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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Anomalías congénitas de origen tímico en el cuello
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Vol. 59. Núm. 5.
Páginas 244-249 (Mayo 2008)
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Vol. 59. Núm. 5.
Páginas 244-249 (Mayo 2008)
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DOI: 10.1016/S0001-6519(08)73303-X
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Anomalías congénitas de origen tímico en el cuello
Congenital Anomalies of Thymic Origin in the Neck
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Álvaro Antonio Herrera Hernández
Autor para correspondencia
alvaroahh@gmail.com

Correspondencia: Dr. A.A. Herrera. Grupo de Investigación en Cirugía y Especialidades GRICES. Cll 74.ª N.° 49-62, Etapa 2, Casa 81. Bucaramanga. Colombia.
, Paola Aranda Valderrama, Julio Alexander Díaz Pérez
Grupo de Investigación en Cirugía y Especialidades. Universidad Industrial de Santander UIS. Bucaramanga. Colombia
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La masa tímica sintomática en el cuello se debe a anomalías en el desarrollo de las bolsas faríngeas y es una causa inusual de consulta. Estas anomalías se pueden encontrar a lo largo de la vía embriológica de descenso del timo, desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino superior.

Objetivo

Realizar una revisión estructurada de la epidemiología, la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de las masas congénitas de origen tímico en el cuello.

Material y método

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, según la metodología Cochrane, de artículos publicados desde enero de 1980 a enero de 2007 usando los terminus “thymus gland” y “cervical mass”; los autores seleccionaron de esta búsqueda los manuscritos que consideraron relevantes.

Conclusiones

Aunque esta anomalía es relativamente común, su presentación clínica es poco frecuente; siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial de las masas congénitas en el cuello. Las nuevas técnicas de imagines facilitan un diagnóstico precoz y más preciso, lo que permite un mejor pronóstico para estos pacientes.

Palabras clave:
Timo
Cuello
Masa
Congénito (fuente: DeCS)
Rationale

A symptomatic mass in the thymus is due to anomalies in the development of the pharyngeal pouches and is also an unusual cause of consultation. These anomalies may be found anywhere along the natural path of the embryonic thymus, from the angle of the jaw to the upper mediastinum.

Aim

To review the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and management of congenital anomalies of thymic origin in the neck.

Material and method

A MEDLINE search was carried out, using the Cochrane methodology, for articles published from January 1980 to January 2007 using the terms “thymus gland,” “cervical mass.” Following this bibliographical search, the texts considered most relevant by the authors were selected.

Conclusions

While this anomaly is relatively common, its level of presentation is very low and it should always be considered in the differential diagnosis of congenital masses in the neck. New diagnostic imaging techniques provide an early and more accurate diagnosis, thus allowing a better outcome in these patients.

Key words:
Thymus
Neck
Mass
Congenital (source: MeSH)
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Los remanentes tímicos se encuentran comúnmente en el cuello. Sin embargo, son una causa inusual de consulta, por lo que la experiencia con esta anomalía es escasa. Estos remanentes se deben a alteraciones del desarrollo embriológico de la tercera y la cuarta bolsa faríngea1,2 y se pueden encontrar a lo largo de la vía de descenso embriológico del timo, desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino superior3-5. Su diagnóstico es difícil de lograr en el estudio prequirúrgico6, a pesar de los notables avances en la comprensión de sus características7. Por lo anterior, se realizó una revisión estructurada de la epidemiología, la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de las anomalías congénitas de origen tímico en el cuello.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, según la metodología Cochrane, de artículos publicados desde enero de 1980 a diciembre de 2006, usando los términos "thymus gland" y "cervical mass". La búsqueda inicial aportó resultados de artículos publicados en diferentes idiomas, de los cuales fueron seleccionados los publicados en inglés y español; de éstos, se revisaron los resúmenes disponibles, tomando por último la literatura considerada relevante por los autores para realizar este manuscrito.

