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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.acci.2020.04.005
Acceso a texto completo
Disponible online el 11 de Junio de 2020
Porcentajes de cambio del lactato en pacientes con choque séptico tardío. Un análisis de pacientes individuales
Percentage changes of lactate in patients with late septic shock: an analysis of individual patients
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Juan José Diaztagle Fernándeza,b,c,
Autor para correspondencia
jjdiaztaglef@unal.edu.co

Autor para correspondencia.
, Juan Daniel Caicedo Ruiza, Andrés Felipe Hernández Seguraa, Jorge Iván Alvarado Sáncheza,d, Javier Alejandro Navarrete Riañob, Luis Eduardo Cruz Martíneza
a Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia
b Hospital El Tunal de Bogotá. Unidad de Cuidados Intensivos, Bogotá, Colombia
c Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, Bogotá, Colombia
d Centro Policlínico del Olaya, Bogotá, Colombia
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Descripción de la población (n = 33)
Tabla 2. Valores de lactato arterial según el estado vital al egreso de UCI
Tabla 3. Porcentaje de disminución del lactato en las primeras 24 horas según el estado vital
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Describir el valor pronóstico y la cinética del lactato en pacientes con choque séptico en las primeras 24 horas en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Métodos

Estudio descriptivo, prospectivo, incluyó pacientes con choque séptico al ingreso a UCI, con reanimación previa. Se tomaron gases arteriovenosos al ingreso (T0) a las seis 12 y 24 horas. Se dividió la población en dos grupos teniendo en cuenta la supervivencia al egreso de UCI y se describieron los valores de lactato de cada paciente en cada grupo. Se realizaron tablas de contingencia a las 0, seis, 12 y 24 horas, referente estándar: Estado vital al egreso de UCI, prueba índice: Porcentaje de disminución de lactato. Se evaluaron los porcentajes de disminución 10%, 20%, 30%, 40% y 50%.

Resultados

Se incluyeron 33 pacientes, 13 (39,3%) fallecieron. En supervivientes, la mediana para el lactato 0, 6, 12 y 24 H fue: 2,75 (RIQ:1,6), 2,7 (RIQ:1,5), 1,9 (RIQ:1,07) y 1,5 (RIQ:1,25), respectivamente. En no supervivientes, 3 (RIQ:1,1), 2,3 (RIQ:1,1), 2,5 (RIQ:1) y 2,6 (RIQ:0,6). Entre los fallecidos 9/13 (69,23%) presentaron disminución > 10% al T6, comparado con 11/20 (55%) en supervivientes; seis presentaron descenso > 40% al T6 (cinco sobrevivieron); dos lograron disminución > 50%, ambos sobrevivieron.

Conclusión

La mediana del lactato disminuye progresivamente en supervivientes, no así en no supervivientes. A las seis horas un descenso de al menos 10% no discrimina entre los dos grupos, no obstante, disminuciones mayores o iguales a 40% fueron más frecuentes en supervivientes principalmente a las 12 y 24 horas.

Palabras clave:
Lactato
Depuración de lactato
Choque séptico
Sepsis
Reanimación
Abstract
Objective

To describe the prognostic value of lactate kinetics in the first 24 hours of management of patients with septic shock in the Intensive Care Unit (ICU).

Methods

Prospective descriptive study, included patients with septic shock upon admission to the ICU, who had received previous management. Arteriovenous gases were taken at admission (T0), 6, 12 and 24 hours after admission. The population was divided into two groups taking into account the survival at discharge from the ICU. A description is presented on the lactate values of each patient in each group. Contingency tables were made, at 0, 6, 12 and 24 hours, standard reference: vital state at the discharge from the ICU, index test: percentage of lactate decrease. An evaluation was made of the decreases at 10%, 20%, 30%, 40%, and 50%.

Results

A total of 33 patients were included, of whom 13 (39.3%) died. In survivors, the median for lactate at 0, 6, 12, and 24 hours were: 2.75 (IQR: 1.6), 2.7 (IQR: 1.5), 1.9 (IQR: 1.07), and 1.5 (IQR: 1.25), respectively. In non-survivors it was 3 (IQR: 1.1), 2.3 (IQR: 1.1), 2.5 (IQR: 1), and 2.6 (IQR: 0.6), respectively. Among the deceased, 9/13 (69.23%) showed a decrease > 10% to T6, compared to 11/20 (55%) in survivors. Six showed a decrease > 40% to T6 (5 survived). Two achieved a decrease > 50%, both survived.

