Regístrese
Buscar en
Acta Otorrinolaringológica Española
Toda la web
Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Abordaje por fosa media, aplicaciones en lesiones del hueso temporal
Información de la revista
Vol. 67. Núm. 4.
Páginas 233-238 (Julio - Agosto 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1598
Vol. 67. Núm. 4.
Páginas 233-238 (Julio - Agosto 2016)
COMUNICACIÓN BREVE
DOI: 10.1016/j.otorri.2015.06.001
Acceso a texto completo
Abordaje por fosa media, aplicaciones en lesiones del hueso temporal
Middle fossa approach: Applications in temporal bone lesions
Visitas
1598
Iván Domenech Juana,
Autor para correspondencia
ivandomenech@amiq.cat

Autor para correspondencia.
, Paula Cruz Torob, Ángela Callejo Castillob, Rafael Moyab, Jorge L. Merán Gilb, Ricardo Bartela
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitari de Bellvitge , L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Agrupació Mèdica i Quirúrgica (AMiQ), Unidad Funcional de Otorrinolaringología y Alergia, Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España
Este artículo ha recibido
1598
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (2)
Tabla 1. Características clínicas
Tabla 2. . Complicaciones
Mostrar másMostrar menos
Resumen

El abordaje por fosa media es una técnica quirúrgica de gran utilidad en la cirugía de base de cráneo lateral. Si bien es cierto, que por sus restringidas indicaciones así como por su complejidad técnica ha tenido una implantación limitada.

Presentamos nuestra experiencia en 10 pacientes en los cuales por gran complejidad del proceso, la situación o la extensión de la lesión, el abordaje por fosa media fue el tratamiento de elección.

A pesar de la gran complejidad de los casos no hubo ningún caso de mortalidad asociada a la cirugía. De la morbilidad registrada destacar un hematoma epidural y un hematoma córtico-subcortical. La función auditiva se preservó en 5 pacientes de los 7 pacientes que presentan audición en el momento de la cirugía. En 8 pacientes se logró una función facial House/Brackmann I-II y en los 2 restantes no hubo empeoramiento de la misma función. En 9 de los 10 pacientes se realizó una cirugía resolutiva de la patología.

El abordaje por fosa media es una técnica quirúrgica segura y fiable. Nos proporciona un gran control y exposición de los diferentes procesos patológicos de la base de cráneo. Consideramos de gran importancia su conocimiento, pues en determinados pacientes puede ser la única alternativa viable y resolutiva, de ahí la importancia de difundir este abordaje en nuestra especialidad.

Palabras clave:
Abordaje fosa media
Parálisis facial
Preservación auditiva
Colesteatoma
Tumor epidermoide
Granuloma de colesterol
Abstract

The middle fossa approach is a surgical technique that is very useful for lateral skull base surgery. However, it is true that it has limited surgical indications and implementation due to its technical complexity.

We present our experience in 10 patients in whom the middle fossa approach was the treatment of choice because of the extent of the injury and complexity of the lesion or process.

Despite the complexity of the cases, there was no mortality associated with surgery. Postoperative complications were found in 2 patients who presented an epidural hematoma and a cortico-subcortical hematoma. Hearing function was preserved in 5 patients out of the 7 who had adequate hearing at the time of surgery. House/Brackmann I-II facial nerve function was achieved in 8 patients; the remaining 2 had no deterioration of the nerve function. In 9 out of 10 patients, the surgery achieved complete solution of the lesion.

The middle fossa approach is a safe and reliable surgical technique. It gives us great control and exposure of different skull base processes. We consider its knowledge of great importance, because it may be the only viable surgical alternative in some specific patients. That is the reason why it is important to learn this approach and know about it in our specialty.

Keywords:
Middle fossa approach
Facial palsy
Hearing preservation
Cholesteatoma
Epidermoid tumour
Cholesterol granuloma
Texto completo
Introducción

Desde que William House en 19611 describiera el abordaje de fosa media, ha presentado diversas modificaciones que han permitido ampliar su exposición. En 1986 House junto a Hitselberger describen el abordaje de fosa media como una vía de acceso a la base de cráneo medial y superior al CAI en casos de tumores del APC y la fosa media extendida para lesiones de ápex petroso y del clivus2. Sin embargo, la ausencia de referencias estables en la superficie del hueso temporal, determinan que este sea uno de los abordajes otoneurológicos más difíciles de dominar3.

