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REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.acci.2019.12.001
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Disponible online el 5 de Marzo de 2020
Índice vena cava inferior: revisión de la literatura
Inferior vena cava index: Literature review
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...
Alvaro Andrés Montenegroa,b,
Autor para correspondencia
alvaromoap@unisabana.edu.co

Autor para correspondencia.
, Leonar Giovanni Aguiar Martinezc,d, Jorge Martíneza,b, Juliana Granadab
a Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad la Sabana, Bogotá, Colombia
b Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
c Medicina interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
d Emergency Medicine, George Washington University, Washington, D.C, Estados Unidos
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Tabla 1. Perfiles hemodinámicos según las mediciones del diámetro de la VCI y su grado de colapsabilidad y su correlación con la PVC
Resumen
Introducción

El índice de la vena cava inferior (VCI) es una medida que permite estimar el volumen intravascular a través de la medición ultrasonográfica de la colapsabilidad de la vena cava inferior, que en condiciones fisiológicas se asocia a los movimientos respiratorios.

Objetivos

Revisar la utilidad del IVC como herramienta que permite estimar el estado volumétrico en pacientes en los servicios de urgencias y cuidado intensivo.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed, Medline, Lilacs, Science Direct y Springer, de los trabajos publicados desde 1 de enero de 1980 hasta el 31 de julio del 2017.

Resultados

En ciertas circunstancias, el índice de vena cava inferior puede considerarse como una herramienta que permita estimar el estado volumétrico del paciente para la toma de decisiones clínicas en los pacientes en estado crítico.

Conclusiones

Es una herramienta de fácil uso, que aún necesita evidencia clínica, pero que nos puede ayudar a facilitar la toma de decisiones en la atención médica en los servicios de urgencias y cuidado intensivo.

Palabras clave:
Ultrasonografía
Vena cava inferior
Servicio de urgencias
Cuidado crítico
Abstract
Introduction

The inferior vena cava index (IVC) is a measurement that can provide an estimation of the intravascular volume using ultrasound to measure collapsibility of the inferior vein cava, which under physiological conditions is associated with respiratory movements.

Objetives

To review the usefulness of IVC as a tool to estimate the volumetric status in patients in the Emergency Department and Intensive Care.

Methods

A non-systematic review of the literature published from January 1, 1980 to July 31, 2017 was performed using PubMed, Medline Medline, Lilacs, Science Direct and Springer data bases.

Results

Under certain circumstances, the inferior vena cava index can be considered as a tool to estimate the volumetric status of the patienfor clinical decision-making in critically ill patients.

Conclusions

It is an easy-to-use tool that still needs clinical evidence, although it can still help in decision making in Emergency Department and Intensive Care treatment.

Keywords:
Ultrasound
Inferior vena cava
Emergency department
Critical care
Texto completo
Definición

El índice de vena cava inferior es una de las medidas que permite estimar el volumen intravascular a través de la medición ultrasonográfica de la colapsabilidad del diámetro de la VCI, que en condiciones fisiológicas varía con los movimientos respiratorios1,2.

Metodología

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en las bases de datos: PubMed, Medline, Lilacs, Science Direct y Springer. Se utilizaron las siguientes palabras clave en idioma inglés y español: ultrasonografía, vena cava inferior, servicio de urgencias y cuidado crítico (ultrasonography; vena cava, inferior; emergency service; critical care), obteniendo la información que se describe a continuación en el flujograma de la figura 1.

Figura 1.

Resultados de la búsqueda.

Fuente: autores.

(0,31MB).

Se seleccionaron 50 referencias para revisión, la información que se presentará a continuación parte desde las bases fisiológicas del retorno venoso, los cambios de la vena cava inferior según el ciclo respiratorio y como medir estos cambios por ultrasonografía, finalizando con la potencial utilidad que presentan estas medidas en los diferentes contextos clínicos de los pacientes en los servicios de urgencias y cuidado intensivo.

