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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Colgajos pediculados procedentes de la arteria esfenopalatina: estudio anatómic...
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Vol. 65. Núm. 4.
Páginas 242-248 (Julio - Agosto 2014)
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Vol. 65. Núm. 4.
Páginas 242-248 (Julio - Agosto 2014)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2014.02.002
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Colgajos pediculados procedentes de la arteria esfenopalatina: estudio anatómico y quirúrgico
Pedicle flaps based on the sphenopalatine artery: Anatomical and surgical study
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Juan R. Gras-Cabrerizoa,??
Autor para correspondencia
jgras@santpau.cat

Autor para correspondencia.
, Juan R. Gras-Albertb, Irene Monjas-Canovasb, Elena García-Garrigósc, Joan R. Montserrat-Gilia, Francisco Sánchez del Campod, Katarzyna Kolanczaka, Humbert Massegur-Solencha
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
c Servicio de Radiología, Hospital General Universitario, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
d Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
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Tabla 1. Colgajos vascularizados: medidas de longitud y anchura
Tabla 2. Versatilidad de cada uno de los colgajos vascularizados
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Resumen
Introducción

Los colgajos locales pediculados a la arteria esfenopalatina permiten reconstruir amplios defectos de la base del cráneo (BC).

Material y métodos

De enero de 2008 a enero de 2013 se analizaron 64 lesiones con afectación de la BC intervenidos con un abordaje endonasal endoscópico que requirieron una reconstrucción con colgajos locales pediculados a la arteria esfenopalatina.

Adicionalmente se estudiaron cuatro fosas nasales correspondientes a dos cabezas de cadáver donde se analizaron endoscópicamente las medidas y la flexibilidad de cada uno de los colgajos.

Resultados

Grupo quirúrgico. Se emplearon 64 colgajos nasoseptales (CNS), en cuatro casos asociados a un colgajo cornete medio (CCM) y en un caso complementado con un colgajo del cornete inferior (CCI). Se evidenciaron 5 fístulas postquirúrgicas (8%). Un 7% de los pacientes con lesiones iniciales presentaron una anosmia definitiva.

Disección anatómica. La longitud del CNS varió entre 5,2cm y 7,7cm oscilando la anchura entre 3cm y 4,5cm. El CCI presentó una distancia anteroposterior entre 4,2cm y 5cm y una anchura entre 1,2cm y 2,8cm. La longitud media del CCM varió entre 3,5cm y 4,2cm con una anchura entre 1,4cm y 1,9cm

Conclusión

El CNS es el colgajo local que presenta una mejor versatilidad en el sellado de los defectos craneales, siendo los colgajos pediculados a la arteria nasal posterolateral una excelente alternativa.

Palabras clave:
Colgajos pediculados
Arteria esfenopalatina
Base del cráneo
Cirugía endoscópica
Abstract
Introduction

Local pedicle flaps based on the sphenopalatine artery make it possible to reconstruct large defects of the skull base (SB).

Material and methods

From January 2008 to January 2013, 64 lesions with involvement of SB were analysed. These lesions were treated using endoscopic endonasal approach and required a pedicle flap based on the sphenopalatine artery. In addition, measurements and flexibility of the flaps were examined in 4 cadaveric nasal cavities.

Results

Surgical group. Sixty-four nasoseptal flaps (NSF) were used, in 4 cases associated with a middle turbinate flap (MTF), and in 1 case supplemented with an inferior turbinate flap (ITF). Five cerebrospinal fluid fistulas (8%) were noted. Among patients with initial lesions, 7% presented an anosmia. Cadaveric group. The length of the NSF varied between 5.2cm and 7.7cm and the width ranged from 3cm to 4.5cm. The ITF provided an anterior-posterior distance between 4.2cm and 5cm, with a width between 1.2cm and 2.8cm. The mean length of MTFs varied between 3.5cm and 4.2cm, with a width between 1.4cm and 1.9cm.

Conclusion

The most versatile local flap for the reconstruction of skull base defects is the NSF, and flaps pedicled to the posterolateral nasal artery offer an excellent alternative.