Este y sus modificaciones pueden ser clasificadas de acuerdo a su extensión en varias regiones anatómicas. El abordaje de fosa media estándar permite un control del CAI, con la posibilidad de preservar la audición. El abordaje de fosa media extendido o abordaje de Kawase permite un acceso al ángulo pontocerebeloso anterior, ápex petroso y el clivus superior4,5. Todo ello convierte a este abordaje en una herramienta de gran utilidad en determinadas lesiones del hueso temporal5.

Material y métodos

Realizamos una revisión retrospectiva de los abordajes por fosa media realizados a lo largo de 5 años en los períodos comprendidos entre 2008 y 2012, para el tratamiento de diversas lesiones del hueso temporal, ya sea como abordaje único o bien como parte de abordajes combinados transpetrosos. Se excluyen de esta revisión los aplicados para la preservación auditiva en la cirugía del schwannoma vestibular.

Analizamos variables del paciente como edad y sexo, el tipo de patología del hueso temporal, antecedentes de cirugías previas, tamaño y localización de la lesión, clínica de presentación. Respecto a la cirugía se analiza el tipo de abordaje quirúrgico, la presencia de complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorios tempranas y tardías, el resultado funcional auditivo y facial, así como la resolución de la patología y tiempo de seguimiento.

Todos los pacientes fueron operados por el autor, bajo anestesia general y la administración intraoperatoria de antibioterapia y diuréticos. Monitarización intraoperatoria del nervio facial en todas las cirugías mediante NIM II (Medtronic®). Paciente en posición de decúbito supino con lateralización de la cabeza 70°-80° y fijación de la misma mediante el craneostato de Meyfield. Incisión cutánea preauricular en signo de interrogación invertido (preauricular extendida región temporal de aproximadamente 7cm). Colgajo musculocutáneo disecado y rechazado hacia región frontoorbitaria. Craneotomía de 5×5 mediante fresado. Disección y despegamiento de la duramadre del hueso temporal hasta obtener el campo quirúrgico deseado. Mediante el retractor de Leyla y espátulas metálicas maleables se mantiene la retracción del lóbulo temporal. En caso de necesidad se realizó un abordaje extendido, mediante el fresado del triángulo de Kawasse (figs. 1–3). La reparación del defecto óseo del hueso temporal, en caso de precisarse, se realizó con colgajo pediculado de músculo temporal o colocación de malla de titanio intracraneal cubierta con grasa (fig. 3). La reparación de las fístulas de líquido cefalorraquídeo se realizó mediante el sellado con grasa sin necesidad de requerir drenaje lumbar.

Figura 1.

TC de peñasco, colesteatoma congénito en área del ganglio geniculado. A) Corte axial, afectación del ganglio geniculado izquierdo (flecha). B) Reconstrucción coronal afectación del CAI y segmento laberíntico del facial.

(0,09MB).
Figura 2.

RNM craneal, tumor epidermoide del ápex petroso con extensión al clivus. A) Corte axial en T2 lesión hiperintensidad. B) Corte axial en T1 lesión hipointensa con áreas de vetado en su interior sugestivas del tumor epidermoide.

(0,15MB).
Figura 3.

RMN craneal corte coronal en T2 muestra un meningoencefalocele. TC craneal en corte axial posquirúrgico se aprecia resolución de la patología y parte de la malla de titanio.

(0,14MB).

La función auditiva se analiza usando la guía de la American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery6 y la función facial fue valorada con la escala de House/Brackmann comparando la función preoperatoria y la postoperatoria a 3 meses.

Resultados

Se realizaron 10 intervenciones mediante abordaje por fosa media. Tres abordajes de estos se realizaron de forma combinada, en dos casos asociados con una petrosectomía subtotal y en otro a un abordaje infratemporal y cervical. En dos casos se requirió un abordaje por fosa media extendido. La edad media fue de 46 años (rango de 27-63 años), siendo 8 hombres 2 mujeres. La lesión más frecuente fue el colesteatoma (4/10), siendo el hueso temporal izquierdo (7/10) el lado más afectado (fig. 1). La mayoría de los casos (7/10) eran recidivas o persistencias de la lesión temporal posquirúrgicas, presentando 4 de ellos dos o más cirugías previas. El síntoma principal más frecuente fue la cefalea (4/10) seguido de la otorrea (3/10) (tabla 1).

Tabla 1.