Conclusion

The median lactate decreases progressively in survivors, but not in non-survivors. At hour 6, a decrease> 10% does not discriminate between the two groups. However, decreases > 40% were more frequent in survivors, mainly at 12 and 24 hours.

Keywords:
Lactate
Lactate clearance
Septic shock
Sepsis
Resuscitation
Texto completo
Introducción

La forma de evaluar la perfusión tisular durante la reanimación inicial en los pacientes con choque séptico es un tema de alta controversia. El lactato, la saturación venosa de oxígeno y el delta de PCO2 han sido las variables fisiológicas más estudiadas en los últimos años para este propósito1–4, sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia científica proveniente de ensayos controlados aleatorizados, la última versión de la Campaña de Supervivencia de la Sepsis (CSS), sólo sugiere la normalización del lactato para guiar la reanimación en pacientes con lactato elevado, como recomendación de grado débil y con baja calidad de la evidencia5.

El aumento de los niveles de lactato en sangre ha sido documentado y estudiado desde hace varias décadas en diversos estados de choque6,7. En el contexto particular del choque séptico, sus niveles elevados en sangre han demostrado consistentemente su valor pronóstico, sin embargo, este aumento no se relaciona de forma exclusiva con déficit de oxígeno8,9. También se han realizado diversos estudios que han evaluado la denominada «cinética del lactato», es decir, la evolución de los niveles séricos en un tiempo determinado. En estos estudios se ha demostrado su valor pronóstico y terapéutico9,10, no obstante, esta cinética no siempre es predecible y puede ser errática, motivo por el cual ha sido sujeta a diversos cuestionamientos en la literatura11,12.

Algunos estudios controlados aleatorizados han demostrado el beneficio de guiar la reanimación utilizando como meta la obtención de la disminución de un porcentaje determinado del lactato13, sin embargo, el valor de este porcentaje no está bien definido y se han utilizado valores desde el 10% en las primeras seis horas de reanimación hasta valores aproximados a 50% en las primeras ocho horas13–15. Tampoco se encuentran bien estudiados estos valores en pacientes que habían estado sujetos a una reanimación inicial. El objetivo del presente estudio es describir la cinética del lactato en un grupo de pacientes con choque séptico en fase tardía, en las primeras 24 horas de manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), teniendo en cuenta la supervivencia en esta Unidad, y plantear una discusión en cuanto a la evolución temporal del lactato en cada paciente.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo prospectivo realizado en una UCI de 19 camas para pacientes médicos y quirúrgicos, de un hospital público de tercer nivel en Bogotá, Colombia. La información se obtuvo de una base de datos de pacientes con diagnóstico de choque séptico, recolectada de forma prospectiva para una investigación que tenía por objetivo principal analizar diversas metas de reanimación en las primeras 24 horas de manejo a UCI. Los pacientes fueron recolectados entre 01 de enero 2014 y 31 de enero 2015 y seguidos hasta el egreso de UCI. Para el presente análisis, se incluyeron sólo pacientes que cumplieran criterios diagnósticos de choque séptico según la tercera definición internacional de sepsis16.

Los criterios de exclusión del estudio inicial fueron: Falla renal crónica en terapia de reemplazo renal, terapia de reemplazo renal por cualquier causa en las primeras 24 horas en UCI, muerte en las primeras 24 horas en UCI, falla hepática, embarazadas, mala posición del catéter central. Para el presente análisis se excluyeron también pacientes sin la totalidad de datos de lactato arterial requeridos para el análisis.

Los pacientes fueron reanimados según el protocolo institucional vigente para el momento, que consistía en la aplicación de las recomendaciones de la campaña de supervivencia de la sepsis para su tercera versión17, con algunas modificaciones para el contexto local. Estas incluían la administración de un bolo inicial de cristaloides 10 – 30 mL/kg y en caso de hipotensión persistente, la administración de noradrenalina titulada hasta una dosis de 0,2-0,4 ug/kg/min, para la obtención de una meta de presión arterial media (PAM) > 65 mmHg o una presión arterial sistólica (PAS) mayor de 100 mmHg. Si no se lograban las metas de presión arterial, se consideraba que el paciente cursaba con un choque refractario, lo cual implicaba adición de vasopresina y administración de hidrocortisona. Se sugería medición rutinaria y seriada de lactato, SvcO2 y el delta de PCO2 en las primeras 24 horas, y se procuraba la normalización de dos variables en las primeras 12 horas de manejo en UCI. La adición de dobutamina se recomendaba cuando había signos indirectos persistentes de bajo gasto cardíaco tales como SvcO2 baja o delta de PCO2 elevado.