Retorno venoso como determinante del gasto cardiaco

El volumen del retorno venoso afecta el gasto cardiaco de 2maneras diferentes.

La primera mediante la ley de Frank Starling, que en líneas generales afirma que cuando llegan mayores cantidades de sangre al corazón, las paredes de este se distienden más y le permiten contraerse con mayor fuerza hasta ciertos límites.

La segunda, al darse la distención de las cavidades cardiacas se ejerce un efecto directo sobre el automatismo del nódulo sinusal aumentando la frecuencia cardiaca en un 10 a un 15%, es decir, que con la aurícula derecha distendida se inicia un reflejo nervioso denominado Bainbridge que activa el centro vasomotor localizado a nivel central, produciendo un aumento de la frecuencia cardiaca a través del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático)3.

¿Cuáles son los principales factores fisiológicos que afectan el diámetro de la vena cava?

Existen 2factores principales.

La presión intrapleural, que en condiciones fisiológicas equivale a –4mmHg (permitiendo mantener los pulmones expandidos en reposo y facilitando el regreso de la sangre hacia las cavidades derechas), es dinámica y varía acorde con el estado de inspiración o espiración influyendo en el retorno venoso y, en consecuencia, el gasto cardiaco3.

En inspiración, la presión intrapleural entonces es negativa, momento donde se da la contracción diafragmática que genera un aumento de la presión intraabdominal, que en teoría debería facilitar el retorno venoso, situación que no se evidencia en los estudios de Kimura et al., donde se encontró una reducción del diámetro de la VCI en inspiración forzada, lo cual se cree es secundario a compresión del diafragma sobre la VCI4.

¿Cómo se mide el índice de la vena cava inferior?

Para determinar las medidas del índice de la VCI generalmente se usa un transductor de baja frecuencia (Phased Array) que corresponde a un rango de frecuencia entre 3,5 y 5MHz5 (fig. 2). El punto de referencia anatómico para su medición es la ventana subxifoidea y visualización de 4 cámaras cardiacas, en orientación lateral para identificar el ventrículo y la aurícula derecha, como se observa en la figura 3; posteriormente, se deberá girar el transductor en un angulo de 90° para obtener una imagen longitudinal y a medida que el transductor se dirige hacia la columna vertebral se observará la convergencia de la VCI con la aurícula derecha; una vez localizada la VCI se orienta el transductor hacia los miembros inferiores en busca de la confluencia de las venas hepáticas6,7. La mayoría de los estudios coinciden en que la medida debe realizarse a 3 cm de la unión con la aurícula derecha. Otros métodos hacen referencia a la unión con las venas hepáticas o muy cerca de estas6 (fig. 4).

Figura 2.

Tipos de transductores, para la medición del índice de VCI usar el Phased Array.

Imagen tomada en Hospital Universitario San Ignacio. Derechos pertenecientes a la Pontificia Universidad Javeriana.

(0,13MB).
Figura 3.

Posición del transductor en la ventana subxifoidea, posteriormente dirigir hacia lateral para ubicar la aurícula y el ventrículo derecho. Imagen tomada en Hospital Universitario San Ignacio. Derechos pertenecientes a la Pontificia Universidad Javeriana.

(0,07MB).
Figura 4.

Visualización ultrasonográfica del modo B, se observa la aurícula derecha, hígado y vena cava inferior. La flecha identifica la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha. Nótese una línea roja trazada a nivel perpendicular a la vena cava inferior permitiendo calcular el diámetro de la vena cava inferior, su medida se toma aproximadamente a 3cm de la unión a la aurícula derecha. Imagen tomada en Hospital Universitario San Ignacio.

Derechos pertenecientes a la Pontificia Universidad Javeriana.

(0,16MB).

La recomendación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía es realizar una evaluación del índice y el diámetro de la VCI de 0,5 a 3cm de la aurícula derecha5. Wallace et al.8 realizaron mediciones del grado de colapsabilidad en diferentes puntos de la VCI en personas sanas, siendo mayor a nivel de la unión de la vena renal izquierda a 2cm de la confluencia con las venas hepáticas, lo que sugiere que este punto podría utilizarse como un parámetro más fiable en determinar el estado volumétrico de los pacientes.

