefálico evaluada por medio de vídeo. Esta última se divide en las distintas clases mencionadas en el trabajo.

En 66 pacientes (36,8%) el estudio del RVOv es normal hacia ambos lados (grupo 1) y en 37 (20,6%) es normal hacia uno mientras que hacia el otro la ganancia es normal, pero aparecen sacadas de refijación (grupo 2). Entre ambos grupos existen diferencias significativas (U de Mann-Whitney, p=0,02) para el valor de la paresia canalicular en la prueba calórica: en el grupo 1 es 17±2 y en el grupo 2, 39±10.

Por último, se seleccionaron los pacientes en los que no había duda acerca del lado de la afectación desde el momento de la anamnesis, lo cual nos dejó con 157 pacientes; de ellos se excluyeron los que dieron un resultado anormal hacia ambos lados en RVOc y/o en RVOv. El resultado comparativo se presenta en la tabla 4; el valor del estadístico Chi-cuadrado es 23,613 (p=0,01).

Tabla 4.

Hallazgos por exploración hacia el lado izquierdo y derecho en 114 pacientes con afectación unilateral y con resultado normal o anormal, unilateral tanto en el estudio del RVOc como RVOv

  RVOv
RVOc  Normal  Anormal a derecha  Anormal a izquierda 
Normal  46  22  23 
Anormal a derecha 
Anormal a izquierda  10 
Discusión

Los hallazgos en este trabajo permiten afirmar que el estudio del RVO ayudado con un sistema de registro videoasistido (vHIT, GN Otometrics) es un procedimiento que aporta hallazgos diferentesa los que se obtienen en el estudio clínico convencional. En el contexto de la consulta especializada aporta información adicional que permite mejorar la precisión diagnóstica del estudio a la cabecera del paciente.

Existen diferencias fundamentales entre ambas exploraciones que es necesario reconocer antes de interpretar los resultados del trabajo. Respecto a la metodología de la exploración, en primer lugar debemos mencionar que en el caso del RVOc se realizan solo 3 impulsos a uno y otro lado, mientras que en el RVOv se han realizado al menos 20 impulsos a derecha y otros tantos a izquierda. En segundo lugar en el caso del RVOc no disponemos de una valoración de la calidad del movimiento cefálico inductor del reflejo, mientras que con el RVOv se hace una monitorización exacta del impulso realizado por medio del registro de su velocidad excluyendo del análisis aquellos en los que consideramos que este no ha sido correctamente realizado; esto permite además un aprendizaje en la realización que permite que sucesivamente se hagan de manera similar. De lo anterior se deduce una tercera diferencia que es la posibilidad de estudiar distintas respuestas de acuerdo a la velocidad de estímulo que podemos nosotros voluntariamente inducir. En cuarto lugar y por último, en el caso del RVOc la fijación visual se hace a una distancia muy baja (aproximadamente 30cm), mientras que en el caso del RVOv se hace a 1m; la distancia de fijación durante el movimiento activo influye de manera relevante en el caso de la ganancia del RVO que tiene un componente cognitivo muy importantes10. Por último, y ya entroncando con el siguiente apartado, el estudio clínico es de la posición final, donde influyen más elementos que el vestibular aisladamente mientras que el asistido con vídeo es del desplazamiento durante los primeros 150ms, que representa la contribución exclusiva del sistema vestibular al RVO.