Keywords:
Pedicle flaps
Sphenopalatine artery
Skull base
Endoscopic surgery
Texto completo
Introducción

El objetivo de la cirugía reconstructiva de la base del cráneo (BC) es conseguir un sellado del defecto quirúrgico e independizar el territorio nasosinusal de la cavidad craneal, evitando así la aparición de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y posibles complicaciones intracraneales. La utilización de injertos libres, autólogos o heterólogos, consigue excelentes resultados en la reparación de la mayoría de los pequeños defectos craneales, en general inferiores a 1cm1–3. En caso de grandes defectos, en pacientes reintervenidos o en pacientes previamente irradiados, los colgajos vascularizados, locales o regionales, aportan un volumen de tejido vital de mayor calidad que permite llevar a cabo reconstrucciones definitivas de forma más fiable, minimizando los problemas de cicatrización y necrosis tisular. Los colgajos locales endonasales han sido previamente utilizados en diferentes zonas de la región maxilofacial, como en la reparación de perforaciones septales, fístulas oronasales, en atresia de coanas o en la reconstrucción de la pirámide nasal4–7. Su aplicación en la reconstrucción de la BC es relativamente reciente, siendo el colgajo diseñado por Hadad y Bassagasteguy el más utilizado en la actualidad. Este CNS ha sido decisivo en el avance y difusión de estas técnicas reconstructivas8,9. Actualmente se consiguen sellar defectos de gran amplitud con un porcentaje de fístulas posquirúrgicas inferior al 5%10,11,3.

El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra experiencia en la reconstrucción de la BC utilizando colgajos locales vascularizados, y estudiar en piezas de cadáver, las características de los principales colgajos dependientes de las diferentes ramas de la arteria esfenopalatina (AEP).

Material y métodos

De enero de 2008 a enero de 2013 fueron diagnosticados en nuestra Unidad de Base de Cráneo un total de 93 lesiones con afectación de la BC intervenidas con un abordaje endonasal endoscópico (AEE). Se excluyeron del estudio aquellos abordajes en los que no estaba indicada una reconstrucción con colgajos pediculados y los pacientes diagnosticados de una fístula de LCR. En total se estudiaron 64 lesiones donde se analizaron la distribución por edad y sexo, el diagnóstico anatomopatológico, el tipo de abordaje quirúrgico, los diferentes colgajos utilizados en la reconstrucción y las complicaciones posquirúrgicas. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de 6 meses.

Adicionalmente se llevó a cabo un estudio anatómico en cuatro fosas nasales correspondientes a dos cabezas de cadáver preparados y conservados según la técnica de Thiel y con sus vasos perfundidos con látex, dextrina y tetróxido de plomo12,13. Se realizó una tomografía computarizada de senos paranasales a los dos especímenes utilizando una tomografía multidetector de 10 coronas, modelo Somatom Sensation 10® (Siemens). Posteriormente se identificó el agujero y la AEP y se diseñó un CNS8, un CCM14 y un CCI15,16 en cada una de las fosas nasales. Se analizó endoscópicamente la longitud, la amplitud y la flexibilidad de cada uno de ellos. Para las diferentes medidas se empleó un histerómetro maleable graduado. La longitud del CNS se calculó desde la cabeza del cornete inferior y desde el vestíbulo nasal-limen nasi, hasta el tercio externo del arco coanal. En el cornete medio y en el cornete inferior se midió la longitud desde la cabeza del mismo hasta su inserción en la apófisis ascendente del palatino. Para obtener la anchura en el CNS se consideró la mayor amplitud existente entre la incisión superior, realizada aproximadamente 1cm inferior al techo de la fosa nasal, y la incisión inferior localizada en la cresta maxilar. En el cornete medio y el cornete inferior se consideró la mayor distancia entre el margen superior e inferior de ambos. En el CCI se llevó a cabo una segunda medida ampliando la incisión inferior hasta la mitad del suelo de la fosa nasal. Finalmente, se confirmaron los datos resecando los colgajos desde su pedículo vascular y realizando las mismas medidas extranasalmente (fig. 1).

Figura 1.

Colgajo nasoseptal y arteria septal posterior derecha. Se visualizan 2 ramas principales en el espesor de la mucosa septal.

P: pedículo de la arteria septal posterior.

(0,2MB).
ResultadosGrupo quirúrgico

La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 53 años, con un rango comprendido entre 16 y 81 años. El 59% de los pacientes (38/64) eran mujeres y el 41% (26/64) varones. Las diferentes patologías incluyeron 48 adenomas de hipófisis, 5 cordomas, 4 craneofaringiomas, 4 meningoceles, 2 impresiones basilares y un meningioma. Un 33% (21/64) fueron cirugías de revisión. En el 93% de las intervenciones se llevó a cabo un abordaje transesfenoidal transellar (60/64), siendo en 5 casos un abordaje transellar ampliado a clivus, en 4 casos extendido al planum sphenoidale y en 5 casos asociado a un abordaje transmaxilar transpterigoideo.