Durante la medición del índice de VCI, podemos usar el modo M de ecografía Doppler, para documentar gráficamente el tamaño absoluto y los cambios dinámicos en el calibre del vaso durante el ciclo respiratorio del paciente6,9.

Así mismo, este modo ecográfico nos permitirá documentar la colapsabilidad de la VCI, que está en relación estrecha con los movimientos respiratorios. Esta colapsabilidad se representa en el porcentaje de la diferencia del diámetro máximo (D máx) y el diámetro mínimo (D mín) de la VCI cuyo resultado porcentual está con relación a su D máx6 (fig. 5).

Figura 5.

Visualización ultrasonográfica del modo M, nótese cambios del diámetro de la vena cava inferior de acuerdo con los ciclos respiratorios del paciente. D mín: diámetro mínimo, en amarillo; D máx: diámetro máximo, en rojo. El índice de colapsabilidad de la vena cava inferior es calculado con la diferencia del D máx y el D mín, cuyo resultado deberá ser divido por el D mín; posteriormente, multiplicado por 100 para su ajuste porcentual. Imagen tomada en Hospital Universitario San Ignacio. Derechos pertenecientes a la Pontificia Universidad Javeriana.

(0,13MB).

La fórmula estaría representada así:

¿Para qué sirve el índice de vena cava inferior?

La medición de los diámetros de la VCI y el cálculo del índice de colapsabilidad parecen ser indicadores fiables del estado del volumen intravascular y así mismo un predictor de la respuesta clínica a la reposición de volumen en términos de aumento del gasto cardiaco10. Por ejemplo, Zengin et al. encontraron que el diámetro de la VCI (fase inspiratoria-espiratoria) y del ventrículo derecho se encuentran significativamente bajos en pacientes que llegan al servicio de urgencias con hipovolemia comparados con controles (pacientes sanos); así mismo determinaron un aumento significativo en estos mismos diámetros en pacientes con hipovolemia posterior a la resucitación con 1.000ml de solución salina isotónica, haciendo que estas medidas puedan constituirse en una herramienta útil para la detección y el seguimiento de los pacientes con hipovolemia11. Se ha demostrado en varios estudios la correlación de las medidas de PVC con el índice de VCI12-15, encontrando asociación de medidas de colapsabilidad altas (> 50%) en el paciente hipovolémico e índice bajo (< 20%) en el paciente normovolémico o hipervolémico16. Sumado a esta evidencia, existe un metaanálisis realizado por Dipti et al. en donde se corrobora la asociación entre el diámetro bajo de la VCI en pacientes con estado de hipovolemia comparado con pacientes euvolémicos (controles), encontrando una diferencia de 6,3mm en las medidas tomadas17. Actualmente, la guía americana de ecocardiografía establece el diámetro de la VCI de 2,1cm y una colapsabilidad del 50% como parámetros orientadores del estado hemodinámico, como se muestra en la tabla 15.

Tabla 1.

Perfiles hemodinámicos según las mediciones del diámetro de la VCI y su grado de colapsabilidad y su correlación con la PVC

  Diámetro de la VCI  Grado de colapsabilidad  PVC Punto de corte  Rango de PVC 
Hipovolémico  < 2,1 cm  > 50%  3 mmHg  0-5 mmHg 
Normovolémico  > o < 2,1 <a  > o < 50%a  8 mmHg  5-10 mmHg 
Hipervolémico  > 2,1 cm  < 50%  15 mmHg  10-20 mmHg 
a

Considerar otras medidas que estimen el estado volumétrico.Adaptado de Rudski et al.5.

Estos indicadores del estado volumétrico son de importancia sobre todo en pacientes críticamente enfermos que requieren para su tratamiento reanimación hídrica intensiva; esto es observado especialmente en pacientes que cursan con choque distributivo, donde la no corrección oportuna aumenta el uso de vasopresores e incrementa la hipoperfusión de órganos llevando a isquemia en los tejidos18,19.