Las variables demográficas fueron obtenidas de la historia clínica de ingreso. Los datos de los gases arteriales y venosos fueron obtenidos de forma prospectiva de la toma de gases al ingreso a UCI (T0) y a las seis, 12 y 24 horas de ingreso, que corresponden a los tiempos T6, T12 y T24, respectivamente. Se verificó el posicionamiento adecuado del catéter venoso central con radiografía de tórax, para garantizar la calidad del dato de los gases venosos. Se realizó el procesamiento de los gases arteriales, incluyendo el lactato en una máquina de gases sanguíneos AVL OMNITM 1-9 RADIOMETER. El paciente fue seguido hasta el egreso de la UCI para verificar su estado vital en ese momento.

Se realizó un análisis descriptivo en donde las variables cualitativas se expresan como proporciones y las cuantitativas como medianas y rangos intercuartiles (RIQ). Se muestran tablas de datos individuales según su estado vital al egreso a UCI. Se realizaron unas tablas de contingencia en las cuales se tomó el estado vital al egreso a UCI como referente estándar y una meta de porcentaje de disminución de lactato arterial como prueba índice. Se analizaron metas de al menos 10%, 20%, 30%, 40% y 50%, de tal forma que se realizaron cinco tablas de contingencia, una para cada meta. El porcentaje de disminución de lactato para un paciente se obtuvo restando el lactato inicial menos el lactato en un tiempo posterior, dividido por el lactato inicial, multiplicado por 100. Por ejemplo, para el tiempo 6, se aplicó la fórmula: Dis min ucion de lactato=Lactato T0−Lactato6Lactato T0 *100. Al tratarse de un estudio donde se utilizó una fuente de información secundaria, se analizó toda la población disponible. No hubo datos faltantes para el análisis de la variable principal, porcentaje de disminución de lactato. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa estadístico R versión 3.4.3.

El estudio principal fue aprobado por el comité de investigación del Hospital el Tunal en la ciudad de Bogotá, en sesión del 18 de diciembre de 2013. Se obtuvo consentimiento informado para el mismo, sin embargo, este no fue requerido por el comité. Los datos y el análisis de muestras sanguíneas seriadas utilizados para el estudio formaban parte de la práctica clínica habitual de la unidad, ya que hacían parte de la guía institucional para el manejo de la sepsis severa y el choque séptico, vigente para el momento.

Resultados

Un total de 86 pacientes conforman la base de datos inicial, de los cuales 45 cumplieron la definición de choque séptico. De este último grupo, 33 tuvieron datos completos de lactato, todos completaron el seguimiento y no hubo datos faltantes en las variables analizadas. Entre los pacientes, 19 (57,5%) fueron mujeres y 13 (39,39%) fallecieron en UCI. Los datos demográficos de la población, signos vitales de ingreso, parámetros de perfusión tisular y paraclínicos, se observan en la tabla 1. Al ingreso, 14 pacientes (42,42%) presentaron SvcO2 < 70%, mientras que 13 (39,9%) tuvieron delta (Δ) de PCO2 > 6 mmHg.

Tabla 1.

Descripción de la población (n = 33)