El método de registro y análisis de resultados establece también importantes diferencias entre ambos procedimientos, que es necesario reconocer a la hora de comparar los resultados. Disponer del valor de la ganancia del RVO es un hecho de peso fundamental al estudiar la funcionalidad del sistema vestibular periférico, pues durante los movimientos pasivos que se realizan al paciente la influencia del receptor vestibular periférico en la producción de un reflejo correcto es casi exclusiva. No hay que olvidar otros elementos como el sistema sacádico, de seguimiento y el reflejo cérvico-ocular, cada uno de los cuales tiene latencias mayores o influyen en mayor o menor grado dependiendo de la forma (activa o pasiva) de producir el impulso cefálico y de los mecanismos de adaptación. Una segunda diferencia viene dada por la posibilidad de estudiar detalladamente la morfología del registro de velocidad ocular analizando las características de las sacadas de refijación durante o finalizado el movimiento cefálico. En la actualidad se dispone de información particular derivada de los estudios con bobina corneal, pero por la complejidad de dicho estudio no se ha podido extender el conocimiento de dicho fenómeno ni caracterizarlo correctamente en pacientes con diversos tipos de vestibulopatía11.

A partir de las diferenciasantes descritas podemos entender los resultados del estudio realizado. Se puede afirmar que la información obtenida de ambas maneras no es similar y las diferencias son debidas a las cuestiones inherentes a cada prueba antes descritas. En un estudio similar, pero comparando el RVOc con la ganancia del RVO medido con un equipo de bobina corneal en 15 sujetos los resultados son similares12.

El estudio del RVOc sistematizado por Halmagyi y Curthoys para ser realizado en cualquier entorno clínico es sin duda uno de los apoyos fundamentales en el estudio del paciente con mareo, vértigo o inestabilidad. Lejos de la intención de los autores de este artículo está el plantear una dicotomía en la metodología clínica de exploración del paciente; de hecho una de las líneas de trabajo actual es analizar detalladamente el porqué de las variaciones entre el RVOc y el RVOv más allá de las puras diferencias que aporta la técnica, en concreto si estas distinciones podrían solventarse con los resultados de la prueba calórica y/o rotatoria. Creemos que todo paciente debe ser examinado de la manera más completa y esta incluye el estudio del RVO al menos de forma clínica. Ahora bien, la metodología del estudio con el equipo vHIT aporta información complementaria y más detallada y no es simplemente una forma añadida de registro. Además, el tiempo de realización de la prueba y la sencillez del equipo utilizado añade muy poca duración al tiempo asistencial y aporta una versatilidad que permitiría utilizarlo en cualquier entorno: consultas externas, planta de ingreso, urgencias, etc.

No deja de ser sorprendente el hallazgo de resultados con ganancia normal y sacadas de refijación. Las sacadas que se producen durante (o una vez finalizado) el impulso cefálico tienen como objeto corregir el error de posición ocular si hubieran variaciones entre la velocidad ocular refleja y la cefálica inductora del reflejo13. Son 97 exploraciones de las cuales en 77 el RVOc era normal y en 20 anormal. Lo más interesante es que precisamente el hallazgo de sacadas de refijación en el estudio RVOc es lo que nos permite diferenciar un resultado normal de otro anormal y aquí pasan desapercibidas en casi 2/3 partes. El porqué de esto radica en su baja velocidad y que aparecen muy próximas a la finalización del movimiento ocular reflejo. Son sacadas intermedias entre las encubiertas y las evidentes, de velocidad media (se han podido estudiar en 23 exploraciones y el valor obtenido es de 83±9°/s) y probablemente son el residuo de algún daño vestibular precedente correctamente compensado (de ahí el hallazgo del mayor grado de paresia canalicular) y con una restitución funcional casi correcta; desafortunadamente no tenemos información complementaria de la función de los receptores de los conductos semicirculares superior y posterior para hacer una descripción más detallada. Son además las sacadas que según autores al pasar desapercibidas más influyen en la baja sensibilidad de la prueba clínica o RVOc12. En este trabajo demostramos por primera vez que obedecen a una causa patológica como observamos al comparar el valor de la paresia canalicular en la prueba calórica que es significativamente mayor en pacientes con ganancia normal y sacadas de refijación.

Creemos que con este sistema de reexploración se abre una vía nueva de examen de la función vestibular basada en el estudio del reflejo vestíbulo-oculomotor que mejora el estudio clínico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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