Características clínicas

Caso  Edad  Sexo  Lado  Clínica  Cirugía previa  Tipo de lesión  RM (mm) 
35  Cefalea,
algia trigeminal V1 
No  Granuloma colesterol ápex  21×32×35 
51  PFP HBVI,
algia trigeminal V1 
Abordaje RS  Hemangioma ganglio geniculado  15×13×11 
49  Cefalea  1 TPM  Granuloma colesterol mastoideo intracraneal  38×42 
61  Autofonía, plenitud ótica  No  Tumor epidermoide clivus peñasco-mastoides-cervical  30×95×40 
36  Otorrea, cefalea  1 TP  Tumor epidermode hueso temporal. colesteatoma  40×22×25 
63  Otorrea, cefalea  2 TPM  Meningoencefalocele+colesteatoma  No referida 
60  Meningitis, otolicuorrea  1 TP, 2TPM  Meningoencefalocele+fístula de LCR  23×15 
27  Otorrea  1TP, 1TPM  Colesteatoma extensión intracraneal  32×20 
33  PFP HBV, absceso RA  2 TPM  Colesteatoma extensión intracraneal  No referida 
10  50  PFP HB IV, cofosis  NO  Colesteatoma congénito extensión CAI  9×10×

a: años; D: derecho; F: femenino; HB: House/Brackmann; I: izquierdo; M: masculino; m: meses; PFP: parálisis facial periférica; RA retroauricular; RM (mm): tamaño en milímetros en ejes anteroposterior x craneocaudal x transversal; RS: retrosigmoideo; TP: timpanoplástia; TPM: timpanoplastia+mastoidectomía.

En relación al análisis de la técnica quirúrgica, destacar la ausencia de mortalidad asociada. El abordaje por fosa media o en combinación fue resolutivo de la lesión en 9/10 pacientes, precisando un paciente reintervención a los dos meses. El seguimiento clínico promedio de esta serie es de 44 meses (rango de 22-66 meses).

La reparación del defecto óseo de la base del cráneo se realizó mediante malla de titanio en tres pacientes, el colgajo de músculo temporal se utilizó en dos casos, uno de los cuales se necrosó en el contexto de una mastoiditis crónica.

En relación a las complicaciones intraoperatorias hubo 3 casos de fístula de LCR, que juntamente con el caso que ya presentaba otolicuorrea por un meningoencefalocele, se solventaron mediante sellado con grasa autóloga y sin precisar drenaje lumbar.

Se registraron también tres casos de sangrado importante intraquirúrgico, dos por lesión del seno petroso superior que se resolvieron con coagulación bipolar i Floseal® y uno como resultado de la propia lesión angiomatosa que cedió con medidas conservadoras.

En relación a las complicaciones posquirúrgicas, se produjo un caso de hematoma epidural posquirúrgico temprano a las 48h, que requirió drenaje urgente sin más incidencias. Otro paciente desarrolló un episodio de afasia nominativa asociada a un hematoma contusional córtico-subcortical en región parietooccipital que revirtió con tratamiento médico.

En relación a la función auditiva de los 10 pacientes operados 3 de ellos presentaban cofosis al diagnóstico. Tras la realización de la cirugía, se preservó la misma función auditiva en 5 pacientes y empeoró en dos de ellos. De los pacientes en los que consiguió preservar la audición, esta es funcional en 4 pacientes.

De los 10 abordajes realizados no hubo ningún caso de lesión facial, en los pacientes con correcta función facial preoperatoria se preservó la función en todos ellos, obteniendo una función posquirúrgica House/Brackmann I. En los 3 pacientes restantes que ya presentaban afectación facial previa no hubo empeoramiento alguno respecto a su función tras la cirugía.

Como complicaciones tardías, 2 pacientes presentaron de manera transitoria leve inestabilidad de la marcha. El paciente que presentaba un colesteatoma gigante con extensión intracraneal recidivado, desarrolló una mastoiditis crónica por Citrobacter kosieri requiriendo un abordaje lateral con resección del tejido graso sobreinfectado a los 2 meses del abordaje combinado (tabla 2).

Tabla 2.