Variable   
Edad, mediana (P25-75)  68 (50-76) 
Sexo   
Mujeres, n (%)  19 (57,58%) 
Procedencia, n (%)   
Salas de cirugía  17 (51,52%) 
Urgencias  13 (39,39%) 
Remisión directa  1 (3,03) 
Pisos  2 (6,06) 
Motivo de ingreso, n (%)   
Cirugía general  19 (57,58%) 
Médico  10 (30,30%) 
Ginecoobstétrico  1 (3,03%) 
Cirugía especialidad  3 (9,09%) 
Origen de la sepsis, n (%)   
Abdominal  15 (45,45%) 
Pulmonar  9 (27.27) 
Urinaria  4 (12.12) 
Biliar  3 (9,09%) 
Neurológica  1 (3,03%) 
Ginecológica  1 (3,03%) 
Días de estancia en UCI, mediana (P25-75)  8 (5-13) días 
Estado vital al egreso, n (%)   
Muerto  13 (39,39) 
Total de líquidos (mL), mediana (P25-75)   
0-6 h  1.286 (965-2.017) 
7-24 h  3.438 (2.112-7.604) 
0-24 h  6.562 (5.077-8.351) 
Inotrópicos y vasopresores 24h, n (%)   
Noradrenalina  33 (100%) 
Vasopresina  10 (30,3%) 
Dobutamina  8 (24,24%) 
APACHE II, mediana (P25-75)  16 (12-19) 
SOFA de Ingreso, mediana (P25-75)  8 (7-9) 
Signos vitales al ingreso, mediana (P25-75)   
Presión arterial sistólica (PAS)  112 (91-131) 
Presión arterial diastólica (PAD)  66,5 (57-78) 
Presión arterial media (PAM)  83 (70-94) 
Frecuencia cardiaca  100 (86-118) 
Índice de choque  0,88 (0,72-1,07) 
Paraclínicos de ingreso, mediana (P25-75)   
pH  7,26 (7,22-7,31) 
BE  –10,3 (–11,6 -(–6,9)) 
PCO2  39,3 (31,9-43,2) 
HCO3  16,65 (15,65-19,05) 
Lactato  2,9 (2,2-3,7) 
SvcO2  71,7 (60,5-75,5) 
Δ PCO2  5,1 (4,2-6,8) 
Anión Gap  32,7 (31,1-34,3) 
Na+  142,5 (139,4-143,9) 
K+  4,02 (3,6-4,6) 
Cl-  106,5 (103,9-108,5) 
BUN  27,6 (19,8-49) 
Creatinina  1,31 (0,9-2,04) 

La tabla 2 muestra los datos individuales de lactato de cada uno de los pacientes según su estado vital al egreso de UCI. Entre los supervivientes, la mediana para el lactato de ingreso, seis horas, 12 y 24 horas fueron de 2,75 (RIQ:1,6), 2,7 (RIQ:1,5), 1,9 (RIQ:1,07) y 1,5 (RIQ:1,25), respectivamente; en los no supervivientes los valores fueron: 3 (RIQ:1,1), 2,3 (RIQ:1,1), 2,5 (RIQ:1) y 2,6 (RIQ:0,6).

Tabla 2.

Valores de lactato arterial según el estado vital al egreso de UCI

  Vivos  Muertos
  lactato-0  lactato-6  lactato-12  lactato-24    lactato-0  lactato-6  lactato-12  lactato-24 
  2,2  1,3  1,3    4,4  4,7  3,3  3,5 
  1,8  1,5  1,1    3,4  2,1  2,2 
  1,9  2,2  2,4    3,3  2,3  2,5  2,9 
  5,1  3,7  3,1  3,1    1,5  1,5  1,5 
  2,5  3,1  4,3  3,7    3,1  3,1  2,6 
  3,3  0,6    2,7  2,1  1,9  1,4 
  2,3  0,8    3,7  3,8  5,2  7,5 
  2,1  1,2  0,9  0,8    2,2  1,9  2,4 
  3,7  3,7  1,9  1,3    2,2  2,6  3,1  2,6 
  2,1  2,1  1,8  1,6    4,2  2,7  2,4  2,6 
  2,8  2,7  2,7  1,8    3,4  3,8  3,5 
  6,3  5,2  1,7    2,9  1,6  2,5  1,4 
  1,9  1,7  1,3    2,6  2,1  2,6 
  7,9  3,9  2,4  3,2           
  2,7  2,1  1,9  1,4  Mediana (P25-75)  3 (2,6-3,7)  2,3 (2-3,1)  2,5 (2,1-3,1)  2,6 (2,4-3) 
  2,2  2,1  1,7  1,4           
  3,6  2,7  1,8  1,3           
  4,2  6,8  3,6  2,8           
  2,1  2,7  2,5  2,2           
  3,7  3,3  2,8  2,9           
Mediana (P25-75)  2,75 (2,17-3,77)  2,7 (1,9-3,4)  1,9 (1,65-2,72)  1,5 (1,25-2,5)           

La tabla 3 muestra los porcentajes de disminución del lactato en cada paciente según su estado vital de egreso. La mediana del porcentaje de disminución del lactato aumento progresivamente en el grupo de supervivientes, comportamiento que no fue visto en los que fallecieron (fig. 1).