En 3 casos se empleó un abordaje transnasal ampliado (dos abordajes transodontoideos y un abordaje transclival). En un paciente se realizó un abordaje transesfenoidal para acceder a la pared lateral del esfenoides.

Se utilizaron 64 CNS, en cuatro casos asociados a un CCM y en un caso complementado con un CCI. En 10 pacientes (16%) se aplicó directamente el colgajo sobre el defecto quirúrgico y en el resto de los casos se aplicó previamente un injerto de fascia lata y/o grasa abdominal.

Se detectaron 5 fístulas posquirúrgicas (8%). En los cinco pacientes se empleó un CNS en la reconstrucción y todos los casos se solucionaron con un drenaje lumbar en el posoperatorio inmediato. Las fístulas se evidenciaron en tres macroadenomas intervenidos con un abordaje transesfenoidal transellar, en un craneofaringioma tratado con un abordaje transesfenoidal transplanum y en un meningocele del receso lateral del esfenoides intervenido con un abordaje esfenoidal.

Un paciente fue revisado en quirófano tras presentar una epistaxis después de retirar el taponamiento nasal, pudiéndose controlar con éxito y sin que se alterase la viabilidad del colgajo.

Un 7% (3/43) de los pacientes con lesiones iniciales presentaron una anosmia definitiva. Los tres pacientes fueron intervenidos de un adenoma funcionante productor de ACTH. No se consideró las alteraciones olfativas en los pacientes reintervenidos.

Disección anatómica (figs. 2–5)

En las cuatro fosas nasales se identificó el agujero esfenopalatino y sus dos ramas terminales: la arteria septal posterior (ASP) y la arteria nasal posterolateral (ANPL)17. En 3 casos se identificó un tronco común y en una fosa la división de la AEP se produjo en la fosa pterigopalatina.

Figura 2.

Visión endoscópica y por tomografía computarizada de las ramas terminales de la arteria esfenopalatina en la fosa nasal izquierda.

ANPL: arteria nasal posterolateral; ASP: arteria septal posterior; CE: cresta etmoidal; CM: cornete medio.

(0,2MB).
Figura 3.

Visión endoscópica y por tomografía computarizada de las ramas terminales de la arteria nasal posterolateral izquierda.

(0,21MB).
Figura 4.

Cornete inferior con su vascularización procedente de la arteria nasal posterolateral en la fosa nasal izquierda. Se observa el colgajo cornete inferior incluyendo la disección meato inferior y suelo fosa.

ANPL: arteria nasal posterolateral; CCI: colgajo cornete inferior; CI: cornete inferior; CM: cornete medio; S: septum.

(0,22MB).
Figura 5.

Visión endoscópica de los 3 colgajos pediculados a la arteria esfenopalatina izquierda.

AEP: arteria esfenopalatina; inferior: arteria turbinal inferior; media: arteria turbinal media; NPL: arteria nasal posterolateral; SP: arteria septal posterior.

(0,16MB).

Los resultados de longitud y anchura de cada colgajo se exponen en la tabla 1.

Tabla 1.

Colgajos vascularizados: medidas de longitud y anchura

  CNS L1-L2 x A cm  CCM L x A cm  CCI L x A-A1 cm 
Fosa 1  6,1-7,0 x 4,0  4,0 x 1,5  4,2 x 1,3-2,4 
Fosa 2  6,2-7,1 x 3,1  3,5 x 1,4  4,6 x 1,3-2,5 
Fosa 3  5,2-6,0 x 3,0  4,2 x 1,9  5,0 x 1,4-2,8 
Fosa 4  6,4-7,7 x 4,5  3,6 x 1,5  4,7 x 1,2-2,2 

A: anchura; A1: anchura incluyendo meato inferior y suelo fosa; L: longitud; L1: longitud hasta cabeza cornete inferior; L2: longitud hasta limen nasi; CCI: colgajo cornete inferior; CCM: colgajo cornete medio; CNS: colgajos nasoseptales.

Extensión de la reconstrucción con los diferentes colgajos

El área del CNS permitió cubrir toda la región comprendida desde el tercio superior y medial del clivus hasta el planum sphenoidale, incluyendo la región sellar. Se pudo aplicar de forma independiente en toda la región de la lámina cribosa, en la fóvea etmoidal y revistiendo la región clival en toda su extensión.

El CCM alcanzó la región sellar, la región del tuberculum sellae, el tercio superior del clivus y permitió cubrir la región de la fóvea etmoidal.

