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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 42-47 (Enero - Febrero 2018)
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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 42-47 (Enero - Febrero 2018)
COMUNICACIÓN BREVE
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.02.005
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Cirugía de implante de estimulador de nervio hipogloso en el síndrome de apnea obstructiva del sueño: nuestra experiencia preliminar
Hypoglossal nerve stimulation surgery for obstructive sleep apnoea: Our preliminary experience
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Peter Baptistaa,
Autor para correspondencia
peterbaptista@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Octavio Garaycocheaa, Laura Álvarez-Gómeza, Juan Alcaldea, Manuel Alegreb, Elena Urrestarazub
a Servicio de Otorrinolaringología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
b Servicio de Neurofisiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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Tabla 1. Variables clínicas y perfil de los pacientes pre- y poscirugía
Tabla 2. IAH y escala de Epworth
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Resumen

El objetivo de esta comunicación es presentar nuestros resultados preliminares en la cirugía de estimulación de la vía aérea mediante el implante de estimulador de nervio hipogloso para el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Presentamos 4 casos en los que se valoraron los resultados de la cirugía empleando la escala de Epworth, el índice de apneas-hipopneas, SatO2 mínima, SatO2 promedio y la intensidad del ronquido. En los 4 casos se evidenció una disminución significativa de los valores de la escala de Epworth y el índice de apneas-hipopneas (p < 0,05). La saturación de oxígeno mínima y promedio tuvo mejores valores en el posquirúrgico; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. La severidad de los ronquidos medida de forma subjetiva pasó de «intensa» en todos los casos a «ausente». Los resultados preliminares obtenidos ponen en evidencia una mejora tanto objetiva como subjetiva tras la activación del implante.

Palabras clave:
Estimulación nerviosa
Apnea obstructiva del sueño
Nervio hipogloso
Neuroestimulación
Medicina del sueño
Abstract

The objective of this communication is to describe our preliminary results in upper airway stimulation surgery via hypoglossal nerve stimulation implantation for obstructive sleep apnoea. We describe 4 cases and the outcomes of the surgery were analysed using the Epworth scale, apnoea-hypopnoea index, minimal O2 Sat, average O2 Sat and snoring intensity. In all cases a significant reduction in Epworth scale values and apnoea-hypopnoea index were obtained (P<.05). The minimum and average oxygen saturation had better values after the surgery, however, there was no statistically significant difference. The snoring severity measured subjectively changed from «intense» to «absent» in all cases. The preliminary results obtained with the upper airway stimulation surgery via hypoglossal nerve stimulation showed objective and subjective improvement after the implant activation.

Keywords:
Nerve stimulation
Obstructive sleep apnoea
Hypoglossal nerve
Neurostimulation
Sleep medicine
Texto completo
Introducción

El tratamiento oportuno del síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS) ha demostrado mejorar la calidad de vida, disminuir las morbilidades asociadas y los costes sanitarios1. El tratamiento del SAHS se basa en 2pilares no excluyentes: el tratamiento no quirúrgico (dispositivos de presión positiva y de avance mandibular)2 y el tratamiento quirúrgico, que hasta hace algunos años se basaba únicamente en la modificación de la anatomía y cuyos principales inconvenientes son el dolor posquirúrgico y un rango de éxito variable (entre el 20 y el 60%)3.

La cirugía funcional de la vía aérea superior es una nueva técnica cuyo fin es incrementar el calibre de dicha área sin modificar la anatomía mediante la implantación de un neuroestimulador que actúe selectivamente sobre las fibras del nervio hipogloso encargadas de la protrusión lingual. Estos impulsos son sincrónicos a la ventilación, detectada mediante un sensor intercostal. Esta técnica fue descrita por primera vez en el 2001 por Schwartz4 y desde el 2014 se encuentra aprobada por la Food and Drug Administration3.

Materiales y métodosPacientes

Se seleccionó a 4 pacientes con SAHS de moderado a severo sin tolerancia a la CPAP (tabla 1). Se realizó una historia clínica y examen físico detallados, un estudio fibroendóscopico en la consulta, una polisomnografía basal, se aplicó el cuestionario de Epworth y un estudio endoscópico de sueño inducido.

Tabla 1.