Tabla 3.

Porcentaje de disminución del lactato en las primeras 24 horas según el estado vital

  Vivos  Muertos
               
  0-6 h  0-12 h  0-24 h    0-6 h  0-12 h  0-24 h 
  40,9  40,9  54,5    –6,8  25,0  20,5 
  40,0  50,0  63,3    38,2  35,3  11,8 
  5,0  –10,0  –20,0    30,3  24,2  12,1 
  27,5  39,2  39,2    25,0  25,0  25,0 
  –24,0  –72,0  –48,0    38,0  38,0  48,0 
  17,5  75,0  85,0    22,2  29,6  48,1 
  56,5  56,5  65,2    –2,7  –40,5  –102,7 
  42,9  57,1  61,9    13,6  9,1  –9,1 
  0,0  48,6  64,9    –18,2  –40,9  –18,2 
  0,0  14,3  23,8    35,7  42,9  38,1 
  3,6  3,6  35,7    –13,3  –26,7  –16,7 
  17,5  36,5  73,0    44,8  13,8  51,7 
  5,0  15,0  35,0    23,1  19,2  0,0 
  50,6  69,6  59,5         
  22,2  29,6  48,1  Mediana (P25-75)  23,0 (–2,7-35,7)  24,2 (9,0-29,6)  12,1 (–9,0-38,0) 
  4,5  22,7  36,4         
  25,0  50,0  63,9         
  –61,9  14,3  33,3         
  –28,6  –19,0  –4,8         
  10,8  24,3  21,6         
               
Mediana (P25-75)  14,1 (2,6-30,5)  33,0 (14,2-50)  43,6 (30,9-63,4)         
Figura 1.

Mediana del porcentaje de disminución de lactato según la supervivencia en UCI.

(0,06MB).

Al observar la disminución del lactato en las primeras seis horas, nueve pacientes que fallecieron (69,2%) presentaron una disminución de más de 10%, mientras que 11 (55%) de los que vivieron tuvieron igualmente más del 10% de disminución. Sólo seis pacientes presentaron una disminución mayor de 40%, de los cuales cinco sobrevivieron. Sólo dos sujetos lograron disminución de más de 50% en este tiempo, ambos sobrevivieron (fig. 2).

Figura 2.

Estado vital al egreso de UCI según el porcentaje de disminución de lactato en las primeras 24 horas. a) 0-6 h. b) 0-12 h. c) 0-24 h.

(0,24MB).

En la evaluación entre 0-12 H, ocho pacientes supervivientes tuvieron disminución de 40% y seis del 50%, mientras que, en no supervivientes, fueron uno y 0, respectivamente. A las 24 horas, nueve pacientes del grupo superviviente disminuyeron el lactato 50%, comparado con sólo uno en el grupo no superviviente (fig. 2). Las tablas de contingencia para la disminución de lactato en los tiempos T6, T12 y T24 son mostrados la tabla S1 del material suplementario.

Discusión

Los resultados principales de nuestro estudio muestran que el porcentaje de disminución de lactato, en promedio, aumentó progresivamente en supervivientes en las primeras 24 horas, mientras que, en los no supervivientes decrece entre la hora seis y 24. Disminuciones de 40% o más de lactato fueron obtenidos con mayor frecuencia en supervivientes en todos los tiempos de evaluación. Sin embargo, al observar los datos de forma individual, no todos los casos siguieron este patrón.

La cinética del lactato durante el manejo inicial del choque séptico es compleja y sus niveles en sangre reflejan el balance entre la producción y la depuración8,18. Una combinación de disminución en la producción y/o aumento de la depuración sería consistente con una disminución de las concentraciones en sangre9, lo cual se asume como consecuencia de la reanimación inicial, principalmente con líquidos y vasoactivos. Aunque no está bien definido la secuencia ni la magnitud en que suceden estos dos fenómenos19–21, está ampliamente demostrado que la disminución progresiva del lactato en las primeras 24 horas se relaciona con una mayor sobrevida de los pacientes1,9.