En caso contrario, si superamos la precarga óptima por un mayor aporte de líquidos, se produce un aumento de presiones sobre las cámaras cardiacas con alteración de su distensibilidad y liberación de péptido natriurético auricular, además de un incremento en las presiones hidrostáticas pulmonares con escape de líquido en el espacio intersticial y potencial desarrollo de edema pulmonar. Este incremento de la presión hidrostática también favorece al edema tisular, que altera la difusión de metabolitos y de oxígeno, distorsiona la arquitectura tisular, impide el flujo de sangre capilar y el drenaje linfático, así como al daño de las interacciones célula-célula20. En los escenarios clínicos se ha determinado que una expansión excesiva de volumen puede promover peores desenlaces clínicos21.

En el servicio de urgencias y en las salas de cuidado intensivo, la reanimación con líquidos por vía intravenosa dentro de las primeras horas de la alteración hemodinámica secundaria a la sepsis y bajo el cumplimiento de unas metas de tratamiento disminuye la mortalidad22, por lo que es útil disponer de herramientas que nos ayuden a guiar la terapia de reanimación volumétrica evitando generar los daños por sobre carga hídrica18.

¿Qué cambios se estiman en el índice de vena cava inferior cuando el paciente se encuentra ventilado?

El índice de VCI puede ser medido en paciente con respiración espontánea y también cuando se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva; sin embargo, como lo demuestra el estudio de Zhang et al.23, el reconocimiento del estado volumétrico de los pacientes y la identificación de respuesta a fluidos parece funcionar mejor en los pacientes con ventilación mecánica. Esto es explicado por que, en la respiración espontánea, se presentan variaciones de volumen y presión intratorácica en cada ciclo respiratorio, lo que hace que los parámetros hemodinámicos funcionales que dependen de la presión intratorácica sean menos predecibles cuando se comparan con los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva, en donde las variables de volumen corriente y presión intratorácica pueden ser controlados en cierta medida24. Esto se relaciona con lo encontrado en el estudio realizado por Heenen et al.25, en donde se encontró que los cambios en la presión de la aurícula derecha durante la respiración espontánea fallaron en predecir la respuesta a fluidos.

La presión positiva al final de la espiración disminuye el retorno venoso y de esta manera disminuyen los cambios en la colapsabilidad de la VCI. Este hecho hace que la interpretación del índice de VCI podría tener una tendencia al incremento de falsos negativos en este contexto, por lo cual algunos autores recomiendan utilizar la variación del índice de VCI y no puntos fijos para una mayor predicción de la respuesta al volumen26.

Por el contrario, en el paciente que se encuentra sin requerimiento de ventilación mecánica se ha estimado que el índice de colapsabilidad de la VCI > 42% podría predecir una adecuada respuesta a la infusión de fluidos, encontrando esta medida ecográfica con alta especificidad y valor predictivo negativo27, aunque con bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo, por lo cual no se recomienda su uso en la práctica clínica28.

Comparación del índice de vena cava inferior con otras herramientas que determinan el estado del volumen intravascular

Existen diferentes métodos para evaluar el estado del volumen intravascular, la mayoría de estos no son óptimos y todos hasta el momento tienen algunas limitaciones29. Algunos de estos métodos realizan estimaciones del estado intravascular de acuerdo con parámetros clínicos como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la presión de pulso, etc., que dan medidas indirectas del estado clínico del paciente.

