«Normalización» de la perfusión tisular en el choque séptico: Rivers, Jones y el enfoque multimodal

Resumen

La reanimación inicial en pacientes con sepsis severa y choque séptico es una de las piedras angulares en el manejo de estos pacientes. Rivers demostró que la aplicación de un protocolo de reanimación en las primeras 6 horas de ingreso en este grupo de pacientes disminuía la mortalidad intrahospitalaria. Su protocolo estableció unas metas predefinidas de reanimación para presión venosa central, presión arterial media y saturación venosa central. Cada uno de estos parámetros ha sido cuestionado en su utilidad como meta de reanimación. Más recientemente Jones demostró que utilizar el clearance de lactato como meta de reanimación inicial no fue inferior a la saturación venosa de oxígeno. Aunque estos estudios han demostrado que la aplicación de estos protocolos disminuye la mortalidad, diversos autores han cuestionado su utilidad. Al respecto, Hernández plantea que un protocolo con varias metas para evaluar la perfusión tisular es más útil durante la reanimación. Sin embargo, estos protocolos son propuestos para ser aplicados a todos los pacientes de una misma forma sin tener en cuenta la variabilidad individual fisiológica y sus condiciones médicas basales. Es importante tener en cuenta que la utilidad de varias de estas medidas parte de modelos fisiológicos que tienen limitaciones y que el concepto de «normalizar» parámetros fisiológicos debe ser analizado a la luz del concepto de normalidad en fisiología. Por lo tanto, reanimar con «objetivos fisiológicos predefinidos» iguales para todos los pacientes es un concepto limitado a la luz de la realidad fisiológica.

Abstract

Initial resuscitation in patients with severe sepsis and septic shock is one of the cornerstones in the management of these patients. Rivers et al demonstrated that the application of a resuscitation protocol within the first six hours of entering the Emergency Department decreased in-hospital mortality in this group of patients. This protocol established a number of pre-defined resuscitation objectives for central venous pressure, mean blood pressure, and central venous saturation. The usefulness of these parameters has been questioned as objectives. Recently, Jones demonstrated that using lactate clearance as an initial resuscitation objective was not inferior to the use of venous oxygen saturation. Although these studies have demonstrated that the application of these protocols decreases mortality, a number of authors have questioned their usefulness. In this respect, Hernández states that a protocol with several objectives to assess tissue perfusion is more useful during resuscitation. However, these protocols are proposed to be applied on all patients in the same way without considering the individual physiological variability and their underlying health conditions. It is important to take into consideration that the usefulness of a number of these measurements arises from physiological models that have limitations, and that the concept of “normalisation” of physiological parameters should be analysed in the light of the concept of normality in physiology. Therefore, resuscitation with the same “predefined physiological objectives» for all patients is a limited concept in the light of the physiological reality.