. Complicaciones

Caso  Abordaje  Complicaciones intraoperatorias  Complicaciones postoperatorias tempranas  Complicaciones postoperatorias tardías  Función auditiva  Función facial  Resolución patología  Control 
FME  Ninguna  Ninguna  Ninguna  A→A  HB I  Completa  22
FM  Fístula LCR
Sangrado profuso de lesión 
Ninguna  Ninguna  A→A  HB VI  Parcial  24
FM  Ninguna  Ninguna  Inestabilidad leve de la marcha  B→B  HB I  Completa  52
FME+IT
+CT 
Ninguna  Ninguna  Ninguna  C→D  HB I  Completa  48
FM+PST  Ninguna  Hematoma córtico-subcortical  Afasia nominativa  B→B  HB I  Completa  66
FM+MT  Sangrado seno petroso superior  Ninguna  Ninguna  D→D  HB I  Completa  45
FM+MT  Ninguna  Hematoma epidural  Inestabilidad leve de la marcha  B→C  HB I  Completa  42
FM+CT  Ninguna  Ninguna  Ninguna  C→C  HB I  Completa  59
FM+PST+
CT 
Fístula LCR  Ninguna  Mastoiditis crónica Citrobacter koseri  D→D  HB III ídem  Parcial-> Completa  58
10  FM+MT  Fístula LCR  Ninguna  Ninguna  D→D  HB IV
ídem 
Completa  25

CT: colgajo ms. temporal; FM: abordaje fosa media estándar; FME: abordaje fosa media extendida; HB: House/Brackmann; IT: infratemporal; LCR: líquido cefalorraquídeo; m: meses; MT: malla de titanio; PO: parieto-occipital; PST: petrosectomía subtotal; T: temporal; TL: abordaje translaberíntico; TM: transmastoideo.

Discusión

Analizando los resultados obtenidos, la técnica ha proporcionado un 90% de resolución de la patología, en un contexto de pacientes de gran complejidad, sea por la propia patología de hueso temporal, su localización, tamaño o por las cirugías previas (70% de los casos). En la mayoría de nuestros pacientes el abordaje por fosa media, no solo era el tratamiento de elección, sino que era la única alternativa de tratamiento viable. Si bien es cierto, que la ausencia de referencias estables, determinan que este sea uno de los abordajes otoneurológicos más difíciles de dominar3, coincidimos con la mayoría de los autores en considerar el abordaje por fosa media como técnica de elección para este tipo de lesiones7–11.

Destacamos la gran seguridad ofrecida por esta técnica, queriendo resaltar la ausencia de mortalidad asociada, así como la escasa incidencia de complicaciones acontecidas a pesar de la gran complejidad de las lesiones descritas. A la vez, nos ha permitido una notable tasa de preservación de función tanto facial como auditiva. Ello es consecuencia de la adecuada exposición y control de la duramadre, nervio facial, carótida y seno petroso superior que proporciona el abordaje de fosa media3,8,11.

En relación a las complicaciones quirúrgicas, ambas fueron consecuencia del proceso de retracción del lóbulo temporal, correlacionando el hematoma epidural directamente al proceso de meningitis previa del paciente.

Con el fin de atenuar la posibilidad de contusión encefálica, nos decantamos por realizar una craneotomía amplia de 5×5cm, una disección cuidadosa de la duramadre, medidas farmacológicas de relajación del encéfalo mediante diuréticos y la utilización del retractor de Leyla y espátulas maleables. El cual permite adaptarse a la superficie encefálica minimizando la impronta o punto de presión sobre el lóbulo temporal en comparación a los retractores rígidos clásicos (House®, Garcia Ibáñez®, Yasargil®) por el que se decantan otros autores2,7,10,12. A nuestro entender, este permite disminuir la incidencia de lesiones de lóbulo temporal, uno de los aspectos más negativos de este abordaje.

La principal patología de nuestra serie ha sido el colesteatoma. En todos los casos, la exposición quirúrgica obtenida permitió la exéresis completa de la lesión, con preservación auditiva en 2 de 3 pacientes, preservando la función facial en todos los casos. Queremos recalcar estos buenos resultados en pacientes con colesteatomas supralaberínticos y afectación del ganglio geniculado, región donde el nervio facial es más vulnerable13 (fig. 1). Este abordaje ofrece una magnífica exposición del ganglio geniculado a diferencia del abordaje transmastoideo, coincidiendo con la mayoría de los autores7,11–13 en recomendarlo para este tipo de colesteatomas.