El CCI ampliado consiguió cubrir toda la extensión del clivus hasta alcanzar el suelo de la silla turca.

En la tabla 2 se expone la viabilidad de cada colgajo según nuestra experiencia quirúrgica y según los hallazgos de la disección anatómica.

Tabla 2.

Versatilidad de cada uno de los colgajos vascularizados

Defecto  CNS  CCM  CCI 
Selar  SÍ  SÍ  NO 
Planum sphenoidale  SÍ  *  NO 
Fóvea etmoidal  SÍ  SÍ  NO 
Cribiforme  SÍ  NO  NO 
Clivus  SÍ  **  SÍ 

CCI: colgajo cornete inferior; CCM: colgajo cornete medio; CNS: colgajos nasoseptales.

*

Región tuberculum sellae.

**

Tercio superior del clivus.

Discusión

Los injertos libres han sido ampliamente utilizados como primera opción en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, sin embargo, su menor fiabilidad y calidad ha provocado que sean progresivamente sustituidos por colgajos vascularizados locales o regionales. Actualmente en los grandes defectos de la BC se ha convertido en la técnica reconstructiva de elección. En un reciente metaanálisis se evidenció un menor porcentaje de fístulas de LCR (6,7%) en pacientes intervenidos de grandes defectos durales con colgajos vascularizados, respecto a la reconstrucción con injertos libres (15,6%)3. El éxito de los colgajos pediculados requiere un adecuado conocimiento anatómico de la vascularización. Los colgajos dependientes de las ramas terminales de AEP, la ANPL y la ASP, son los colgajos endonasales más empleados. Oscar Hirsch fue el primero en utilizar un colgajo septal para cerrar endonasalmente una fístula de LCR posquirúrgica en el año 195218. Sin embargo, estos primeros colgajos de rotación eran simples, no se identificaba el pedículo vascular y el colgajo giraba en torno a un pivote con una vascularización aleatoria. Fueron Hadad y Bassagasteguy quienes consiguieron popularizar este colgajo en el contexto de los AEE, describiendo con detalle su diseño, la rotación y la vascularización del mismo8.

Colgajo nasoseptal

El colgajo nasoseptal es el colgajo pediculado de mayor versatilidad en la reconstrucción de la BC. En nuestro estudio la longitud del colgajo varió entre 5,2cm y 6,4cm ampliándose hasta 7,7cm cuando la incisión anterior alcanzó el limen nasi. Pinheiro-Neto et al.19. demostraron una longitud similar variando entre 5,8cm y 8,6cm entre el límite anterior y posterior del colgajo.

Sahh RN et al.20 encontraron una longitud media de 6,22cm en 10 adultos estudiados y Shin JM et al.21 una longitud de 7,7cm y 7,4cm en dos pacientes analizados. En nuestra disección la anchura del CNS varió entre 3cm y 4,5cm. Hay que considerar que es posible aumentar la amplitud del mismo ampliando la incisión inferior más allá de la cresta maxilar, incluyendo la mucosa del suelo fosa nasal. En nuestro estudio anatómico no se realizó esta maniobra. Estas dimensiones permiten reconstruir longitudinalmente defectos de la BC anterior, del seno esfenoidal y del clivus en abordajes independientes. A su vez, es posible cubrir un defecto amplio que incluya desde la pared posterior del seno frontal hasta la pared anterior del seno esfenoidal o del planum sphenoidale, cuya distancia media es de 4,2cm y de 5,44cm respectivamente19,20.

Permiten reconstruir transversalmente cualquier defecto de la BC anterior. Batra PS et al.22 demostraron en un estudio anatómico una distancia media interorbitaria,a nivel de las arterias etmoidales anterior y posterior, de 2,35cm y de 1,91cm respectivamente, mientras Waitzman AA et al.23 encontraron una distancia media entre ambas paredes mediales orbitarias de 2,7cm y de 2,9cm,en el análisis radiológico de 33 pacientes de 16 y 17 años.

Sin embargo, si se pretende reconstruir un defecto mayor, que incluya toda la BC anterior y el clivus, puede no ser suficiente debido a que la distancia oscila entre 9,82cm y 11,92cm19. En estos casos es aconsejable diseñar un CNS bilateral, o completarlo con otros colgajos pediculados o con colgajos libres.

Cuando el CNS lo consideramos excesivo o cuando no es posible utilizarlo, en pacientes previamente intervenidos con amplias resecciones septales o cuando las lesiones a tratar incluyen la mucosa septal, debemos emplear otras alternativas.