Variables clínicas y perfil de los pacientes pre- y poscirugía

Variables  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4 
Sexo  Masculino  Masculino  Masculino  Femenino 
Edad  47  36  51  36 
IMC  27  31  31  27 
Cirugía previa  No  Uvulectomía, amigdalectomía, faringoplastia de expansión  No  No 
Tiempo operatorio  06:13  03:64  04:66  03:46 
Complicaciones postoperatorias      Visualización de guía de estimulación a la hiperextensión cervical y del generador de pulso a nivel del pectoral  Paresia temporal del nervio hipogloso 
  Prequirúrgico  Posquirúrgico  Prequirúrgico  Posquirúrgico  Prequirúrgico  Posquirúrgico  Prequirúrgico  Posquirúrgico 
Ronquido  Intenso  Ausente  Intenso  Ausente  Intenso  Ausente  Intenso  Ausente 
Escala de Epworth  12/24  0/24  15/24  4/24  15/24  7/24  12/24  6/24 
IAH (eventos/hora)  28,10  15,24  21,8  0,9  50,92  9,34  36,32 
SatO2 mínima en %  86  85  86  90  79  86  85  92 
SatO2 promedio en %  94  96  94  96  96  96  92  96 

IAH: índice de apnea-hipoapnea; IMC: índice de masa corporal.

Criterios de inclusión

  • Mayor de 18 años.

  • Índice de masa corporal (IMC)<32kg/m2.

  • Colapso orofaríngeo anteroposterior.

  • Amígdala lingual I-II de Friedman.

  • Amígdalas palatinas grado I-II de Friedman.

  • Índice de apneas-hipopneas (IAH)>15 eventos/h y < 55 eventos/h.

  • Menos de 20% de apneas centrales.

Criterios de exclusión

  • Colapso orofaríngeo concéntrico o lateral.

  • Parálisis del XII par craneal, enfermedad pulmonar o neuromuscular, hipertensión arterial no controlada, enfermedad psiquiátrica activa, disfunción cardiaca severa, trastornos de deglución y trastorno del sueño no respiratorio coexistente.

Parámetros de estudio

  • Escala de Epworth.

  • IAH.

  • Saturación máxima y mínima de oxígeno.

  • Intensidad del ronquido (subjetiva, según el acompañante de cama).

Técnica quirúrgica y activación

La cirugía3,5,6 se realizó bajo anestesia general, todos los pacientes ingresaron el mismo día del procedimiento y fueron dados de alta al día siguiente de la intervención. Se realizaron un total de 3 incisiones (fig. 1). La identificación de las fibras mediales (protrusoras) del nervio hipogloso se realizó bajo visión microscópica y con ayuda del neurofisiólogo presente en la cirugía, previa colocación de electrodos linguales (fig. 2).

Figura 1.

Incisiones: La primera, la más craneal, en la glándula submaxilar derecha, para la localización del nervio hipogloso. La segunda a unos 4cm por debajo de la clavícula derecha para alojar el generador de pulso. La tercera, la más caudal, para situar el sensor, en el cuarto espacio intercostal derecho. El orden de apertura de las 3 incisiones fue el mismo que el previo. El motivo de alojar todos los componentes en el lado derecho corporal es evitar problemas de cara a la necesidad futura de colocar dispositivos cardiacos.

(0,17MB).
Figura 2.

Colocación del manguito estimulador sobre las ramas protrusoras (mediales) del nervio hipogloso, destinadas a la inervación de los músculos geniogloso y genihiodeo.

(0,23MB).

El generador de pulso se ubicó en un espacio virtual inferior al tejido subcutáneo y superficial al músculo pectoral mayor y el sensor, entre el músculo intercostal externo o interno. Una vez colocadas las 3partes del sistema, se conectaron tunelizando los cables a través del tejido subcutáneo. Antes de fijar el generador con puntos de sutura permanentes a la fascia del pectoral mayor y cerrar las incisiones, se comprobó el correcto funcionamiento del generador de pulso, apreciando el movimiento de protrusión de la lengua al estimular las fibras nerviosas. Se cubrieron con apósito compresivo las 2incisiones torácicas. Al día siguiente de la cirugía se realizó una placa simple con proyecciones posteroanterior y lateral para asegurar la correcta localización de las distintas partes del sistema (fig. 3).

Figura 3.

A) Estudio endoscópico del sueño de uno de los pacientes intervenidos, donde se puede observar la caída anteroposterior de la base de la lengua en posición de reposo. B) Apertura de la vía aérea con el movimiento de la lengua hacia adelante por la acción del neuroestimulador en el mismo paciente.

(0,08MB).

La activación del implante se realizó un mes después en el departamento de Neurofisiología mediante telemetría y 2meses después se realizó una polisomnografía para ajustar los parámetros.

Análisis estadístico

Se utilizó una prueba paramétrica t de Student para muestras relacionadas para comparar los datos pre- y posquirúrgicos. Utilizamos como criterio de éxito un IAH<20 eventos/h y una reducción del IAH de al menos el 50%7.