Existen otros parámetros hemodinámicos, como la medición de la PVC (medida tradicionalmente usada), la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión en cuña de la arteria pulmonar), el área del fin de diástole del ventrículo izquierdo, el volumen diastólico global (medidos por termodilución), entre otros. Estos últimos, aunque son más precisos, tienen más limitaciones para su uso clínico en urgencias, en donde se debe sopesar su indicación y riesgo de complicaciones; así mismo algunos de ellos han caído en desuso (como el catéter de Swan-Ganz). Es por esto que puede darse en estos servicios el espacio para la aplicación de nuevas herramientas que tratan de valorar el estado de volumen intravascular con menos riesgos, que sean repetibles y fiables, como podría serlo el índice de VCI17,30. Además, es una medición simple incluso para aquellos que no son entrenados en ecocardiografía, especialmente en situaciones de urgencia, como sucede en los servicios de urgencias y en las unidades de cuidado intensivo (UCI)18,31.

Existen otras medidas alternas al índice de VCI que utilizan los mismos principios ultrasonográficos, como es el caso del índice de distensibilidad de la VCI propuesto por Barbier et al.32; este índice se calcula midiendo el diámetro máximo-diámetro mínimo de la VCI/diámetro mínimo de la VCI. Su resultado se expresó en porcentaje; esta medida se realizó en pacientes con choque séptico y bajo ventilación mecánica por lesión pulmonar aguda. Este índice se correlacionó con el resultado del índice cardiaco medido mediante Doppler a nivel del tronco de la arteria pulmonar posterior a la aplicación de un expansor plasmático. El índice de distensibilidad logró identificar a los pacientes respondedores de volumen con una sensibilidad y una especificidad del 90% cuando se usó un punto de corte mayor del 18%. Lamentablemente, hasta la fecha no existen muchos estudios que comparen su utilidad en urgencias en comparación con las otras herramientas ya descritas previamente18,32,33. También existe el índice de vena cava superior, cuyas medidas (diámetro máximo y mínimo) se determinan a través de la ecocardiografía transesofágica, reflejando con mayor confiabilidad un estado de hipovolemia18, situación que en el servicio de urgencias es poco útil. Se ha intentado validar el índice de colapsabilidad de la vena cava superior con una medida trans torácica; sin embargo, no se ha determinado que esta nueva aproximación pueda ser de mayor confiabilidad16.

Yanagawa et al.34 identificaron en pacientes politraumatizados con choque hipovolémico secundario 2grupos de comportamientos a la reanimación hídrica: los respondedores transitorios, entendidos como las personas que mejoraron presión arterial, pero que en algún momento de la atención presentaron hipotensión, y el segundo grupo, los respondedores permanentes, que nunca presentaron hipotensión después de la reanimación. En este estudio se encontró que la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la hemoglobina y la base exceso en estos 2grupos de pacientes no ayudó a diferenciarlos; sin embargo, cuando se valoró el diámetro de la VCI se encontraron diferencias significativas, así como el diámetro de la VCI ajustado al índice de masa corporal, lo cual permitiría realizar un correcto seguimiento en ese subgrupo de pacientes en riesgo11,34.

En el estudio de Machare-Delgado et al., se realizó una comparación entre el índice de VCI medido a través de los parámetros estándar de ecocardiografía frente a la variación del volumen sistólico medido con el monitor de Vigileo© (versión 1.07), teniendo como punto de comparación la predicción de la respuesta a volumen; en pacientes hospitalizados en la UCI, se encontró que la variación del índice de VCI en estos pacientes puede ser una técnica útil para predecir la respuesta al volumen y de esta manera guiar la terapia de reanimación con líquidos. Por otra parte, se determinó que la variación del volumen latido mediante la monitorización con Vigileo© no predijo la respuesta a volumen, debido, probablemente, a una falta de calibración y al uso de un algoritmo complejo que puede ser poco fiable en pacientes con sepsis y poco práctico en urgencias35.