HISTORIA

Según la etimología, el término timo deriva de la palabra griega thymos que significa alma o espíritu8. A pesar de ser anatómicamente fácil de reconocer, su función había sido un misterio hasta tiempos recientes. Galeno (siglo II d. de C.) definió un papel para este órgano en la purificación del sistema nervioso8,9; posteriormente, Vesalio (siglo xv) teorizó que el timo servía de amortiguador, para proteger los importantes vasos del mediastino que se encuentran detrás del esternón9. En el siglo xviii se entendía que el timo regulaba de alguna manera la función pulmonar fetal y neonatal, y se conocía como el órgano vicario de la respiración8,9. En 1777, Guillermo Hewson fue el primero en identificar correctamente la glándula del timo como una glándula que modifica la linfa y en 1832 Sir Astley Cooper dedicó un libro entero a la anatomía de la glándula tímica que contenía disecciones cadavéricas detalladas10. En 1846, ocurrió un desarrollo crucial en su entendimiento cuando Hassall y vanarsdale utilizaron mejoras en el microscopio compuesto para estudiar el timo más a fondo y describieron las diferencias del timo con otros órganos linfoides, específicamente la característica histológica conocida como corpúsculos de Hassall8,11. Sin embargo, sólo hasta 1961 el inmunólogo australiano Miller, al demostrar el efecto devastador de la timectomía en el sistema inmunitario, aportó una noción clara de cuál es su función9,10. En años recientes se aclara el papel del timo como órgano esencial para la maduración de los linfocitos y la eliminación de los linfocitos autorreactivos, trabajos hechos por Kappler et al11 en 1987. En los últimos 20 años, se ha progresado mucho en el conocimiento de los mecanismos de regulación de la respuesta inmunitaria y el papel de las citocinas9. El primer intento de extirpación de una masa de origen tímico en cuello fue realizado en 1901 por Polloson y Piery, quienes practicaron una escisión parcial de un quiste tímico12. En la literatura hay comunicaciones de al menos 100 casos de estas masas tímicas sintomáticas en el cuello1,12,13.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE ORIGEN TÍMICO

La incidencia exacta de masas de origen tímico en el cuello es incierta1,2, debido a que es una anomalía usualmente asintomática, por lo cual puede ser más frecuente de lo comunicado1,3. A la anterior premisa se llega tras conocer estudios comos los de Wagner et al13, quienes en 1988 informaron de la presencia de tejido tímico ectópico asintomático en el 30 % de las autopsias realizadas en niños, o Pages et al14, que estudiaron 763 autopsias de distintas edades y muestras quirúrgicas de 8 niños y adultos y encontraron 72 (9,2 %) casos de tejido tímico ectópico en el cuello, y Tabatabaie et al15, que informaron de 4 (4,45 %) casos de tejido tímico en el cuello en 90 pacientes sometidos a tiroidectomía sin enfermedad tímica. Con los datos anteriores se puede deducir que los remanentes tímicos en el cuello son comunes, pero su presentación sintomática es muy inusual.

Esta anomalía es más frecuente en varones, a razón de 3:1 y se localiza más comúnmente en el lado izquierdo del cuello1,4. En cuanto a la edad de presentación, dos tercios de estas lesiones se diagnostican en la primera década de la vida y el 75 % de los pacientes tienen menos de 20 años en el momento de la presentación5; sin embargo, se ha informado de casos en personas adultas, el mayor, un varón de 71 años16.

DESARROLLO DEL TIMO

El timo es una glándula bilobular, que se deriva principalmente de la superficie ventrolateral de la tercera bolsa faríngea5,8. Además, una porción mínima se origina del aspecto ventral de la cuarta bolsa faríngea5 (fig. 1).

Figura 1.

De las hendiduras y bolsas faríngeas se originan diferentes estructuras, entre ellas la glándula tímica, que se origina de la superficie ventrolateral de la tercera bolsa faríngea y de la porción ventral de la cuarta bolsa faríngea.

(0,17MB).

Durante la sexta semana de gestación la tercera bolsa faríngea se divide en dos: una porción dorsal que da origen a las glándulas paratiroides inferiores y una porción ventral de donde se deriva el primordio tímico.

En la séptima semana, cada primordio tímico migra de manera caudal y medial desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino anterosuperior, formando una estructura tubular llamada tracto o ductus timofaríngeo. Este tracto comienza en el seno piriforme, perfora la membrana tirohioidea y emerge entre la arteria carótida común y el nervio vago. Cursa posterior al nervio glosofaríngeo y lateral a la glándula tiroides y entra al mediastino (fig. 2).