Resultados

En los 4casos se evidenció una disminución significativa de los valores de la escala de Epworth y el IAH (p < 0,05) en la polisomnografía postactivación (tabla 2). Aunque para la saturación máxima y mínima de oxígeno y la intensidad del ronquido los resultados no fueron estadísticamente significativos, en todos los pacientes dichos parámetros mejoraron.

Tabla 2.

IAH y escala de Epworth

Variable  Prequirúrgico Media (DE)  Posquirúrgico Media (DE)  Diferencia entre pre- y posquirúrgico Media (DE) 
IAH  34,28 (12,58)  6,87 (6,72)  27,41 (12,37)  0,024 
Escala de Epworth  13,5 (1,7)  4,2 (3,0)  9,2 (2,7)  0,007 
SatO2 mínima  84 (3,36)  88,25 (3,30)  4,25 (3,77)  0,11 
SatO2 promedio  94(1,63)  96 (0,00)  2,00 (1,63)  0,92 

IAH: índice de apnea-hipoapnea.

Discusión

La cirugía de implante del estimulador del nervio hipogloso es una cirugía poco agresiva y útil en el tratamiento del SAHS moderado-severo. La eficacia de esta técnica ha sido demostrada de forma sostenida a los 67, 188 y 249 meses y hasta los 3 años10 postimplantación. En nuestra todavía corta experiencia, todos los pacientes presentados experimentaron una reducción estadísticamente significativa en la escala de Epworth y el IAH. En uno de los casos, aun manteniéndose la significación estadística, el cambio pre-/postimplantación en esos parámetros fue menos notorio; esto podría deberse a que dicho paciente presentaba cierto grado de hipertrofia de la amígdala lingual, que decidió no tratar debido a la mejora subjetiva que obtuvo con el implante. La intensidad del ronquido valorada de forma subjetiva disminuyó también considerablemente. El acompañante de cama de uno de los pacientes señaló que el ronquido desapareció de forma inmediata después de que el implante comenzara a funcionar. Todos estos datos vienen a corroborar lo publicado hasta el momento por el grupo STAR trial10, que dispone de mayor seguimiento y tamaño muestral.

La localización específica de las ramas protrusoras del nervio hipogloso fue la dificultad técnica más relevante y el principal determinante del tiempo quirúrgico. Aunque no ha sido una complicación frecuente en nuestras cirugías, existe el riesgo potencial de dañar la vena ranina, que sigue el recorrido del nervio hipogloso, por lo que, incluso aunque no sangre, puede dificultarnos la correcta visualización del nervio, en cuyo caso sería necesario ligarla o cauterizarla con las pinzas bipolares.

Incluso en aquellos casos en los que la manipulación del nervio hipogloso no haya sido excesiva, es recomendable que durante el acto quirúrgico el paciente reciba una dosis de corticoides sistémicos y que se repita al día siguiente de la operación (en nuestro caso empleamos 8mg de dexametasona).

Para poder obtener buenos resultados es indispensable que se seleccione adecuadamente a los pacientes candidatos a esta cirugía. En nuestro caso, los criterios de inclusión empleados son los mismos que se usaron en el estudio STAR10 con excepción del IAH (era criterio de exclusión un valor mayor a 50 eventos/h). En nuestro centro, al igual que en otros11, decidimos implantar a pacientes con un IAH mayor al indicado en los criterios originales cuando se evidencie una anatomía favorable para la cirugía y siempre y cuando se cumplan el resto de los criterios de inclusión. Friedman et al.7 concluyeron que se podía obtener una respuesta favorable con menos de 65 eventos/hora.

También Friedman et al.7 dividieron las complicaciones en 2grupos: «a corto plazo» (en el primer mes posquirúrgico) y «a largo plazo» (a partir de los 30 días tras la cirugía). A su vez, estas podían dividirse en «complicaciones serias y no serias». Globalmente las complicaciones más frecuentes del ensayo STAR fueron las complicaciones «no serias a corto plazo» encabezadas por el dolor. En nuestra serie tuvimos 2complicaciones no serias a corto plazo: la paresia de nervio hipogloso, que se resolvió espontáneamente, y la visualización del relieve del electrodo de estimulación en su trayecto a nivel cervical con la hiperextensión (quizá debida a la colocación excesivamente superficial del cable por encima del músculo platisma).

Conclusiones

A la vista de nuestros resultados preliminares parece esencial realizar un screening exhaustivo a la hora de seleccionar a los pacientes para obtener un resultado satisfactorio en la cirugía. Igualmente, la ayuda del microscopio para la identificación de las ramas mediales del nervio hipogloso y la monitorización electromiográfica son aspectos esenciales. La estimulación selectiva del nervio hipogloso es un tratamiento eficaz del SAHS moderado-severo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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