Qué ventajas tiene el índice de vena cava inferior

El índice de VCI es una medida ecográfica que valora el estado de volumen intravascular de los pacientes en diferentes escenarios clínicos36. Su importancia en los servicios de urgencias y cuidado intensivo se da en razón de que ayuda a determinar qué pacientes podrían beneficiarse de una reposición intensiva de líquidos por vía intravenosa, antes de la inserción del catéter venoso central o la monitorización invasiva37. Sin embargo, cabe señalar que el paradigma tradicional de la evaluación del volumen intravascular se hace con dispositivos invasivos, como el catéter venoso central y el catéter de arteria pulmonar38,39. A pesar de esta práctica tradicional de evaluación del estado de volumen intravascular, los estudios clínicos no han demostrado un beneficio consistente con el uso rutinario de la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar en la UCI40 y es menos probable su beneficio en el servicio de urgencias. Además, se debe anotar que existen otras desventajas potenciales a estas opciones de monitorización, dentro de las cuales destacan la infección, la trombosis, los errores de interpretación de datos y la lesión iatrogénica asociada al procedimiento de inserción o secundario a su presencia permanente para la monitorización39,41. Así mismo cabe destacar que en los últimos años se han publicado estudios que han comparado la reanimación guiada por metas vs. la terapia estándar42, encontrando ausencia de cambios en la mortalidad; sin embargo, en el grupo del estudio Promise (ProMISe Trial Investigators) se sugiere que la reanimación guiada por metas pueda considerarse más costosa por el mayor uso de vasoactivos, mayor cantidad de líquidos por vía intravenosa, el mayor requerimiento de terapia transfusional y con algunas desventajas dadas por los desenlaces secundarios como mayor número de días con requerimiento de soporte hemodinámico, empeoramiento por falla orgánica múltiple y mayor estancia en la UCI43, hechos que sugieren que la aplicación protocolizada de inserción de catéter venoso central para medición de las metas propuestas no serán la regla y dependerá de sopesar por parte del clínico la pertinencia de su uso para ofrecer la mejor terapia al paciente con choque séptico o hiperlactatemia severa (> 4 mmol/l). En pacientes que al ingreso a urgencias presenten signos vitales que no evidencien hipotensión, los métodos tradicionales que evalúan el estado volumétrico del sistema circulatorio pueden generar una inadecuada interpretación, sobre todo en etapas iniciales del choque44 donde los mecanismos compensadores podrían tener participación en el paciente40,45,46. Si comparamos el índice de VCI con otras medidas no invasivas, existen estudios recientes que sugieren que la medición del índice de VCI puede ser un parámetro más sensible que las medidas tradicionales (no invasivas) para estimar el volumen intravascular, dado que el índice de VCI está basado en una medición de una vena principal que es altamente colapsable y que su diámetro se correlaciona estrechamente con las funciones cardiacas del lado derecho. Por otra parte, la VCI no se ve afectada por la respuesta vasoconstrictora (arterial) compensatoria del cuerpo por la pérdida de volumen47,48.

Qué desventajas tiene el índice de vena cava inferior

Las desventajas del índice de VCI están relacionadas a factores como: disminución de la calidad ecográfica por factores propios del paciente en estado crítico (distensión abdominal, interposición de asas intestinales que cubren la imagen de la VCI, edema tisular, heridas abdominales complejas y obesidad mórbida)9,49. Otras posibles limitantes son las habilidades ecográficas requeridas para una correcta medida y la presencia de las variaciones naturales en la posición de la VCI durante los movimientos respiratorios50.

ConclusionesCuál es la utilidad en el servicio de urgencias y las unidades de cuidado intensivo

La evidencia que anteriormente hemos revisado nos permite concluir que el uso del índice de VCI tiene utilidad en el servicio de urgencias y cuidado intensivo para predecir la respuesta a volumen con niveles de precisión alto en el paciente bajo ventilación mecánica invasiva24,25; sin embargo, esta herramienta presenta bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo en pacientes bajo respiración espontánea27, lo cual nos permitirá únicamente discriminar a quiénes no infundir líquidos por vía intravenosa que potencialmente podrían considerarse perjudiciales en pacientes que no lo requieren. En este contexto, se sugiere guiarse por otros parámetros para determinar la necesidad de expansión volumétrica en pacientes con respiración espontánea.

Financiación

La presente revisión no recibió ninguna financiación institucional.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el momento de la publicación del manuscrito.

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