Figura 2.

Durante la sexta semana de gestación la tercera bolsa faríngea se divide en dos; una porción dorsal que da origen a la glándula paratiroides inferior y una poción ventral de donde se deriva el primordio tímico. Luego, en la séptima semana, cada primordio tímico migra de manera caudal y medial desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino anterosuperior, formando una estructura tubular llamada tracto o ductus timofaríngeo. Este tracto comienza en el seno piriforme, perfora la membrana tirohioidea y emerge entre la arteria carótida común y el nervio vago. Cursa posterior al nervio glosofaríngeo y lateral a la glándula tiroides y entra al mediastino.

(0,12MB).

Hacia la octava semana, los primordios tímico se fusionan en la línea media y descienden adoptando su posición característica en el mediastino anterosuperior; la porción cefálica usualmente involuciona.

En la décima semana, se inicia la invasión de linfocitos que forman el tejido linfoide tímico.

Alrededor de la decimotercera semana de vida fetal el timo ya cuenta con una corteza y una médula, y se puede observar los corpúsculos de Hassall.

A los 4 años de edad el timo alcanza un peso aproximado de 12 a 15g y continúa su crecimiento hasta la pubertad, que logra su peso máximo (30-40g)17,18. Después de la pubertad el tejido linfoide del timo disminuye y es remplazado por grasa o tejido conectivo, mientras que los corpúsculos de Hassall permanecen por más tiempo. En la edad adulta, el timo involuciona hasta un peso aproximado de 15g; a pesar de esto, este órgano no desaparece18 (fig. 3).

Figura 3.

Imagen macroscópica en que se aprecia la relación del timo con los pulmones, corazón y grandes vasos, en una mujer de 52 años a quien se le realizó la autopsia en el Hospital Universitario de Santander.

(0,13MB).
FISIOLOGÍA DEL TIMO

La glándula tímica ejerce varias funciones, principalmente en el desarrollo de la función inmunitaria en el recién nacido y el infante3. Participa en la maduración de las células T inmunocompetentes, lo cual implica la diferenciación de los dos subtipos de células T: las CD4 y las CD8. También permite la proliferación de los clones de células T maduras, que entran luego a la circulación linfática, y participa en el desarrollo de tolerancia inmunitaria, la prevención de enfermedades autoinmunitarias9, así como en la secreción de hormonas y de otros factores, como timolina, ti- mopentina y timosina alfa 19-11.

PATOGENIA DE LAS MASAS TÍMICAS EN EL CUELLO

La patogenia del tejido tímico cervical no ha sido completamente aclarada19,20. Speer21 en 1938 propuso 5 teorías para su desarrollo: a) remanentes de las hendiduras branquiales o tracto timofaríngeo; b) cambios neoplásicos de los tejidos linfoides, citorreticular o conectivo; c) secuestro de tejido tímico durante la migración; d) degeneración quística de los corpúsculos de Hassall, y e) derivados del tejido linfoide de la glándula tímica en varios estadios de su desarrollo. También se han propuesto como teorías en su génesis otras anormalidades como el timo cervical no descendido, la persistencia de cordón tímico unido directamente al timo mediastinal y la extensión cervical del timo mediastinal20.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los remanentes del tejido tímico pueden persistir a lo largo de la vía de descenso del primordio tímico3–5. Este tejido accesorio, que es semejante a la glándula tímica, sufre hiperplasia durante los primeros años de vida y puede presentarse como una masa cervical de dimensiones variables22. El tejido tímico ectópico puede ser quístico o sólido. La forma quística aporta el 90 % de los casos, y la forma sólida constituye el porcentaje restante15,16. El timoma cervical es extremadamente raro, con sólo 20 casos publicados.

Zarbo et al23 en 1983 clasificaron todas las variedades de anormalidades tímicas cervicales en 7 categorías, por la localización anatómica y la naturaleza, quística o sólida.