Colgajos turbinales

Los colgajos pediculados a la ANPL son una buena alternativa al CNS. La ANPL desciende verticalmente sobre la apófisis vertical del palatino, irriga la región de la pared lateral de la fosa nasal y se anastomosa con ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior. Proporciona dos ramas terminales, una para el cornete medio y otra para el cornete inferior. En un 15% de los casos el cornete inferior puede recibir irrigación suplementaria procedente de ramas de la arteria palatina descendente y anteriormente procedentes de la arteria angular24,25.

El CCI presenta una excelente distancia anteroposterior, entre 4,2cm y 5cm siendo la anchura su principal limitación que oscila entre 1,2cm y 1,4cm según nuestros resultados.

Amit M et al.16 obtuvieron unos resultados similares con una longitud y una amplitud media de 4,8cm y 1,8cm respectivamente en 11 cadáveres analizados. Sin embargo, Harvey RJ et al.26 obtuvieron una longitud similar (5,4cm), pero con una mayor anchura (2,2cm). Esta mayor amplitud se puede explicar en función de la incisión inferior del colgajo, que puede ser aumentada extendiendo la disección del mismo al meato inferior y/o al suelo de la fosa. En nuestro estudio conseguimos duplicar la anchura del colgajo realizando esta maniobra (fig. 4).

Es un colgajo idóneo para sellar defectos en la región del clivus. Fortes FS et al.15 utilizaron con éxito el CCI en 3 pacientes para reconstruir la zona clival y en un paciente con un defecto selar. Harvey RJ et al.26 demostraron que es un colgajo óptimo para defectos de la BC posterior pero que sólo alcanza a cubrir los 2/3 de la fosa craneal anterior.

En nuestra experiencia, al disponer de un limitado ángulo de rotación solo permite reconstruir fiablemente defectos en la región clival debido a que alcanza con tensión la región sellar y suprasellar.

El CCM está pediculado a la arteria turbinal media que emerge en la mayoría de los casos de la ANPL en la salida del agujero esfenopalatino. En un 12% puede surgir de la porción más distal de la ANPL en la proximidad de la cola del cornete inferior.

La longitud media del cornete medio varía entre 4cm y 4,7cm con una anchura máxima de 1,5cm14,27.

En nuestra serie la longitud del CCM fue similar obteniéndose una anchura superior, entre 1,4cm y 1,9cm, debido a que en el diseño del mismo se utiliza tanto la mucosa de la superficie medial como la mucosa de la superficie lateral. Prevedello DM et al.14 confirmaron estos hallazgos describiendo una amplitud media de 2,8cm en 12 colgajos analizados.En este estudio demostraron que el CCM puede cubrir defectos sellares en el 83% de los casos y hasta en un 100% defectos que afecten al planum sphenoidale o a la fóvea etmoidal.

Es el colgajo que presenta más dificultades técnicas, debido a las variaciones anatómicas del cornete y la inestabilidad de su anclaje, que junto con la presencia de una mucosa turbinal delgada y friable, dificulta la disección subperióstica del mismo .Similar al CCI posee una menor flexibilidad en comparación con el CNS .En nuestra experiencia el CCM permite cubrir defectos sellares y de la región del tuberculum sellae, defectos del tercio superior del clivus y defectos en la región de la fóvea etmoidal de forma independiente. Probablemente también pueda alcanzar la región suprasellar pero en nuestra disección no conseguimos reconstruir esta zona de forma fiable.

En nuestra institución siempre hemos empleado el CCM como colgajo adicional en la reconstrucción de los AEE nunca como un único colgajo.

La morbilidad de estos colgajos pediculados depende del diseño y de la extensión de los mismos, siendo la presencia de costras la morbilidad más frecuente. En la mayoría de los casos está relacionado con el tiempo de regeneración de la mucosa septal utilizada en el CNS, siendo el tiempo medio de 3 meses28. El diseño de estos colgajos, CNS y CCM, puede alterar la función olfatoria28,29. De Almeida JR et al.28 encontraron una disminución del olfato en el 7,9% de los pacientes y una anosmia en el 1,6%. Un 7% (3/43) de nuestros pacientes intervenidos de lesiones iniciales presentaron anosmia definitiva.

Conclusión

Los colgajos pediculados a la AEP ofrecen una excelente opción reconstructiva en los defectos de la BC. El CNS es el que presenta una mejor versatilidad siendo los colgajos pediculados a la ANPL una buena alternativa en aquellos casos en que no se pueda utilizar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurosurgery, 72 (2013), pp. 540-546
Copyright © 2013. Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial
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