La magnitud o el porcentaje de la disminución del lactato que se debe lograr en un paciente con relación a una medida inicial tampoco está bien establecida. Nguyen et al.22 realizaron un análisis de supervivencia en pacientes con choque séptico, en el cual observaron mayor supervivencia en un grupo categorizado como de «clearence alto» definido por la obtención de 10% de disminución de lactato en seis horas, comparado con otro denominado «clearence bajo». Este punto de corte fue soportado por el estudio de Jones et al.13 que demostró la no inferioridad en la mortalidad durante la reanimación de pacientes con choque séptico guiada por un «clearence de lactato» de al menos 10% evaluado mínimo dos horas después de iniciada la reanimación. Es posible que estos estudios popularizaran el 10% como un punto de cohorte, el cual ha sido ampliamente utilizado para propósitos pronósticos y terapéuticos. Sin embargo, otros autores demostraron el valor pronóstico de valores más altos de disminuciones del lactato en las primeras seis horas del manejo del choque séptico, que van desde el 20% hasta más del 50%9. En un estudio de intervención, Jansen et al.23 utilizaron 20% o más, como meta de reanimación en las primeras ocho horas, aunque en una población heterogénea de pacientes críticos con lactato > 3 mmol/L al ingreso, obteniendo buenos resultados en el grupo que siguió esta meta. Este estudio en conjunto con otros observacionales9,24, sugirieron que la meta de lactato como guía de reanimación en las primeras horas debería ser más alta, por lo que se realizaron diversos estudios controlados aleatorizados para evaluar esta hipótesis. Zhou et al.14 evaluaron un protocolo de reanimación guiado por la «cinética del lactato» para disminuir 10% en las primeras dos horas, 20% en cuatro horas y 30% en seis horas, obteniendo mejores resultados clínicos en comparación con el grupo guiado por SvcO2. Mas recientemente se han propuesto disminuciones mayores de lactato como meta de reanimación15. Teniendo en cuenta lo anterior, se puede decir que en la actualidad no hay un porcentaje de disminución de lactato claramente definido para la reanimación inicial de los pacientes con choque séptico.

En nuestros resultados se observa que, a las seis horas de manejo en UCI, el porcentaje de disminución de lactato, en promedio, fue mayor en los que fallecieron con relación a los supervivientes. Aunque este resultado aparenta estar en contradicción con otros estudios22,25, los promedios de estos porcentajes fueron sólo un poco mayor al 10%, lo cual está en consonancia con el planteamiento que realizan algunos autores en el sentido que en las primeras horas de manejo muchos pacientes pueden lograr valores mayores a 10% independiente de su estado vital al egreso, y que este punto de cohorte no siempre se relaciona con la mortalidad24,26,27. Al observar la magnitud de la disminución se puede notar que más personas sobrevivientes alcanzaron metas de 40% y 50% de disminución, lo cual está a favor de la hipótesis que a mayor magnitud de la disminución (porcentajes mayor a 30%), mayor es la probabilidad de supervivencia11,14,24. Se debe tener en cuenta que la población de pacientes involucrada en el presente estudio provenía del servicio de urgencias y salas de cirugía y habían estado sujetas a una reanimación inicial. Esto es importante, ya que es en el contexto de sepsis temprana donde la cinética del lactato tiene un comportamiento un poco más predecible y su disminución es más pronunciada11,12. En los resultados también se observa que, a las 12 y 24 horas de manejo en UCI, el porcentaje de disminución aumentó de forma progresiva en supervivientes y disminuyó en no supervivientes. Esto es consistente con otros estudios en la literatura y resalta la importancia pronóstica de mediciones seriadas posterior a las primeras seis horas de reanimación28,29.