El quiste tímico cervical es la variedad más frecuente. Suele mostrar un crecimiento progresivo24 y puede resultar de los remanentes del ductus timofaríngeo, de la degeneración quística de los corpúsculos de Hassall o de la degeneración quística de un tejido tímico sólido, ya sea por infección o tumor23. La mayoría de los quistes están localizados en el lado izquierdo del cuello (68 %), seguido del lado derecho (25 %) y menos comúnmente en la línea media (7 %)25. Otras localizaciones incluyen la tráquea, la faringe posterior y el seno piriforme24. Mikal26 clasificó los quistes tímicos como verdaderos, mixtos y falsos. El quiste verdadero corresponde a las anomalías del ductus timofaríngeo, los cuales suelen comunicarse con el seno piriforme; el quiste tímico mixto hace referencia a una fístula tímica que contiene tejido ectodérmico de la segunda hendidura braquial y endodermo de la tercera bolsa faríngea y el quiste falso corresponde a los quistes de las hendiduras braquiales que contienen incidentalmente tejido tímico.

La presentación sólida del tejido tímico cervical es una causa aún más inusual de masa tímica cervical y debido a que no hay diferencias en la sintomatología entre la variedad quística y la sólida, algunos autores han indicado que la variante sólida representa un estadio temprano en el desarrollo tímico. En la literatura científica hay descritas múltiples combinaciones de estas dos presentaciones, que incluyen timo cervical accesorio, quiste tímico cervical, timo no descendido completamente, conducto timofaríngeo persistente y cordón tímico persistente. Además, la mitad de los quistes tímicos cervicales están conectados con el tejido tímico normal del mediastino, a través de cordones fibrosos, masas quísticas o por una masa sólida tímica16,20,24,25.

El síntoma más común, presente en el 80-90 % de los pacientes, es el de una masa indolora, seguido, en el 6 al 13% de los pacientes, por algún síntoma obstructivo como disfagia, disnea, estridor o disfonía1–3. Es menos frecuente la forma de presentación súbita, que suele ser secundaria a una infección o hemorragia5,25.

La mayoría de los casos comunicados han sido de neonatos, en que el deterioro respiratorio suele ser más severo debido a la compresión extrínseca o el desplazamiento de estructuras cervicales5,6. Existen otras variantes, como el tejido tímico ectópico intratiroideo, que raramente se enuentran26. Gilmour, y Bale y Sotelo Avila encontraron este timo intratiroideo en autopsias de niños27,28. Todas estas variantes pueden sufrir transformación maligna, y es por ello que se han descrito casos de timomas en diferentes localizaciones del cuello29. En los casos comunicados por Mayauchi et al30 los síntomas fueron masa en cuello y bocio. El timoma localizado adyacente o que desplaza el tiroides puede aparecer como masa del tiroides o como un carcinoma de tiroides en imágenes nucleares29,30.

ESTUDIO DIAGNOSTICO

El diagnóstico de las masas cervicales se basa en una buena historia clínica y el examen físico. La mayoría de los casos de anormalidades tímicas no son diagnosticados preoperatoriamente al no considerarlos por su rareza. El diagnóstico preoperatorio de este tipo de lesión con la confirmación de timo normal en mediastino es esencial para evitar una inadvertida timectomía total y una subsiguiente inmunodeficiencia, especialmente en infantes y niños3. El diagnóstico preoperatorio es raro y difícil, además no se cuenta con un estudio optimo para evaluar las masas tímicas en cuello4-6. El ultrasonido es útil para establecer diferencias entre lesiones quísticas y sólidas de cuello31; además, avances en ultrasonografía de alta resolución permiten una descripción detallada de la morfología y la vascularización. Este tipo de estudio es coste-efectivo y no invasivo. La apariencia característica en ultrasonido es encontrar el remanente entre la glándula tiroides y los músculos del cuello, la cual tiene múltiples estructuras lineales y focos ecogénicos que le dan la apariencia en cielo estrellado32, probablemente derivada de la presencia de los corpúsculos de Hassal. Sin embargo, esto es variable, ya que se ha demostrado que algunas veces el parénquima tímico puede ser hipoecoico y menos característico. Algunos autores han descrito la ecogenicidad del timo como muy semejante al parénquima hepático31,32.

