Recomendaciones de consenso para el abordaje integral y manejo del sangrado en escenarios críticos

Resumen

Las alteraciones hemostáticas en el sangrado masivo incluyen diversas manifestaciones que aumentan el riesgo de complicaciones y mortalidad. El abordaje del sangrado crítico requiere equipos multidisciplinarios y métodos estandarizados para una evaluación rápida, identificación de la causa, intervenciones precisas y toma de decisiones continua. Escenarios como la cirugía mayor, el trauma y el parto presentan múltiples factores que suelen culminar en choque hemorrágico, caracterizado por isquemia tisular y disfunción endotelial, con alteraciones como hipofibrinogenemia y desfibrinólisis. La disminución aguda de la masa eritrocitaria y la hipotensión empeoran la hemostasia y el aporte de oxígeno. Este consenso incluye recomendaciones basadas en la evidencia para la evaluación y manejo del sangrado crítico en tres áreas clave: posparto, trauma y cirugía cardiovascular. Su objetivo general es crear un documento guía de fácil acceso que defina las prioridades en el manejo de pacientes con sangrado en escenarios críticos, con o sin coagulopatía, y que sirva como herramienta de consulta para la implementación y mejora del cumplimiento con el principio de «Gestión de la Sangre del Paciente», término recientemente acuñado en español por la Organización Mundial de la Salud para referirse al conjunto de prácticas clínicas óptimas centradas en el paciente y basadas en la mejor evidencia para lograr los mejores desenlaces posibles.

Las recomendaciones para el abordaje y manejo del sangrado en escenarios críticos de acuerdo con el sistema GRADE, se estructuran en áreas clave: 1. Evaluación de la coagulación en sangrado crítico. Se recomienda una temprana y secuencial de la hemostasia, considerando pruebas viscoelásticas o convencionales, especialmente para la cuantificación del fibrinógeno y la función plaquetaria. También se sugiere integrar estas pruebas en protocolos institucionales. 2. Manejo del sangrado posparto. Las recomendaciones priorizan la identificación temprana del sangrado, el uso de uterotónicos, ácido tranexámico, reposición de fibrinógeno, la monitorización integral y el control mecánico del sangrado. 3. Sangrado traumático. Se recomienda el uso de ácido tranexámico y terapia transfusional ajustada al requerimiento individual y protocolos de transfusión masiva, además de la evaluación temprana con pruebas convencionales o viscoelásticas de la coagulación. 4. Cirugía cardiovascular. Las recomendaciones incluyen la identificación preoperatoria de anemia y factores de riesgo, el uso de ácido tranexámico, y la evaluación perioperatoria con algoritmos basados en pruebas viscoelásticas para reducir transfusiones; estrategias transfusionales restrictivas, y el manejo del sangrado basado en metas en procedimientos prolongados de bypass.

Abstract

Hemostatic alterations in massive bleeding manifest in various ways, significantly increasing the risk of complications and mortality. The management of critical bleeding requires multidisciplinary teams and standardized approaches to enable rapid assessment, identification of root causes, precise interventions, and ongoing decision-making. Situations such as major surgery, trauma, and childbirth often involve multiple factors that contribute to hemorrhagic shock, characterized by tissue ischemia and endothelial dysfunction, hypofibrinogenemia and dysfibrinolysis. Acute reductions in erythrocyte mass couple with persistent hypotension further compromise hemostasis and oxygen delivery. This consensus document provides evidence-based recommendations the assessment and management of critical bleeding in three key areas: postpartum hemorrhage, trauma, and cardiovascular surgery. The primary objective is to deliver accessible guidance that prioritizes effective bleeding management in critical scenarios, wheter or not coagulopathy is present. This document also serves as a practical tool to support the implementation and optimization of «Patient Blood Management,» a framework endorsed by the World Health Organization to enhance patient outcomes through evidence-based clinical care.

The GRADE-based recommendations for managing critical bleeding are organized into four key areas: 1. Evaluation of coagulation in critical bleeding. Early and sequential assessment of hemostasis is recommended, incorporating viscoelastic or conventional tests. Special enphasis is placed on fibrinogen quantification and platelet function, with the integration of these tests into institutional protocols. 2. Management of postpartum bleeding. Recommendations highlight the importance of early bleeding identification, the use of uterotonics, tranexamic acid, fibrinogen replacement, comprehensive monitoring, and mechanical bleeding control. 3. Traumatic bleeding key mesures include administering tranexamic acid and implementing transfusion therapy tailored to individual needs. Massive transfusion protocols, is emphasized, alongside early coagulation assessment using conventional or viscoelastic tests to guide treatment. 4. Cardiovascular surgery. Recommendations focus on preoperative identification and correction of anemia and risk factors. The use of tranexamic acid, along with perioperative coagulation assessment guided by viscoelastic test-based algorithms, is adviced to minimize transfusions. Strategies also enphasize restrictive transfusion thresholds and targeted bleeding management during prolonged bypass procedures.