Aunque el valor pronóstico del lactato en los pacientes con choque séptico está bien definido, utilizar su cinética para guiar la reanimación en la fase inicial está mucho más discutido12,30,31. Teniendo en cuenta la complejidad de la fisiología y la fisiopatología del lactato durante la sepsis, buscar una meta terapéutica, con intervenciones que intenten lograr disminuir un porcentaje determinado de sus concentraciones en las primeras horas de manejo del paciente, en el mejor de los casos, no está bien definido, y está totalmente cuestionado por diversos autores31–33. Lo anterior está argumentado en estudios donde se observa que una cantidad importante de pacientes supervivientes no normalizan sus niveles de lactato en las primeras 24 horas, lo cual expondría a estos pacientes a una sobrereanimación que puede resultar deletérea11, esto se puede evidenciar cuando se analiza la evolución del lactato de forma individual, no así cuando se analizan resultados de promedios34. En nuestro estudio observamos que, entre los supervivientes, cuatro pacientes aumentaron los valores a las seis horas, y en tres de ellos el aumento persistió con relación al lactato de ingreso, dando un porcentaje de disminución negativo. También se observó lo opuesto, es decir, entre los no supervivientes, tres pacientes presentaron disminución progresiva del lactato hasta la hora 24, en tales casos, se interpretaría que el paciente logró metas adecuadas y no se continuaría con intervenciones adicionales.

Aun cuando los resultados de nuestro estudio son apenas exploratorios teniendo en cuenta las limitaciones planteadas en el siguiente apartado, se puede decir que en general, están en el mismo sentido de lo encontrado en la literatura. No existen dudas que guiar la reanimación utilizando únicamente al lactato como forma de evaluar la perfusión tisular tiene limitaciones, hecho que ha sustentado el planteamiento de identificar un contexto de hipoperfusión midiendo otros parámetros en pacientes con hiperlactatemia34. Es por esto por lo que los enfoques «multimodales» que proponen utilizar diversos parámetros para evaluar la perfusión tisular son lógicos y coherentes en la intención de evaluar de forma más completa al paciente y guiar de forma más adecuada la reanimación35,36. Estos enfoques deberían incorporarse en el concepto de una reanimación que si bien es protocolizada debe ser personalizada, tal como se ha propuesto recientemente37–39. Además, es importante tener en cuenta que la sepsis es un tema que desde el punto de vista científico es complejo, y como tal, su investigación también debe abordarse desde el punto de vista de las dinámicas no lineales, lo cual puede mejorar los procesos de predicción alrededor de la reanimación inicial de estos pacientes40,41.

El presente estudio tiene varias limitaciones. Durante el proceso de recolección, se tuvo en cuenta la definición de choque séptico vigente para el momento, sin embargo, en 2016 la definición cambió de tal forma que los pacientes debían tener lactato elevado, lo cual disminuyó la muestra a un poco menos de la mitad, y de ellos, un porcentaje adicional tuvieron datos incompletos. Esta situación limita de forma importante el análisis, el cual está propenso a un sesgo de selección propio de esta condición. De igual forma, se trata de un estudio unicéntrico, realizado con pocos pacientes, lo cual restringe la validez externa. Por estos motivos, el estudio apenas tiene un carácter exploratorio. Tampoco se documentó de forma exacta el tiempo de evolución del choque séptico, ni tampoco el tratamiento previamente recibido, sin embargo, es claro que se trata de una cohorte de pacientes que no se encuentra en las primeras horas de reanimación del choque. Finalmente, no se analizaron otras variables de perfusión tisular como la SvcO2 y el delta de PCO2 para ampliar el análisis sobre todo de los pacientes con comportamiento no esperado de la cinética del lactato. Aunque el foco del análisis del estudio se centraba en el porcentaje de disminución del lactato.

Conclusión

La mediana del lactato disminuye progresivamente en supervivientes, no así en no supervivientes. A las seis horas una disminución de al menos 10% no discrimina entre los dos grupos, no obstante, disminuciones mayores o iguales a 40% fueron más frecuentes en supervivientes principalmente a las 12 y 24 horas.

Contribución de los autores

Juan José Diaztagle Fernández: Concepción y diseño del estudio, adquisición de datos, análisis e interpretación de resultados, escritura del artículo, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Juan Daniel Caicedo Ruiz: Concepción y diseño del estudio, adquisición de datos, análisis e interpretación de resultados, escritura del artículo, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Andrés Felipe Hernández: Concepción del estudio, análisis e interpretación de resultados, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Jorge Iván Alvarado Sánchez: Análisis e interpretación de resultados, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Javier Alejandro Navarrete Riaño: Concepción del estudio, adquisición de datos, interpretación de resultados, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Luis Eduardo Cruz Martínez: Concepción del estudio, análisis e interpretación de resultados, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés

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