En relación a la reparación del defecto óseo, existen descritos en la literatura9,13,14 diferentes materiales reparativos como fascia temporal, cartílago, músculo, materiales sintéticos, etc. En nuestra serie hemos requerido seis cirugías reparativas, que asociaban en cuatro casos fístula de LCR, que hemos resuelto en 4 casos mediante mallas de titanio asociadas a grasa autóloga (fig. 3). Queremos destacar las virtudes de estos compuestos que nos han permitido reparar correctamente el defecto, a la vez que solventar todos los casos de fístula de LCR asociada sin necesidad de drenaje lumbar. Si bien está descrito, no hemos tenido ningún caso de sobreinfección9 de la malla ni de migración de la misma. En relación al control de la fístula de LCR, este abordaje ofrece buenos resultados9, a la vez que permite preservar la función auditiva a diferencia de los abordajes laterales que requieren de la obliteración de la cavidad y cierre del conducto auditivo externo12–14.

Conclusiones

Analizando los resultados obtenidos y los presentes en la literatura, consideramos el abordaje por fosa media como una técnica quirúrgica segura, fiable y resolutiva. Ofrece una buena exposición de la región anatómica facilitando una cirugía exerética de la lesión, permitiendo preservar la función facial y auditiva.

Consideramos fundamental el conocimiento anatómico del hueso temporal, debido a las importantes estructuras neurovasculares expuestas en este abordaje.

A pesar de ser una técnica quirúrgica con limitadas indicaciones y escasa aplicabilidad, puede ser técnica de elección en determinados casos. Así pues, consideramos de gran importancia su conocimiento y aplicabilidad en las secciones de otoneurología y cirugía de base de cráneo con el fin de ampliar nuestra capacidad resolutiva en las diferentes patologías del hueso temporal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
W.F. House.
Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents througj the middle cranial fossa.
Laryngoscope, 71 (1961), pp. 1363-1385
[2]
W.F. House, W.E. Hitselberger, K.L. Horn.
The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle.
Am J Otol, 7 (1986), pp. 1-4
[3]
L. Sennaroglu, W.H. Slattery.
Petrous anatomy for middle fossa approach.
Laryngoscope, 113 (2003), pp. 332-342
[4]
N. Tanriover, G.Z. Sanus, M.O. Ulu, T. Tanriverdi, Z. Akar, P.A. Rubino, et al.
Middle fossa approach: microsurgical anatomy and surgical technique from the neurosurgical perspective.
Surg Neurol, 71 (2009), pp. 586-596
[5]
M. Aristegui, Y. Cokkeser, E. Saleh, M. Naguib, M. Landolfi, A. Taibah, et al.
Surgical anatomy of the extended middle cranial fossa approach.
Skull Base Surg, 4 (1994), pp. 181-188
[6]
Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma). American Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, INC. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113:179-80.
[7]
A. Omran, G. De Denato, E. Piccirillo, O. Leone, M. Sanna.
Petrous bone cholesteatoma: management and outcomes.
Laryngoscope, 116 (2006), pp. 619-626
[8]
M. Kusumi, T. Fukushima, A.I. Mehta, C.D. Cunningham 3rd, A.H. Friedman, K. Fujii.
Middle fossa approach for total resection of petrous apex cholesterol granulomas: use of vascularized galeofascial flap preventing recurrence.
Neurosurgery., 72 (2013), pp. 77-86
[9]
M.L. Carlston, W.R. Copeland, C.L. Driscoll, et al.
Temporal bone encephalocele and cerebrospinal fluid fistula repair utilizing the middle cranial fossa or combined mastoid-middle cranial fossa approach.
J Neurosurg, 119 (2013), pp. 1314-1322
[10]
M.T. Semaan, W.H. Slattery, D.E. Brackmann.
Geniculate ganglion hemangiomas: clinical results and long term follow up.
Otol Neurotol, 31 (2010), pp. 665-670
[11]
L. Migirov, E. Bendet, J. Kronenberg.
Cholesteatoma invasión into the internal auditory canal.
Eur Arch Otorhinolaryngol, 266 (2008), pp. 657-662
[12]
M. Sanna, C. Zini, R. Gamoletti, et al.
Petrous bone cholesteatoma.
Skull Base Surg, 3 (1993), pp. 201-213
[13]
Y. Pandya, E. Piccirillo, F. Mancini, M. Sanna.
Management of complex cases of petrous bone cholesteatoma.
Annals of Otology, Rinology & Laryngology, 119 (2010), pp. 514-525
[14]
S. Pelosi, J. Bederson, I. Smouha.
Cerebrospinal Fluid Leaks of temporal bone origin: Selection of surgical approach.
Skull Base, 20 (2010), pp. 253-259
Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.