Felicitaciones a los autores de la excelente revisión sobre la presión de conducción o driving pressure (DP) como variable integradora y herramienta para personalizar la ventilación mecánica1. Sobre las bases fisiológicas magistralmente planteadas por ellos quisiéramos hacer algunos aspectos, centrados en el paciente, que pueden ayudarnos en la implementación de la DP a futuro:
- 1.
La edad: uno de cada 4 pacientes en la UCI tiene más de 80 años, y esto aumentará en el futuro cercano. El manejo de estos pacientes es un gran reto dado su deterioro físico, cognitivo y mental, que se asocia con mayor mortalidad en ventilación mecánica2–4. Se sabe que con la edad se reduce el impulso respiratorio, la fuerza muscular, la distensibilidad de la pared del tórax con las resultas que disminuye la capacidad pulmonar total; adicionalmente aumenta el tamaño alveolar, disminuye el retroceso elástico lo cual lleva a cierre de la vía aérea y en paralelo la relación ventilación perfusión se deteriora5,6. Todo esto puede hacer que las metas de la DP cambien con la edad. Recientemente Papoutsi et al., con datos de 4.567 pacientes, demostraron que la mortalidad en los adultos mayores, especialmente mayores de 80 años, aumentaba significativamente si la DP excedía de 11cmH2O7.
- 2.
El tipo de compromiso pulmonar: mediante una cohorte de 4.549 pacientes con SDRA, Costa et al. demostraron que [(4×DP)+FR], una fórmula más simple, era equivalente al poder mecánico en predecir mortalidad. Así, cada aumento de 1cm en la PC debe compensarse con la reducción de la FR en 4 o más para no aumentar la mortalidad y que todo cambio en el ventilador que reduzca el resultado de esta ecuación reducirá la mortalidad8. Más recientemente Chen et al., con una base de datos de 396 pacientes con SDRA, demostraron que [(4×DP)+RR] solo se asoció con mortalidad en los pacientes con un compromiso pulmonar no focal9.
- 3.
El esfuerzo respiratorio: en todo paciente crítico resulta prioritario monitorizar, prevenir y tratar el dolor, la ansiedad y el delirium, especialmente en la era del manejo interdisciplinario, la rehabilitación oportuna y la respiración espontánea10. Un reciente estudio de cohorte prospectivo reportó que los pacientes con SDRA que fallecieron estuvieron más expuestos a periodos prolongados de alto esfuerzo respiratorio que los que no fallecieron11. Por eso resulta fundamental la monitorización de estrategias ventilatorias de protección pulmonar y diafragmática que incluyan la prevención de la lesión pulmonar asociada a ventilador (VILI), la lesión pulmonar auto infringida (P-SILI) y las asincronías paciente/ventilador. Para ello se han propuesto parámetros como la DP transpulmonar dinámica y/o medidas no invasivas disponibles en escenarios austeros12–15.
- 4.
Por último, el paciente quirúrgico: en el estudio IMPROVE-2, el PEEP personalizado guiado por la DP en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria posoperatoria se asoció con mayor número de reintubaciones y de la necesidad de ventilación mecánica no invasiva16. Es probable que en algunos perioperatorios haya que monitorizar, además, la presión meseta y la presión media de la vía aérea para evitar estrés hemodinámico o que haya que usar la DP para modular el VT y no la PEEP17.
Así, la edad del paciente, el tipo de compromiso pulmonar, el esfuerzo respiratorio y el VT deben considerarse en el paciente en ventilación mecánica y exigen monitorización y manejo personalizado que pueden ser apoyados por la DP y medidas derivadas de esta, aun motivo de investigación.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación.
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