En la tomografía computarizada (TC) la masa tímica cervical se observa como una masa homogénea con una atenuación no específica de los tejidos blandos, en estrecha relación con la vaina carotídea. La resonancia magnética (RM) es superior que la TC en la definición de las características y, con frecuencia, es capaz de demostrar si la masa cervical está conectada con el timo mediastinal o definir si la densidad de la masa es similar al tejido tímico normal33. En la RM el timo es ligeramente más intenso que el músculo en imagen T1 y relativamente isointenso con el tejido adiposo en imagen de T234.

El estudio citológico de muestras obtenidas por aspiración con aguja fina permite usualmente hacer el diagnóstico prequirúrgico y hay que considerarlo en la evaluación inicial de las masas cervicales de origen tímico. Sin embargo, su sensibilidad y su especificidad no han sido bien estudiadas en la población pediátrica35.

ESTUDIO PATOLÓGICO

Como se ha mencionado, la mayoría de estas lesiones son quísticas multiloculadas, las cuales contienen un líquido claro amarillento en su interior; menos frecuentemente hay casos en que se aprecian lesiones sólidas y pueden estar acompañadas de restos necróticos, cristales de colesterol y hemorragia36. Las lesiones quísticas están revestidas por un epitelio ciliado, no ciliado, estratificado, seudoestratificado, cuboidal o columnar. Las paredes del quiste pueden medir desde menos de 1mm hasta más de 1cm20,22,24. Los hallazgos patognomónicos que se han considerado para hacer el diagnóstico de las dos formas de presentación, tanto quística como sólida, son la presencia de parénquima tímico, tejido linfoide de origen tímico y corpúsculos de Hassall20-29.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

El diagnóstico diferencial de las tumoraciones de origen tímico se debe realizar con las masas congénitas en cuello, que incluyen: quistes braquiales, quistes del conducto tirogloso, malformaciones vasculares, higroma quístico; además de lesiones adquiridas, como: adenomas tiroideos, adenopatías cervicales, quiste dermoide o epidermoide, lesiones inflamatorias y neoplásicas5,6.

TRATAMIENTO

Por razones diagnósticas y terapéuticas el tratamiento quirúrgico es de elección para las masas cervicales sintomáticas originadas de la glándula tímica. Aunque no se tiene conocimiento sobre la historia natural de las masas que contienen tejido tímico ectópico, se acepta que este tejido puede tener el mismo espectro patológico que el tejido ubicado en la localización normal, es por esto que el manejo quirúrgico del timo ectópico cervical es la resección quirúrgica completa, por la posibilidad de transformación neoplásica que puede pasar inadvertida por las escasas sospecha y frecuencia de su presentación20,29; se han comunicado casos de transformación maligna en tejido tímico ectópico sólido, carcinoma de células escamosas en un quiste tímico y timoma en timo ectópico cervical30,37.

En niños siempre se debe confirmar si hay timo mediastinal antes de planear una timectomía para prevenir el riesgo de pacientes atímicos. Aunque no se conocen las consecuencias a largo plazo de la timectomía a temprana edad, hay evidencia de alteraciones con algunos parámetros inmunitarios en niños a quienes se les realizó timectomía total durante cirugías cardíacas a temprana edad38. En cirugía, a pesar de estar bien adherido a los vasos principales y a los nervios del cuello, el tejido tímico se puede resecar con una disección cuidadosa. Algunos autores piensan que cuando se trate de una lesión benigna, se puede tratar de forma conservadora sin cirugía, pero si los estudios posteriores muestran cambios, se debe tomar la decisión de realizar una timectomía20,39. En el caso de timo ectópico que amenace la vida, por compresión de la tráquea en ausencia de glándula tímica mediastinal, se recomienda realizar escisión parcial que libere la obstrucción y mantener la función inmunitaria normal25,40. En caso de quiste tímico cervical debe realizarse siempre escisión total, debido a que el quiste tímico carece de tejido tímico activo.

En conclusión, aunque esta anomalía es relativamente común, su presentación es muy escasa; siempre se debe considerar su posibilidad ante una masa congénita en el cuello. Las nuevas técnicas de imágenes facilitan un diagnóstico precoz y un mejor tratamiento, lo que permite una mejor evolución en estos pacientes.

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