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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Espondilodiscitis cervical secundaria a inserción de prótesis fonatoria
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Vol. 67. Núm. 4.
Páginas 239-241 (Julio - Agosto 2016)
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Vol. 67. Núm. 4.
Páginas 239-241 (Julio - Agosto 2016)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.otorri.2015.07.003
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Espondilodiscitis cervical secundaria a inserción de prótesis fonatoria
Cervical spondylodiscitis secondary to insertion of voice prosthesis
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Tamara González-Paz
Autor para correspondencia
, Abdul R. Nehme-Paz, Nieves Rodríguez-Acevedo, Ismael Arán-González
Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España
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Caso clínico

Paciente varón de 46 años con antecedente de laringectomía total por carcinoma glótico es sometido a la colocación de la prótesis fonatoria Provox® Vega™ 22.5Fr 8mm, por la técnica de punción traqueo-esofágica secundaria. Acude al servicio de urgencias una semana después con fiebre de 39,7°C a pesar de tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico 875mg/8h y clindamicina 300mg/8h, asociada a dolor cervical posterior y disfagia. A la exploración se observa la prótesis intramural rodeada por pequeños granulomas en su lado izquierdo, sin datos de infección, por lo que se procede a recambio y envío a estudio microbiológico. Además se recogen hemocultivos.

Tras cumplir 10 días más con el mismo tratamiento antibiótico asociado a antipiréticos, lo valoramos de nuevo en consulta al mes de la cirugía. En ese momento se encuentra afebril, pero persiste la disfagia para sólidos asociada a cervicobraquialgia bilateral. En la exploración se evidencia dolor selectivo a la palpación de ambos músculos trapecios y ante la realización de movimientos laterales del tronco, irradiado a extremidades superiores, con fuerza y sensibilidad conservadas.

Se realiza radiografía cervical donde se objetiva efecto masa entre C4-C7, sin poder definir proceso inflamatorio/recidiva tumoral.

Dados los resultados se decide ingreso y solicitud de TC cervical donde se observa espondilodiscitis C6-C7, con destrucción parcial del aspecto anterior de ambos cuerpos vertebrales e impronta de tejido con densidad partes blandas en el interior del canal medular, así como aumento de partes blandas en espacio prevertebral e hipofaringe, sugestivos de inflamación/infección (fig. 1A).

Figura 1.

A) TC pre-tratamiento en el que se observa aumento de partes blandas prevertebral anterior a C5-C7 con colecciones líquida a dicho nivel (flecha blanca). B) RMN diagnóstica donde se observa tanto el edema y destrucción vertebrales, como la mielopatía compresiva a nivel C6-C7.

(0,23MB).

Se recibe resultado por parte del servicio de microbiología siendo el hemocultivo positivo y, además, existe colonización de la prótesis por Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR). Por tanto, de acorde con el antibiograma se inicia tratamiento con vancomicina 1g/8h asociado a meropenem 1g/8h.

La RMN cervical confirma la existencia de la espondilodiscitis descrita en la TC, así como el muro posterior de C6 ligeramente desplazado hacia el canal con estenosis/compresión del canal, y alteración de señal en la médula espinal, pareciendo existir mielopatía compresiva (fig. 1B).

Por tanto, se solicita valoración por el servicio de neurocirugía y de medicina interna que indican tratamiento con ceftazidima 2g/8h y linezolid 600mg/12h intravenoso durante 11 días y collarín rígido tipo Philadelphia. Solicitan analítica presentando leucocitos en rangos normales, PCR indeterminada (0,93mg/dl) y VSG elevada (45mm/h); con EMG normal. Es dado de alta con linezolid 600mg/12h y rifampicina 600mg/24h, vía oral durante mes y medio.

En la TC de control realizada al mes de finalizado el tratamiento, se observa mejoría significativa con casi resolución de la lesión (fig. 2A). En cambio, en la RMN persiste la imagen intervertebral, pero con menos realce (fig. 2B). Analíticamente se hallan valores normales de PCR (0,1mg/dl) y VSG (7mm/h).

Figura 2.

A) TC postratamiento en el que se visualiza importante disminución de la lesión de partes blandas y la desaparición de los niveles líquidos. B) RMN postratamiento donde está inmodificada la destrucción vertebral C6-C7, pero resulta la mielopatía compresiva y la ectasia ependimaria.

(0,21MB).

Actualmente está asintomático, mostrándose radiológicamente curación casi total de la espondilodiscitis.

Discusión

Las complicaciones de la colocación de prótesis fonatorias son comunes, entre ellas destacan las fugas o la colonización fúngica. Otras más graves incluyen abscesos paraesofágicos, celulitis, aspiración bronquial de la prótesis, osteomielitis cervical y espondilodiscitis1.

La espondilodiscitis es un proceso inflamatorio que inicialmente afecta al disco intervertebral y que posteriormente se extiende a los cuerpos vertebrales, afectando en ocasiones a los tejidos blandos circundantes, debida a una diseminación hematógena. En los últimos años la incidencia de las discitis ha aumentado debido al mayor número de pacientes inmunodeprimidos, edad avanzada, así como formas iatrogénicas, sobre todo las prácticas anestésicas o quirúrgicas sobre la columna2,3.

En un estudio realizado por Hopkinson et al.4 se demostró que la clínica principal se basa en el 91% de los pacientes en dolor vertebral y fiebre en el 68%. Siendo diagnosticados en el 59% de los casos entre las 2 semanas y los 6 meses tras inicio de la sintomatología. A veces cursa con un inicio insidioso.

La localización más frecuente es la lumbar (60%), seguida de la dorsal (26-34%), siendo infrecuente la cervical (10-13%)4. Esta se debe sospechar ante todo dolor cervical de características inflamatorias junto con una analítica sugestiva de infección5.

El 95% de las espondilodiscitis son monomicrobianas. Predominan Gram positivos (69,3%), seguidos de Gram negativos (21,5%) y hongos, especialmente en pacientes inmunodeprimidos (9,2%). El germen causal en el 43,1% de los casos es el Staphylococus aureus, correspondiendo el 12,3% a SAMR6.

El diagnóstico temprano se basa en una anamnesis exhaustiva, una correcta exploración clínica y el uso de pruebas de imagen. La RMN es el método radiológico de elección para el diagnóstico de esta entidad, ya que posee una alta sensibilidad7.

El tratamiento suele ser conservador mediante collarín rígido, asociando antibioterapia prolongada de amplio espectro, generalmente cloxacilina asociada a una cefalosporina de tercera generación. Cuando se aísle el agente acusante se iniciará la antibioterapia específica. Es conveniente utilizar dosis altas intravenosas en las primeras 2 semanas, seguida de vía oral hasta completar 3 meses8,9.

Existen únicamente 2 casos similares documentados en la bibliografía1,10. En ambas proponen como teoría la dehiscencia de la pared posterior faríngea tras la colocación del esofagoscopio rígido, la punción accidental de la pared posterior esofágica y el decúbito crónico de la prótesis de una longitud mayor de la necesaria. En nuestro caso es debido probablemente a punción accidental de la pared posterior esofágica en el momento de la punción.

En conclusión, dolor cervical persistente tras inserción por punción de una prótesis fonatoria debe alertar de una espondilodiscitis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 118 (2001), pp. 382-385
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